徐新立 楊林

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河南平頂山 467000）

脛骨骨折占全身骨折的13.7%，大多出現(xiàn)在高能量損傷后。目前關(guān)于脛骨干中下段骨折治療手段的選擇仍然存在一定爭議[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）是脛骨干中下段骨折常用治療方案[2]。但由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，而髓內(nèi)釘較細(xì)，未接觸干骺端皮質(zhì)骨，很難做到良好的閉合復(fù)位；且髓內(nèi)釘容易沿交鎖釘移動，可因額狀面成角移位出現(xiàn)畸形愈合、復(fù)位丟失以及骨不連等。有研究將阻擋螺釘技術(shù)運用于脛骨近端骨折固定中，與交鎖釘平面垂直且緊靠髓內(nèi)釘旋入1～2 枚螺釘，使髓腔相對變窄，能引導(dǎo)髓內(nèi)釘在復(fù)位時沿正確方向進(jìn)入遠(yuǎn)端的中心，且阻擋螺釘能阻擋髓內(nèi)釘在術(shù)后活動中的擺動[3]。本研究擬與MIPPO 術(shù)比較，評價交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療脛骨干中下段骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年4 月至2016 年4 月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的脛骨干中下段骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②明確的外傷史；③X 線檢查確診為單側(cè)脛骨干中下段骨折，骨折AO 分型[4]42、43 型；④未合并下肢或其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷及骨折；⑤入院基本生命體征正常；⑥隨訪2 年以上，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)骨折；②脛骨骨折史、手術(shù)史，或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤等；③合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝及血液系統(tǒng)疾病；④Tscherne 軟組織損傷分級[5]≥2 級；⑤隨訪期失訪，術(shù)后2 年內(nèi)死亡或病歷資料丟失。

最終共47 例患者納入本研究。其中25 例患者采用交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療（觀察組），22例患者采用MIPPO術(shù)治療（對照組）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療：患者全身麻醉后取屈膝、屈髖位，自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣中點內(nèi)側(cè)2.0 mm處做切口，髕韌帶縱行劈開，脛骨平臺前緣斜坡至脛骨結(jié)節(jié)上緣中上方1/3處開口，插入導(dǎo)針后透視下手法復(fù)位。預(yù)先釘入阻擋螺釘，置釘位置為骨折遠(yuǎn)端軸位畸形凹面骨折線周圍。置入阻擋螺釘后擴(kuò)髓并置入螺釘。透視下確定骨折復(fù)位，如髓內(nèi)釘長度偏短或偏長可再次于髓內(nèi)釘釘尖旁釘入1枚阻擋螺釘。遠(yuǎn)端2枚鎖釘安放時盡可能通過瞄準(zhǔn)器輔助，如存在骨折線分離可將髓內(nèi)釘回拔以靠攏骨折縫隙。最后在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下近端釘入2枚鎖釘。透視下明確骨折復(fù)位，螺釘固定良好后逐層閉合切口。術(shù)后24 h脫水消腫，常規(guī)抗感染治療48 h，術(shù)后2 d在患者耐受的基礎(chǔ)上開始功能鍛煉。

1.2.2 MIPPO術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組一致，于內(nèi)踝最突出處做3.0～4.0 cm縱行切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面并沿其進(jìn)行潛行鈍性剝離，形成適當(dāng)長度的皮下隧道，將術(shù)前已塑形的解剖型鎖定接骨板由內(nèi)踝切口沿皮下隧道置入。縱向牽引下先經(jīng)矯正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等，皮外采取點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮進(jìn)行側(cè)方移位復(fù)位矯正，骨折近端經(jīng)皮于靠近骨折線處采用1枚規(guī)格適宜的普通螺釘固定，以脛骨內(nèi)側(cè)面與接骨板完全貼合為度，透視下明確骨折復(fù)位且接骨板位置良好，隨后通過鎖定螺釘導(dǎo)向器進(jìn)行鉆孔、測深，擰入規(guī)格、數(shù)量適宜的鎖定螺釘。透視下明確骨折復(fù)位，螺釘固定良好后逐層閉合切口。術(shù)后處理步驟與觀察組一致。

1.3 隨訪及療效評價指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合時間等。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨折部位無叩擊痛、壓痛；局部活動正常；X線檢查觀察到骨折線模糊且骨折線有連續(xù)性骨痂通過等；下肢無輔助平地步行持續(xù)時間＞3 min 且＞30 步。末次隨訪時采用Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)[7]評估手術(shù)療效：優(yōu)：骨折愈合，活動正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥；良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)75%以上，下肢無明顯畸形，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；中：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)50%以上，對抗力量受限，輕微跛行，下肢輕微畸形，有輕微并發(fā)癥等；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)者。同時記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吣挲g、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合時間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合時間差異。采用χ2檢驗比較兩組患者性別、骨折類型、骨折側(cè)別、骨折AO 分型、受傷原因、手術(shù)療效優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、骨折類型、骨折側(cè)別、骨折AO分型、受傷原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。典型病例見圖1和圖2。

2.2 兩組患者手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較

與對照組患者比較，觀察組患者手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，但術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合時間均較短，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)療效比較

按照Burwell-Charnley 標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者手術(shù)療效優(yōu)良率為96.0%（24/25），高于對照組患者的86.4%（19/22），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者隨訪2～4年，平均（2.9±0.4）年。觀察組1例患者切口感染，1例患者延遲愈合，1例患者合并發(fā)生切口感染和延遲愈合。對照組2例患者延遲愈合，1例接骨板外露，1例畸形愈合。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12.0%（3/25）vs18.2%（4/22），χ2=4.023，P=0.034]。切口感染經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后緩解；延遲愈合經(jīng)骨肽靜脈滴注聯(lián)合高壓氧吸入后4～8個月愈合；接骨板外露經(jīng)雙氧水沖洗、消毒以及再次縫合等綜合治療后康復(fù)。

3 討論

3.1 脛骨干中下段骨折治療現(xiàn)狀

脛骨遠(yuǎn)段骨折的治療包括手法復(fù)位治療、閉合復(fù)位外固定器、切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定、MIPPO 術(shù)、切開復(fù)位雙矩釘、Ender 釘固定、閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定等，但均存在一定的局限性[8]。手法復(fù)位后石膏固定等容易發(fā)生畸形愈合或愈合延遲情況，Plant等[9]研究顯示脛骨干中下段骨折手法復(fù)位畸形愈合或愈合延遲率為8.45%～21.24%。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定因其創(chuàng)傷較大，不符合微創(chuàng)外科理念。當(dāng)前以閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與MIPPO術(shù)為常見固定方式。目前MIPPO術(shù)被認(rèn)為是脛骨骨折較為理想的手術(shù)方式，小切口軟組織損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，保護(hù)骨折端神經(jīng)及血液供應(yīng)，同時對骨折解剖復(fù)位不過分追求，間接復(fù)位技術(shù)用以恢復(fù)軸向力線，皮下通道接骨板植入達(dá)到恢復(fù)骨折端的穩(wěn)定的目的[10]。但取得良好效果的同時依然存在著接骨板外露、皮膚壞死以及骨折愈合延遲。Chiang 等[11]報道MIPPO 術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨干中下段骨折后感染性骨缺損率為2.32%～6.34%，影響手術(shù)預(yù)后。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折因遠(yuǎn)端髓腔較寬，而髓內(nèi)釘較細(xì)，固定后不接觸干骺端皮質(zhì)骨，難以達(dá)到良好的閉合復(fù)位效果；同時髓內(nèi)釘沿交鎖釘滑動，特別在額狀面單平面交鎖釘交鎖時可因額狀面成角移位導(dǎo)致畸形愈合、復(fù)位丟失以及骨不連等。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

圖1 患者，男，28歲，交通事故致左側(cè)脛骨干中下段骨折，行交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘置入固定治療

圖2 患者，女性，24歲，交通事故致右側(cè)脛骨干中下段骨折，行MIPPO術(shù)固定治療

表2 兩組患者手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)療效比較

3.2 交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定的優(yōu)缺點

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合時間均低于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明置入阻擋螺釘具有加快骨折愈合的作用。阻擋螺釘技術(shù)在與交鎖釘平面垂直且緊靠髓內(nèi)釘旋入1～2 枚螺釘，使髓腔相對變窄，能引導(dǎo)髓內(nèi)釘在復(fù)位時沿正確方向進(jìn)入遠(yuǎn)端的中心，阻擋螺釘能阻擋髓內(nèi)釘在術(shù)后活動中的擺動，達(dá)到3點固定增強(qiáng)髓內(nèi)釘固定力學(xué)穩(wěn)定性作用[12]。這一技術(shù)最早由Krettek等[13]首先報道，當(dāng)時稱之為Poller 釘。此后大量報道認(rèn)為阻擋螺釘技術(shù)聯(lián)合髓內(nèi)釘治療能使髓內(nèi)釘更靠近干骺端皮質(zhì)骨，取得滿意的遠(yuǎn)期復(fù)位效果。采用阻擋螺釘固定的患者骨折愈合時間更短，本課題組認(rèn)為這主要是因為髓內(nèi)釘?shù)膹椥怨潭鼙ＷC其成角與側(cè)方移位，增加固定穩(wěn)定性，加快骨折端愈合。本研究按照Burwell-Charnley 標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者手術(shù)療效優(yōu)良率為96.0%（24/25），高于對照組患者的86.4%（19/22），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而解剖型鎖定接骨板固定相對過于堅強(qiáng)，骨折端幾乎失去微動刺激，因此愈合反而較前者更慢，這一情況在VandenBerg等[14]報道的脛骨其他部位骨折復(fù)位中也常遇到。MIPPO術(shù)接骨板完全分布于皮下，對軟組織存在一定的影響，本研究對照組發(fā)生1例接骨板外露情況。而觀察組則沒有此類并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)勢在于交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘置入固定物體積較小，對皮下血液循環(huán)幾乎不造成影響。阻擋螺釘?shù)娜秉c在于只能矯正成角移位與正側(cè)方移位，對短縮畸形、旋轉(zhuǎn)移位矯正效果不明顯。Wagman等[15]報道4例阻擋螺釘固定后輕度外旋和短縮病例，本研究未出現(xiàn)，可能與納入患者例數(shù)相對較少有關(guān)。Dumbre Patil 等[16]認(rèn)為阻擋螺釘置入可導(dǎo)致置釘處骨質(zhì)劈裂，增加固定難度。同時交鎖髓內(nèi)釘與阻擋螺釘置釘時間較MIPPO術(shù)增長，術(shù)中出血量也相應(yīng)增加，本研究觀察組1 例患者還出現(xiàn)切口感染，與其操作時間延長、術(shù)中出血量增加有一定的關(guān)系[17]。

3.3 手術(shù)注意事項及本研究的不足

阻擋螺釘技術(shù)輔助交鎖髓內(nèi)釘固定效果與阻擋螺釘置入的位置具有直接的關(guān)系。理論上，進(jìn)釘點選擇骨折遠(yuǎn)端凹側(cè)的骨折線周圍，但需注意預(yù)留髓腔能容納直徑4.5 mm的1枚阻擋釘，否則容易導(dǎo)致骨折劈裂[18]。同時阻擋螺釘置入的目的在于通過髓內(nèi)釘?shù)淖钃踝饔幂o助骨折端的復(fù)位及力線矯正，但切記矯枉過正[19]，因此一定要結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中透視下確定阻擋螺釘?shù)闹萌朦c，必要時可先鉆透一層皮質(zhì)，置入血管鉗或克氏針，然后透視下觀察髓內(nèi)釘插入是否符合要求[20]。同時對于遠(yuǎn)端粉粹性骨折尚不建議采取髓內(nèi)釘固定[21]。本研究局限性在于因條件制約未采取前瞻性隨機(jī)分組實驗，加之病例數(shù)量相對較少，資料回顧性分析可能存在一定的統(tǒng)計學(xué)誤差，待后期條件充足再做深入研究。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療脛骨干中下段骨折雖較MIPPO術(shù)手術(shù)時間長，但骨折愈合時間更短、并發(fā)癥更少。