李柘黃 韋峰 劉忠軍 劉曉光 姜亮 吳奉梁 黨礌 周華

脊柱腫瘤的手術(shù)治療是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的課題。脊柱腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性脊柱腫瘤發(fā)病率較低，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的10%[1]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤而言，脊柱位列肺、肝之后排在第3位好發(fā)部位。全身惡性腫瘤患者有60%～70%會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，10%伴有臨床癥狀[2]。整塊切除腫瘤是指將瘤體以一整塊的方式完整切取，瘤體被完整地包裹在一層正常無瘤的組織內(nèi)。1980年，Enneking等[3]提出了四肢骨與軟組織腫瘤的整塊切除原則。與四肢相比，脊柱的解剖結(jié)構(gòu)存在一定的特殊性。有研究者將四肢腫瘤的整塊切除原則應(yīng)用于脊柱腫瘤患者的治療中，進(jìn)而提出了脊柱腫瘤的整塊切除原則[4]。此后，Tomita等[5]提出了使用線鋸行頭尾端和椎弓根截骨的全脊椎整塊切除手術(shù)技術(shù)。Weinstein-Boriani-Biagini(WBB)分型在橫斷面上以類似鐘表的方式將脊椎分為12個(gè)放射狀區(qū)域，同時(shí)還以類似靶環(huán)的方式分為5個(gè)區(qū)，可描述腫瘤解剖位置、脊髓周圍腫瘤的生長(zhǎng)深度以及脊椎周圍軟組織侵犯程度，對(duì)于不同形態(tài)的腫瘤提供了個(gè)體化的手術(shù)切除指導(dǎo)方案，完整切除腫瘤，取得理想的切緣[1]。與Tomita等[5]提出的技術(shù)相比，WBB分型指導(dǎo)下的整塊切除具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)更強(qiáng)調(diào)直視下通過前方入路取得理想的邊界和對(duì)重要毗鄰結(jié)構(gòu)的安全游離；(2)在椎弓根受到侵犯時(shí)，可制定更嚴(yán)格的不經(jīng)瘤截骨方案；(3)指明了腫瘤切除后合理安全的整塊取出途徑。WBB分型雖然在一定程度上增加了手術(shù)操作的難度，但卻體現(xiàn)了更加細(xì)致、個(gè)體化的切除原則。對(duì)于侵襲生長(zhǎng)的良性腫瘤、低度惡性的原發(fā)性脊柱腫瘤、孤立的轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，整塊切除手術(shù)可獲得有效的局部控制，并延長(zhǎng)患者的生存期，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[1，4，6-7]。本研究旨在探討基于WBB分型的胸腰椎腫瘤整塊切除手術(shù)的安全性和中期隨訪結(jié)果。

資料與方法

一、資料

回顧分析2016年5月至2017年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科基于WBB分型指導(dǎo)下行整塊切除方法治療的18例胸腰椎腫瘤患者的臨床資料。其中，男8例，女10例；中位年齡43(16～63)歲。腫瘤類型：原發(fā)性腫瘤14例，轉(zhuǎn)移性腫瘤4例。原發(fā)性腫瘤中Enneking Ⅲ期腫瘤有骨巨細(xì)胞瘤2例，骨母細(xì)胞瘤1例；Enneking Ⅰ和Ⅱ期腫瘤有孤立性纖維瘤1例，軟骨肉瘤5例，低度惡性血管內(nèi)皮瘤1例，脊索瘤2例，滑膜肉瘤2例。轉(zhuǎn)移性腫瘤包括肺癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌和腎癌各1例。6例患者為術(shù)后復(fù)發(fā)予以再次手術(shù)。腫瘤累及單節(jié)段6例，多節(jié)段12例。18例患者的一般臨床資料見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)決策及方案采取多學(xué)科會(huì)診模式。所有患者術(shù)前均行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，結(jié)合影像學(xué)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷。通過全身檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移，尤其是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者需行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography and computed tomography，PET/CT)檢查。對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，確定手術(shù)耐受性。術(shù)前與患者及其家屬充分溝通手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。基于腫瘤部位、形態(tài)、侵襲范圍和周圍毗鄰結(jié)構(gòu)選擇手術(shù)入路。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，分析腫瘤形態(tài)，并判斷侵襲程度。結(jié)合周圍重要結(jié)構(gòu)解剖，基于WBB分型制定腫瘤游離和切除方案，必要時(shí)可犧牲部分神經(jīng)根。對(duì)于復(fù)雜病例，聯(lián)合胸外科、普通外科、血管外科醫(yī)生共同手術(shù)。所有患者術(shù)前24 h內(nèi)在常規(guī)局部麻醉下對(duì)腫瘤所在節(jié)段及上、下2個(gè)相鄰節(jié)段的血管行彈簧圈栓塞。手術(shù)開始時(shí)，予以靜脈氨甲環(huán)酸1 g、甲強(qiáng)龍80 mg，此后每2 h追加氨甲環(huán)酸1 g。腫瘤切除后的重建方式為后方釘棒系統(tǒng)，前方采用鈦網(wǎng)或3D打印人工椎體。在關(guān)閉切口前，先使用生理鹽水沖洗，之后分別使用0.5 mg/ml順鉑溶液、1%稀碘伏溶液浸泡術(shù)區(qū)2 min。在關(guān)閉切口時(shí)，將萬古霉素粉末1 g散布于切口各層。如果軟組織缺損嚴(yán)重，由整形外科采取皮瓣移植輔助關(guān)閉切口。前路經(jīng)胸腔手術(shù)常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，直至拔除引流管。

2.觀察指標(biāo)：切除后的標(biāo)本即刻行X線和CT掃描，與術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行比對(duì)。觀察所有患者的一般資料、治療相關(guān)資料以及腫瘤學(xué)隨訪結(jié)果。治療相關(guān)資料包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切緣、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后輔助治療等。圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯改變了患者預(yù)期恢復(fù)過程定義為重度并發(fā)癥，否則定義為輕度并發(fā)癥。手術(shù)切除邊界結(jié)合術(shù)者印象、臨床檢查和病理結(jié)果綜合判斷，包括廣泛性邊界、邊緣性邊界和經(jīng)瘤邊界。根據(jù)腫瘤病理類型和手術(shù)切緣，與腫瘤科醫(yī)生制定后續(xù)放療和化療計(jì)劃。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，常規(guī)攝X線、MRI、CT，以評(píng)估生存情況、局部復(fù)發(fā)情況及全身轉(zhuǎn)移情況等。

結(jié) 果

腫瘤切除方式：全脊椎切除12例，矢狀切除6例；單一后入路6例，多入路聯(lián)合12例。手術(shù)時(shí)間(538.0±195.8)min，術(shù)中出血量(1 919.4±1 115.8)ml。前方重建方式：鈦網(wǎng)填充異體顆粒骨融合8例，鈦網(wǎng)填充自體顆粒骨融合2例，3D打印人工椎體8例。手術(shù)切緣：邊緣性切緣12例，經(jīng)瘤切緣6例。18例患者中12例患者共發(fā)生并發(fā)癥16例次，其中重度并發(fā)癥6例次，輕度并發(fā)癥10例次；術(shù)中并發(fā)癥12例次(硬膜撕裂5例次，胸膜撕裂4例次，腹主動(dòng)脈破裂1例次，髂靜脈破裂1例次，術(shù)中脊髓損傷1例次)，術(shù)后并發(fā)癥4例次(遲發(fā)性脊髓缺血1例次，皮瓣壞死1例次，傷口愈合不良1例次，晚期內(nèi)固定失敗1例次)。圍手術(shù)期無患者病死于并發(fā)癥。平均住院時(shí)間14.7(5～35) d。術(shù)后11例患者接受了放療，2例患者接受了化療，甲狀腺轉(zhuǎn)移腫瘤患者還進(jìn)行了口服碘-131治療。

中位隨訪時(shí)間20.5(6～34)個(gè)月。1例患者于術(shù)后6個(gè)月死于肺栓塞。2例患者分別于術(shù)后5、20個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，4例患者于術(shù)后12～24個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(分別為滑膜肉瘤、孤立性纖維瘤、惡性間葉性腫瘤)，1例患者出現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移(甲狀腺癌患者)，但手術(shù)部位未復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)，16例患者神經(jīng)功能為Frankel E級(jí)，術(shù)中脊髓損傷的患者術(shù)后16個(gè)月的神經(jīng)功能為Frankel D級(jí)，術(shù)后遲發(fā)性脊髓損害的患者術(shù)后25個(gè)月的神經(jīng)功能為Frankel B級(jí)。典型病例見圖1、2。

討 論

近年來，雖然脊柱腫瘤的整塊切除技術(shù)不斷改進(jìn)發(fā)展，但整體預(yù)期目標(biāo)符合腫瘤根治外科學(xué)原則，即在保護(hù)重要解剖結(jié)構(gòu)的前提下徹底、完整地切除腫瘤。WBB分型結(jié)合臨床中可能出現(xiàn)的脊柱腫瘤具體形態(tài)，通過個(gè)性化、具體化的腫瘤切除取出方案指導(dǎo)，幫助脊柱外科醫(yī)生靈活制定手術(shù)方案。本研究對(duì)18例脊柱腫瘤患者基于WBB分型進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并制定手術(shù)方案，均按術(shù)前計(jì)劃完成手術(shù)。其中，1例患者術(shù)前計(jì)劃矢狀切除L4、L5椎體，但由于在前正中入路行血管分離時(shí)發(fā)生髂靜脈破裂出血，修補(bǔ)后L5椎體前方的血管難以繼續(xù)分離并無法塞入紗布(作為從后方截骨時(shí)對(duì)髂血管的隔離保護(hù))，同時(shí)由于成功將腫瘤與L5以下椎體鈍性分離，故僅行L4矢狀切除，顯著增大了對(duì)瘤體在L4/5間盤水平蒂部進(jìn)行分離時(shí)保證邊界完整的難度，在一定程度上導(dǎo)致了術(shù)后復(fù)發(fā)。其余17例患者術(shù)中無明顯臨時(shí)計(jì)劃變更，提示W(wǎng)BB分型的實(shí)用性和可操作性強(qiáng)。在隨訪期間，僅2例出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，提示整塊切除手術(shù)能夠獲得良好的局部控制。

全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是確保治療效果的前提條件。對(duì)于原發(fā)性脊柱腫瘤患者，術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是明確病理學(xué)診斷。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)脊柱腫物為轉(zhuǎn)移性腫瘤，較多來自乳腺癌、前列腺癌、肺癌和腎癌等[8]。因此，準(zhǔn)確鑒別其是否為脊柱腫瘤以及是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤是確保制定正確治療決策的前提。對(duì)于單發(fā)的脊柱占位病變患者，CT引導(dǎo)下穿刺活檢是常規(guī)的術(shù)前診斷措施。對(duì)于診斷不明確且有神經(jīng)壓迫癥狀的患者，貿(mào)然實(shí)施姑息性的減壓固定手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者喪失通過理想的邊界徹底切除腫瘤的可能性，減少患者的生存時(shí)間[1，9]。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是全身腫瘤學(xué)分期，權(quán)衡非手術(shù)治療和手術(shù)治療效果、姑息性手術(shù)和根治性整塊切除手術(shù)的遠(yuǎn)期獲益情況。手術(shù)治療還需要結(jié)合放療、化療等手段進(jìn)行綜合治療。對(duì)于符合條件的患者，整塊切除手術(shù)可有效控制局部復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善其生活質(zhì)量[10-12]。隨著輔助治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤綜合治療的重要性日漸顯著[13-15]。在治療過程中，手術(shù)只是綜合治療的一部分，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。本研究中4例患者為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，術(shù)前均行包括PET/CT在內(nèi)的系統(tǒng)性評(píng)估，術(shù)后均行放療、化療等輔助治療。其中，1例肺癌轉(zhuǎn)移患者于肺葉切除術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)了T12椎體單發(fā)轉(zhuǎn)移，予以整塊切除手術(shù)，隨訪19個(gè)月未見局部復(fù)發(fā)和其他部位轉(zhuǎn)移；1例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移患者于術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移；其余2例截至末次隨訪均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。值得注意的是，有3例原發(fā)性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相比乳腺癌、腎癌、肺癌等轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，原發(fā)性骨腫瘤由于發(fā)病率較低，病理類型多樣，尚缺乏有效的全身藥物治療方案。

圖1患者男，38歲，腰痛伴腹部不適3個(gè)月A～CCT和MRI示L4椎體左側(cè)前方不規(guī)則巨大腫物，大小9.7 cm×9.2 cm×14.6 cm，術(shù)前穿刺提示高分化軟骨肉瘤D手術(shù)計(jì)劃示意圖。首先經(jīng)前正中入路將腫瘤與輸尿管、髂血管分離直至椎體前方并加以隔離；然后經(jīng)后正中入路分離神經(jīng)根，L4～5椎體矢狀截骨，后方固定；最后經(jīng)左側(cè)前方入路分離腫瘤外側(cè)，整塊取出腫瘤，行前方重建E由于經(jīng)前正中入路L5以下水平髂血管游離困難，術(shù)中出現(xiàn)髂靜脈破裂，難以確保L4～5椎間盤以下在髂血管和椎體間塞入紗布以保證后方行L5截骨時(shí)不傷及髂血管，同時(shí)由于成功將腫瘤與L5以下椎體鈍性分離，故決定僅行L4矢狀切除，保留L5椎體F經(jīng)后入路游離左L2～4神經(jīng)根并行矢狀截骨G經(jīng)左側(cè)方入路游離并取出瘤體，手術(shù)時(shí)間1 002 min，出血量5 250 mlH術(shù)后標(biāo)本I，J術(shù)后X線K術(shù)后20個(gè)月CT示L5～S1水平左前方局部復(fù)發(fā)

對(duì)于脊柱腫瘤尤其是原發(fā)性脊柱腫瘤，首次外科治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。如果手術(shù)是以根治性治療為目標(biāo)，整塊切除是首選的手術(shù)方式。雖然這對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高，甚至為了取得理想的邊界往往需要犧牲腫瘤周圍的正常組織，如胸膜、硬膜、肌肉、神經(jīng)根、血管等，但是從遠(yuǎn)期控制局部復(fù)發(fā)的角度考慮，患者可以取得更理想的預(yù)后[1]。試圖減少并發(fā)癥而采取較為保守的手術(shù)方案會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。從某種角度而言，局部復(fù)發(fā)也屬于一種并發(fā)癥，而且是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。脊柱腫瘤的診斷和治療需要在具有一定經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的醫(yī)療中心進(jìn)行，不規(guī)范的手術(shù)不但違背腫瘤學(xué)原則，而且會(huì)導(dǎo)致必然的局部進(jìn)展，更為補(bǔ)救性翻修手術(shù)帶來了極大的難度，增加并發(fā)癥發(fā)生率[16]。Luzzati等[9]回顧分析了56例接受補(bǔ)救性翻修手術(shù)的原發(fā)性脊柱腫瘤患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)73.2%的患者發(fā)生了并發(fā)癥；第1年存活率為82.1%；此后每年以約10%的速度遞減至第5年的42.1%，26.8%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為22個(gè)月；補(bǔ)救手術(shù)的邊界對(duì)局部復(fù)發(fā)時(shí)間和生存時(shí)間無顯著影響，考慮是因?yàn)榈谝淮尾灰?guī)范的手術(shù)影響了患者的預(yù)后。本研究患者中，有6例為復(fù)發(fā)性腫瘤，其中于外院進(jìn)行首次手術(shù)的5例患者不符合腫瘤學(xué)切除原則，3例為經(jīng)瘤刮除手術(shù)，2例為出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損未取得病理診斷下貿(mào)然行姑息減壓固定手術(shù)，術(shù)后也未積極隨訪；至北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科就診時(shí)腫瘤體積及侵襲范圍非常大，其中5例腫瘤累及3個(gè)節(jié)段，1例累及2個(gè)節(jié)段。此6例患者術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；中位隨訪時(shí)間12.5個(gè)月，1例患者于術(shù)后6個(gè)月病死于肺栓塞，1例患者于術(shù)后5個(gè)月局部復(fù)發(fā)，1例患者無局部復(fù)發(fā)但于術(shù)后24個(gè)月出現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移。

圖2患者男，33歲，術(shù)前11個(gè)月因腹痛于外院診斷為右半結(jié)腸癌合并T12椎體轉(zhuǎn)移。行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后化療，5個(gè)月前出現(xiàn)機(jī)械性疼痛。行靶向治療及T12轉(zhuǎn)移灶射波刀治療，疼痛癥狀無明顯緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)7分A～D術(shù)前CT和MRI示T12椎體及左側(cè)椎弓根骨質(zhì)破壞，硬膜囊受壓E術(shù)前PET未見全身其他部位轉(zhuǎn)移F～H行后路腫瘤整塊切除，術(shù)后標(biāo)本、CT示椎弓根截骨處不經(jīng)瘤。術(shù)后34個(gè)月未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

雖然脊柱腫瘤的整塊切除手術(shù)可顯著改善患者的預(yù)后，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并不少見，有時(shí)甚至是致命的。Boriani等[17]回顧分析了134例(原發(fā)性腫瘤90例，轉(zhuǎn)移性腫瘤44例)行整塊切除手術(shù)患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)47例(34.3%)患者發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生例次70例次，包括重度并發(fā)癥41例次和輕度并發(fā)癥29例次，3例(2.0%)患者死于并發(fā)癥。引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括既往接受過不規(guī)范的手術(shù)、多節(jié)段切除、一期聯(lián)合入路手術(shù)，再手術(shù)的主要原因包括腫瘤復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失敗、傷口裂開、血腫和主動(dòng)脈夾層。在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，致死性并發(fā)癥更需要引起醫(yī)生的警惕和重視。原發(fā)性脊柱腫瘤整塊切除手術(shù)圍手術(shù)期病死率為0～7.7%，呼吸衰竭是最常見的病死原因，傷口并發(fā)癥和大出血是最常見的并發(fā)癥[4]。術(shù)中大血管損傷往往是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。本研究1例患者出現(xiàn)腹主動(dòng)脈破裂，1例患者出現(xiàn)髂靜脈破裂，均在術(shù)中予以即刻修補(bǔ)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。對(duì)于脊柱外科醫(yī)生，胸腹部的側(cè)方和前方入路往往比較生疏，此時(shí)聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科、普通外科、血管外科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診必不可少，多學(xué)科的密切合作是減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。除外手術(shù)技術(shù)，對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥的控制還需要多種措施綜合輔助。為減少術(shù)中出血量，可采取術(shù)前24 h腫瘤動(dòng)脈栓塞，術(shù)中經(jīng)靜脈予以氨甲環(huán)酸，盡量選擇超聲骨刀截骨等方法。脊柱腫瘤手術(shù)切口感染相關(guān)翻修率在文獻(xiàn)報(bào)道中高達(dá)34%[18]。本研究中采取的預(yù)防切口感染的方法包括關(guān)閉切口前稀碘伏溶液浸泡和局部應(yīng)用萬古霉素粉末，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用更有效的廣譜抗生素。對(duì)于脊柱腫瘤患者而言，術(shù)后感染往往是災(zāi)難性的，而且還會(huì)耽誤后續(xù)的放療、化療等，因此建議積極采取預(yù)防性抗生素應(yīng)用方案。內(nèi)固定失敗是常見的晚期手術(shù)并發(fā)癥之一，尤其是隨著腫瘤學(xué)治療效果的進(jìn)步，患者獲得了更長(zhǎng)的生存期，對(duì)脊柱重建的可靠性提出了更高的要求。本研究較早的病例選擇多孔鈦網(wǎng)填充顆粒骨進(jìn)行前方重建，隨著技術(shù)的進(jìn)步部分病例采用3D打印人工椎體進(jìn)行前方重建，但確切的有效性尚待長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)。

對(duì)于脊柱腫瘤整塊切除手術(shù)而言，WBB分型可以提供實(shí)用可靠的手術(shù)方案指導(dǎo)，使手術(shù)取得理想的效果，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科緊密協(xié)作是保障療效的前提條件。