李相偉 孫志波 禹志宏 朱貴娟

目前對NeerⅠ型小兒肱骨外科頸骨折治療方案的選擇已經(jīng)基本達(dá)成了共識，但對NeerⅡ型骨折治療方案的選擇仍具有爭議。兒童肱骨近端生長活躍，肱骨約 80%的生長發(fā)生在肱骨近端， 骨折后具有較強自我塑形能力，故不必追求解剖復(fù)位[1-2]。 大部分兒童肱骨近端骨折， 尤其是年齡小、穩(wěn)定、閉合性及非嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折，保守治療可以獲得滿意療效。但是，很多研究表明，發(fā)生肱骨近端骨折的患兒存在成角畸形。10歲以下的兒童因其骨骼存在自身塑形能力，最大矯正可達(dá)60°；而在11～16歲甚至更大年齡發(fā)生肱骨近端骨折時，由于其骨骼的塑形能力下降，能矯正的成角畸形最多只有20°[3]。兒童肱骨外科頸骨折往往伴有肱骨近端骨骺的骨折，此時如果處理不當(dāng)?shù)脑挘蘸罂赡苡绊懟贾趋腊l(fā)育，患兒可能出現(xiàn)一系列的后遺癥，如患肢短縮、肱內(nèi)翻等，遺留患肢畸形，影響患兒患肢的功能和肩關(guān)節(jié)的外觀。加之肱骨外科頸骨折分離移位可能合并軟組織嵌入，斷端骨質(zhì)壓縮所致的成角的不穩(wěn)定性可能會導(dǎo)致畸形無糾正或進(jìn)一步加重?，F(xiàn)代生活對于美觀及功能的要求和需要快速恢復(fù)的時限要求，也進(jìn)一步促進(jìn)了骨科臨床對該手術(shù)方案選擇的探索。本研究著重回顧和分析切開手術(shù)復(fù)位及克氏針撬撥復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定治療移位型肱骨外科頸骨折的治療方法和預(yù)后。

資料與方法

一、資料

選取2014年2月至2018年1月在湖北省十堰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的病史、影像學(xué)診斷符合移位NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患兒43例；運用撬撥技術(shù)治療的患兒28例，以其中完整隨訪的23例患兒作為撬撥復(fù)位組；另選運用切開復(fù)位方法的患兒15例，其中的12例完整隨訪的患兒作為切開復(fù)位組。兩組共有男21例，女14例；平均年齡10.65(7～15)歲；右側(cè)19例，左側(cè)16例；運動時摔傷17例，高處墜落傷10例，交通事故傷5例，擠壓傷1例，其他原因2例；均為閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)；術(shù)前通過CT檢查排除病理性骨折及合并大、小結(jié)節(jié)和肱骨頭骨折等其他骨折類型。其中交通事故傷患兒2例合并其他部位骨折(肋骨及一側(cè)脛腓骨骨折)；平均受傷致手術(shù)時間為2(1～6)d。骨折線累及骨骺線16例，按照Salter-Harris分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。

二、方法

1.手術(shù): (1)撬撥復(fù)位組：所有患兒均在全麻或臂叢麻醉下手術(shù)。麻醉成功后，患兒取仰臥位，肩部置于可透視手術(shù)床下；術(shù)區(qū)消毒，鋪巾。一名助手用消毒巾繞過腋窩向上提拉，另一名助手屈肘90°，沿肱骨方向進(jìn)行拔伸牽引，以糾正重疊移位。術(shù)者依據(jù)骨折類型，運用端提、擠按手法將骨折端大體復(fù)位。再根據(jù)患兒年齡，選用直徑2.0～2.5 mm 的克氏針2根用電鉆從肩峰下入針斜向內(nèi)下打入到肱骨頭內(nèi)足夠深度提供把持力，同時在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)測下避免克氏針過長穿出對側(cè)骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨面，避免其穿過骨折線而影響撬撥復(fù)位。再將這2根針作為操作把手使用撬撥、提拉、旋轉(zhuǎn)等方法使骨折復(fù)位。(2)切開復(fù)位組:麻醉成功后，患兒取仰臥位，肩部置于可透視手術(shù)床上；術(shù)區(qū)消毒，鋪巾。采用肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，切口長4～6 cm(Henry入路)，沿三角肌與胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈；部分切斷三角肌前緣并顯露肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨外科頸。注意保護(hù)肩胛下肌及肱二頭肌長頭肌腱。運用器械復(fù)位肱骨外科頸短縮嵌插骨折。(3)克氏針固定：復(fù)位滿意后由助手維持復(fù)位。術(shù)者選用直徑1.5～2.0 mm克氏針2～3根，從肱骨骨折線以下2～3 cm處從前外側(cè)進(jìn)第1根針。該穿刺針在冠狀面上與肱骨干成30°～45°角，矢狀面上與肱骨干成30°角，透視下向肱骨頭中心進(jìn)針，達(dá)到肱骨頭軟骨下。應(yīng)避免穿透軟骨，防止因克氏針光滑而后期進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)影響關(guān)節(jié)活動。如該鋼針不能達(dá)到肱骨頭正中位置，能夠緊貼肱骨距固定也可達(dá)到滿意效果。第 2 枚克氏針由前側(cè)皮質(zhì)穿入固定。2 枚克氏針有效固定后可旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。穿入第 3 枚克氏針，可據(jù)前兩根鋼針位置呈扇形分布或平行分布從肱骨骨折遠(yuǎn)端外側(cè)斜向內(nèi)上穿入?！癈”型臂X線機(jī)監(jiān)測深度，在正位和腋位切換透視，達(dá)到軟骨下骨即可；避免穿針過長損傷神經(jīng)血管束。穿針時避免在骨折線處會聚，應(yīng)分散鋼針分布，增加固定強度。穿針滿意后，活動患肢觀察穩(wěn)定性；并在正位和腋位再次“C”型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位效果和內(nèi)固定長度。 穿針固定滿意后將針尾折彎剪斷留于皮外。針尾用無菌敷料覆蓋繃帶包扎，患肢采用三角巾或前臂吊帶外固定3～4周。

2.術(shù)后鍛煉：所有患者術(shù)后第 1～2 天攝 X 線片確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定滿意后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘、腕、指關(guān)節(jié)功能鍛煉。 術(shù)后 2 周，指導(dǎo)患兒開始進(jìn)行患肩鐘擺樣環(huán)繞及適度輔助患肩被動活動。 術(shù)后 4～6 周復(fù)查 X 線片，證實骨折端骨痂形成后，去除外固定架，并拔除克氏針，并積極進(jìn)行患肩的功能鍛煉。先行小范圍的前后擺動，后行肩外展內(nèi)收活動，并逐漸增加運動幅度。

3.隨訪及評價：隨訪采用預(yù)約來院攝片和臨床檢查的形式。評價采用Neer百分制評分，該評分包括疼痛35分、功能情況30分、運動范圍25分、解剖10分(包括旋轉(zhuǎn)、成角、內(nèi)固定斷裂等)。具體標(biāo)準(zhǔn)：總分≥90分為優(yōu)，總分在80～89分為良，總分在70～79分為中，總分<70分為差。術(shù)后第 1 天、2 周及 1、3、6個月復(fù)查X線片，并對骨折愈合情況進(jìn)行評估；術(shù)后1、3個月時對比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，記錄有無合并針道感染，或肢體感覺異常及骨骼發(fā)育異常等并發(fā)癥。

結(jié) 果

35例病例獲得完整隨訪，術(shù)后平均隨訪12.2(3～24)個月。根據(jù)手術(shù)時間、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。結(jié)果顯示切開復(fù)位組在手術(shù)時間方面具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；骨折愈合時間及術(shù)后3個月功能評分對比，撬撥復(fù)位組優(yōu)于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩組術(shù)中及術(shù)后均無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，無復(fù)位固定后骨折對位再丟失，無畸形愈合。術(shù)后出現(xiàn)針道反應(yīng) 3 例，予 75%乙醇對癥處理后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)克氏針穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面 1 例，克氏針?biāo)蓜?、退?例。典型病例見圖1。

討 論

肱骨外科頸，位于肱骨解剖頸下2～3 cm，胸大肌止點以上，此處由松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)。此處骨折較為常見，可發(fā)生于任何年齡段，最為常見的是兒童及老年患者。兒童因生長發(fā)育迅速，活動量大，肱骨外科頸處受到剪切應(yīng)力作用下容易發(fā)生骨折。針對該部位移位型骨折的治療，根據(jù)Neer分型，確定移位>1 cm，成角>45°的兩部分骨折，可采用保守治療，也可采用手術(shù)治療。因此，針對>10歲的兒童肱骨近端Ⅱ型骨折，一般會進(jìn)行閉合復(fù)位干預(yù)骨折對位，必要時也會進(jìn)行手術(shù)。

一、小兒肱骨近端骨折手術(shù)方案的選擇

目前包括切開手術(shù)與閉合手術(shù)兩大類。切開手術(shù)可很好地對骨折進(jìn)行精確復(fù)位，固定的選擇包括克氏針及單邊外固定支架等；閉合手術(shù)方案選擇有克氏針內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定及單邊外固定支架外固定等。采用切開復(fù)位手術(shù)不能避免對皮膚軟組織、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織以及肱骨頭血供等結(jié)構(gòu)造成損傷，后期容易形成瘢痕和粘連，影響美觀及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)理念的推廣，在閉合復(fù)位能夠達(dá)到良好效果的情形下再采用切開復(fù)位已經(jīng)顯得不合時宜，因此，應(yīng)該優(yōu)先選擇閉合復(fù)位的方法。在閉合復(fù)位失敗后，可以考慮運用撬撥技術(shù)。上述方法均不能滿意復(fù)位，才最終考慮切開手術(shù)。

因肱骨近端骨骺在肱骨骨骼發(fā)育中起到了主導(dǎo)作用，故堅強內(nèi)固定的材料如鋼板、螺釘?shù)瓤赡軐趋吭斐善茐牡膬?nèi)固定材料都應(yīng)該盡量避免使用。外固定支架所使用的Schants螺釘，其直徑在3～4 mm，擰入肱骨頭時破壞性大，有損傷骨骺、關(guān)節(jié)軟骨面、肱二頭肌肌腱、肩袖等結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，且因肱骨頭的中空結(jié)構(gòu)所致其固定強度并不高，因此，并不推薦使用。采用逆行髓內(nèi)釘技術(shù)能夠達(dá)到閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定；但因其內(nèi)固定材料費用昂貴，技術(shù)要求高，且在肱骨遠(yuǎn)端開口存在導(dǎo)致軟組織創(chuàng)傷和橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險，后期釘尾所致軟組織激惹也都是該內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。克氏針內(nèi)固定優(yōu)點：(1)對骨折斷端的固定牢固，克氏針不穿透肱骨軟骨面，患兒可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。(2)克氏針直徑為1.5～2.0 mm，其橫截面較小，可減輕對肱骨骨骺的損傷。(3)采用閉合復(fù)位，對骨折斷端的損傷小，可保護(hù)肱骨骨膜的血供，增加骨折愈合的概率，減少肱骨頭壞死的發(fā)生率。(4)手術(shù)后克氏針尾端留于皮外、不需要行二次手術(shù)，減少了患者治療費用。但閉合打克氏針存在可能損傷患肢患側(cè)的肺部、腋神經(jīng)及血管的風(fēng)險，可能導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜印嗔?，進(jìn)針點周圍的皮膚感染等是其不足之處。

表1 撬撥復(fù)位組與切開復(fù)位組臨床指標(biāo)的比較

注：a與切開復(fù)位組比較P<0.05

圖1患者男，13歲，右肱骨外科頸骨折A肩胛骨正位X 線片B肩胛骨側(cè)位X 線片C術(shù)中進(jìn)行撬撥復(fù)位D術(shù)中透視所見E,F術(shù)后次日復(fù)查肱骨正側(cè)位X線片G,H術(shù)后1個月復(fù)查肱骨正側(cè)位X線片I,J術(shù)后2個月復(fù)查肱骨正側(cè)位X線片

二、克氏針閉合撬撥及內(nèi)固定技術(shù)的要點及注意事項

術(shù)前應(yīng)對患兒進(jìn)行正位及穿胸位X線片的仔細(xì)閱讀，了解其受傷機(jī)制，屬于外展型還是內(nèi)收型骨折類型，有無合并骨骺損傷，屬于哪種類型的骨骺損傷，其中Salter-Harris Ⅱ型骨骺損傷最為常見。應(yīng)先進(jìn)行外展伸肘，前臂旋后位牽引，糾正骨折成角及嵌插，再根據(jù)損傷類型糾正向內(nèi)收或外展成角畸形，術(shù)者可用手在骨折斷端處加壓輔助糾正。據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量，采用直徑2.0～2.5 mm克氏針2根同時進(jìn)行撬撥復(fù)位，即增加了抗拔出性能和撬撥剛度，也可作為復(fù)位把手，起到旋轉(zhuǎn)作用。克氏針從肩峰外側(cè)下方2 cm處呈前后排布進(jìn)入肱骨頭，既要避免損傷腋神經(jīng)，也要預(yù)留旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位的空間，避免肩峰阻擋。撬撥克氏針經(jīng)電鉆進(jìn)入時，因患兒肱骨近端骨質(zhì)松軟，要注意手感并行多次X線透視。既要避免克氏針過長進(jìn)入肩關(guān)節(jié)和進(jìn)入腋下?lián)p傷神經(jīng)血管束，也要避免克氏針穿透骨折另一端，導(dǎo)致無用撬撥；同時還要保證進(jìn)入足夠深度，防止因深度不足，克氏針拔出。撬撥復(fù)位達(dá)到良好復(fù)位效果后，可由助手維持撬撥克氏針的位置及牽引力度；術(shù)者從肱骨骨折線遠(yuǎn)端向近端順行內(nèi)固定克氏針?？耸厢樦睆讲捎?.5～2.0 mm；固定方法應(yīng)采用冠狀面1～2根與矢狀面1～2根形成立體交叉結(jié)構(gòu)?？耸厢樳M(jìn)針時應(yīng)注意肱骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，正常肱骨近端頸干角為(135±5)°，肱骨頭后傾 20°～30°。可采用前外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針角度是在冠狀面上與肱骨干成 45°角,在矢狀面上與肱骨干成 30°角，避免穿出肱骨頭。采用扇形交匯構(gòu)型穿針時應(yīng)盡量將入針點分散；采用平行構(gòu)型穿針時盡量使螺紋針平行穿入；避免骨折線處克氏針的匯聚，造成內(nèi)固定失效。患兒及術(shù)者均采用鉛衣防護(hù)。因患兒局部腫脹及骨骼較細(xì)，從外科頸以下進(jìn)針時，要避免腋神經(jīng)和肱二頭肌腱損傷。先垂直刺入軟組織，不到達(dá)骨面時不要盲目進(jìn)針，防止重要結(jié)構(gòu)損傷。進(jìn)入骨面后再改變進(jìn)針方向，注意深度，并多角度透視觀察進(jìn)針位置和角度。因此建議要有一定手術(shù)操作經(jīng)驗臨床醫(yī)生執(zhí)行。如為增加穩(wěn)定性，避免入點密集；也可采用從肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)針，斜向內(nèi)下固定骨折斷端；但應(yīng)在透視監(jiān)視下避免進(jìn)針過長損傷神經(jīng)血管束。對于骨質(zhì)較好的2部分外科頸骨折；為達(dá)到足夠的穩(wěn)定度，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮穿針固定時固定針的數(shù)量應(yīng)為 3～4 枚[4-5]。

經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折的方法，在臨床上已經(jīng)獲得了滿意的療效。Pavone等[6]分析了從2008年1月至2012年12月26例(男14例，女12例)接受了肱骨近端移位骨折的手術(shù)治療的病例，年齡為(12.8±4.2)歲；20例接受了閉合復(fù)位和直接經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)；6例需要開放式入路；結(jié)果顯示，經(jīng)皮克氏針治療效果良好。Binder等[7]對231例0～17歲肱骨外科頸骨折患者的臨床和放射學(xué)結(jié)果進(jìn)行了評價。患者按治療方法分為保守治療組和手術(shù)治療組;所有手術(shù)患者術(shù)前均觀察到>20°的軸向偏差；結(jié)果顯示，對<10歲或角度<20°的患者進(jìn)行保守治療，同對>10歲且角度>20°的患者進(jìn)行手術(shù)治療，都可獲得良好的短期療效。然而，需要更長觀察時間的研究來評估長期并發(fā)癥，如肢體長度差異等。林浩等[8]從2007年4月至2011年8月共收治22例有移位的肱骨近端骨折患者，年齡6～18歲；采用手法閉合復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)監(jiān)控下經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，按照Constant-Murley評分方法評估顯示,優(yōu)19例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95．4%;故認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療移位的兒童肱骨近端骨折患兒具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對骨折愈合干擾小、固定可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是一種治療兒童肱骨近端移位不穩(wěn)定骨折的理想方法。李慎和等[9]選取 44例新鮮肱骨近端骨折的患兒，比較采用手法復(fù)位后夾板外固定和克氏針內(nèi)固定兩種方法的療效，證實了在肱骨近端骨折患兒治療中使用徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法的臨床效果較好，因此，在臨床治療肱骨近端骨折患兒中應(yīng)積極使用徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法進(jìn)行復(fù)位。張蛟等[10]將110 例肱骨近端骨折患兒分為兩組，對照組患兒實施切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組患兒實施克氏針內(nèi)固定治療；兩組肱骨近端骨折患兒治療效果從骨折治療總有效率、手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間、住院總費用等方面進(jìn)行對比顯示克氏針治療組具有顯著性優(yōu)勢。梁國挺等[11]收治26例有移位不穩(wěn)定型的肱骨近端骨折患兒，均在急診“C”型臂X線機(jī)監(jiān)控下徒手復(fù)位滿意后，行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療；采用Constant-Murley評分方法評定結(jié)果,優(yōu)良率96.1%;故得到的結(jié)論是，急診徒手復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療移位不穩(wěn)定型的肱骨近端骨折患兒創(chuàng)傷小，對骨折愈合影響小，能保證骨折固定相對穩(wěn)定、可靠。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療成人肱骨近端骨折，已經(jīng)獲得了滿意的療效。高書圖和阮成群[12]治療83 例移位的肱骨近端骨折患者，按照 Neer 分型,其中Ⅱ型 28 例,Ⅲ型 32 例,Ⅳ型23 例；采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后平均隨訪10(5～14)個月,其治療結(jié)果顯示,總優(yōu)良率達(dá) 87.9%;證實了微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、骨折愈合快的優(yōu)勢,是一種良好的治療方法。

本研究的創(chuàng)新之處在于將撬撥復(fù)位技術(shù)運用于兒童，避免了因閉合復(fù)位不佳而使患兒接受切開復(fù)位的創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，閉合克氏針撬撥復(fù)位及內(nèi)固定治療兒童移位型肱骨外科頸骨折，具有微創(chuàng)、易于操作、臨床效果好等優(yōu)勢。