孟慶奇 胡莉瓊 楊偉民 崔樹(shù)廷 奉振成 王敏 李斯明*

（1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣州 510220；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城二院骨科，山東聊城 252000）

隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化，創(chuàng)傷性及關(guān)節(jié)病性髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為關(guān)節(jié)骨科的主要術(shù)式，發(fā)展迅速且規(guī)范[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期止血藥物的應(yīng)用是臨床醫(yī)師關(guān)注焦點(diǎn)之一，目前國(guó)內(nèi)外的一些研究已經(jīng)證實(shí)了氨甲環(huán)酸在減少關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量及降低輸血率方面的臨床療效[2,3]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成在2009年已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)了國(guó)內(nèi)的治療指南[4]，而有關(guān)抗凝和止血是一對(duì)互相矛盾的治療措施，雖然對(duì)于臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加血栓形成率也見(jiàn)諸報(bào)道，但對(duì)于氨甲環(huán)酸應(yīng)用與否及應(yīng)用方式仍未達(dá)成一致。本研究擬探討氨甲環(huán)酸應(yīng)用的臨床效果，并對(duì)比分析術(shù)中不同氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式對(duì)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的止血效果、安全性及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年9 月至2017 年9 月間在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院及泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城二院接受初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行單側(cè)初次生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②手術(shù)方式為改良Watson-Jones 入路；③有完整的、可供追溯的術(shù)后3個(gè)月的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氨甲環(huán)酸過(guò)敏史；②類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換；③術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物者或雖無(wú)服用抗凝藥物但凝血功能異常者；④無(wú)記錄完整的、可供回顧的術(shù)后3 個(gè)月隨訪資料；⑤術(shù)前生活無(wú)法自理。

最終共170 例患者納入本研究。依據(jù)不同手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)不同的氨甲環(huán)酸應(yīng)用習(xí)慣分為3組：①對(duì)照組46例患者均未應(yīng)用氨甲環(huán)酸；②靜脈組54例患者于切皮前15 min 以15 mg/kg 靜脈滴注氨甲環(huán)酸；③關(guān)節(jié)腔組70 例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸（縫皮后經(jīng)引流管將2 g氨甲環(huán)酸注入關(guān)節(jié)腔，引流管夾閉3 h）。氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式參考2015 年發(fā)布的《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專(zhuān)家共識(shí)》[5]。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前常規(guī)禁食、備皮，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，按外側(cè)常規(guī)手術(shù)入路進(jìn)行操作[4]?？p皮后常規(guī)放置負(fù)壓引流管（可夾閉）。術(shù)后6 h開(kāi)始患肢肌肉等張收縮訓(xùn)練，術(shù)后24 h拔出引流管，開(kāi)始患肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion,CPM）訓(xùn)練。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3 個(gè)月各隨訪1 次，之后每年隨訪1 次。記錄3組患者術(shù)后第1、2、3天行走距離，術(shù)后24 h引流管拔出率，術(shù)前及術(shù)后3 d 血紅蛋白水平，引流量及輸血率；觀察3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口局部血腫形成、血栓形成、傷口紅腫淺表感染及深部感染；記錄3 組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者年齡、術(shù)后行走距離、血紅蛋白水平、引流量、HSS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用單因素方差分析比較3 組患者年齡、術(shù)后行走距離、血紅蛋白水平、引流量、HSS 評(píng)分差異，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較3組患者性別、診斷結(jié)果、合并癥發(fā)生情況、術(shù)后24 h引流管拔出率、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)一步組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般臨床資料比較

3 組患者年齡、性別、診斷結(jié)果及合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 三組患者術(shù)后行走距離比較

靜脈組、關(guān)節(jié)腔組患者術(shù)后第1天、第2天行走距離均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者術(shù)后第3天行走距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 三組患者術(shù)后24 h引流管拔出率

靜脈組、關(guān)節(jié)腔組患者術(shù)后24 h 引流管拔出率均高于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 三組患者一般臨床資料比較

表2 三組患者術(shù)后行走距離比較（，m）

表2 三組患者術(shù)后行走距離比較（，m）

注：△與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

2.4 手術(shù)前后三組患者血紅蛋白水平比較

術(shù)前3 組患者血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3 d靜脈組、關(guān)節(jié)腔組患者血紅蛋白水平均高于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 三組患者圍手術(shù)期各觀察指標(biāo)比較

2.5 三組患者引流量比較

對(duì)照組患者引流量大于關(guān)節(jié)腔組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組與靜脈組、靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.6 三組患者輸血率比較

靜脈組、關(guān)節(jié)腔組患者輸血率均低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.7 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者隨訪3～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（4.7±0.6）個(gè)月。靜脈組、關(guān)節(jié)腔組患者術(shù)后傷口局部血腫形成發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈組與關(guān)節(jié)腔組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者血栓形成、傷口紅腫淺表感染發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)一例患者發(fā)生傷口深部感染（表4）。

2.8 手術(shù)前后三組患者手術(shù)HSS評(píng)分比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月3組患者HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3 討論

氨甲環(huán)酸可以通過(guò)抑制纖溶酶和纖溶酶原的活性達(dá)到止血的效果，其減少輸血率的效果在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中已經(jīng)得到了證實(shí)，如Gilbody 等[6]在2014 年就發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可以減少輸血率并有助于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。Huang 等[7]對(duì)2925 例骨科手術(shù)患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少術(shù)中的失血量。本研究選擇圍手術(shù)期血紅蛋白水平來(lái)反映出血情況，與上述研究結(jié)果是一致的。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氨甲環(huán)酸后，患者術(shù)后24 h 引流管拔出率明顯增高，其原因應(yīng)與應(yīng)用氨甲環(huán)酸后局部傷口出血減少有直接關(guān)系。氨甲環(huán)酸可以減少患者傷口引流量的作用已經(jīng)被許多臨床研究證實(shí)[8]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后早期下地行走的距離要長(zhǎng)于未應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者。Krauss等[9]曾發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可以提高術(shù)后早期行走功能，與本研究結(jié)果一致，不過(guò)該研究沒(méi)有對(duì)引流管早期拔出率做出分析。本課題組考慮氨甲環(huán)酸促進(jìn)早期下地行走距離增加的機(jī)制可能有兩個(gè)方面：①應(yīng)用氨甲環(huán)酸后早期拔出引流管，對(duì)行走距離是一個(gè)促進(jìn)作用；②應(yīng)用氨甲環(huán)酸組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血少于未應(yīng)用氨甲環(huán)酸組患者，導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)程度要低。氨甲環(huán)酸作為止血藥物對(duì)于炎癥并無(wú)直接影響，但其調(diào)控靶點(diǎn)組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator,tPA）作用的細(xì)胞表面受體：Annexin A2[10]、LRP1[11]、Plg-R[12]等都與炎癥的發(fā)生相關(guān)，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 手術(shù)前后三組患者HSS評(píng)分比較（，分）

表5 手術(shù)前后三組患者HSS評(píng)分比較（，分）

氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式有多種，給藥方式是靜脈滴注、口服、關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用或者幾種方式聯(lián)合應(yīng)用。單從靜脈給藥方式來(lái)說(shuō)就有術(shù)前給藥、術(shù)前給藥術(shù)中持續(xù)追加、術(shù)后給藥等。Franchini等[13]認(rèn)為靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以很好的減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量及輸血率，Soni等[14]則認(rèn)為局部氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式比靜脈用藥更好，其止血效果相當(dāng)于靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的3倍。而Sarzaeem等[15]則認(rèn)為靜脈用藥在降低輸血率方面效果更好。還有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論何種氨甲環(huán)酸的應(yīng)用方式，對(duì)于關(guān)節(jié)置換的臨床療效是沒(méi)有差異的[16]。無(wú)論何種給藥方式其效果在國(guó)內(nèi)外的研究中已經(jīng)得到了證實(shí)。如Digas等[17]曾對(duì)膝關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)減少膝關(guān)節(jié)置換的效果良好。Nielsen 等[18]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合靜脈及關(guān)節(jié)腔局部用藥效果要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。黃秋黎等[19]經(jīng)過(guò)meta 分析驗(yàn)證了口服氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血效果和安全性。本研究從臨床常用方式出發(fā)，對(duì)比了靜脈用藥及關(guān)節(jié)腔局部用藥的用藥方式，結(jié)果提示對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的止血及減少輸血率方面，兩種用藥方式效果相當(dāng)。局部關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)于減少術(shù)后傷口引流量要優(yōu)于靜脈給藥的方式，這應(yīng)該與藥物與術(shù)野直接接觸，發(fā)揮更優(yōu)局部止血效果相關(guān)。

裴福興等[20]對(duì)氨甲環(huán)酸應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性進(jìn)行了相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不影響靜脈血栓的形成率，Wei和Liu[3]對(duì)2720例全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性進(jìn)行了meta 分析，結(jié)果提示氨甲環(huán)酸并不增加下肢靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率。本研究也選擇了下肢靜脈血栓發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，結(jié)果提示無(wú)論何種氨甲環(huán)酸的應(yīng)用方式都不會(huì)增加血栓的發(fā)生率。

氨甲環(huán)酸的安全性評(píng)價(jià)除了對(duì)下肢血栓的形成率，還有傷口并發(fā)癥的影響，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氨甲環(huán)酸后可有效的減少傷口的血腫形成率，靜脈或局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥并無(wú)差異。氨甲環(huán)酸的應(yīng)用對(duì)患者住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后短期（術(shù)后1、3個(gè)月）髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況無(wú)影響。

綜上所述，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈或局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可使術(shù)后24 h引流管拔出率增加，同時(shí)患者早期下地行走距離增長(zhǎng)。另外，兩種氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式均可減少?lài)中g(shù)期出血、術(shù)后血腫形成及降低術(shù)后輸血率，安全性好。單純從術(shù)后傷口引流量考慮，建議優(yōu)先選擇局部關(guān)節(jié)腔用藥。