王歡 孫賀 張耀南 王飛 薛慶云**

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱一科，河北承德 067000；2.北京醫(yī)院骨科，北京 100730）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA)是遺傳、代謝、生化、生物力學(xué)因素的復(fù)雜相互作用伴繼發(fā)性炎癥成分所致的關(guān)節(jié)軟骨功能障礙。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)又可以分為3個獨(dú)立的間室關(guān)節(jié)：髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)。其中，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)患病率最高[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，因人的壽命預(yù)期增加及超重等原因，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率迅速升高[2]。近年來隨著中國人口老齡化問題的逐漸顯露，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率明顯升高，北京醫(yī)院薛慶云等通過多中心、大樣本的流行病調(diào)查得出研究結(jié)論：我國40歲以上中老年人雙膝骨關(guān)節(jié)炎患病率達(dá)15.6%[3]。但目前國內(nèi)尚無確切的全國范圍的膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病狀況的基本資料。因此有必要對我國膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率和患病特點(diǎn)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解膝骨關(guān)節(jié)炎的患病特點(diǎn)與規(guī)律。

本研究以我國六大行政區(qū)共6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為流調(diào)中心，以40歲及以上漢族男女常住人群為樣本，調(diào)查不同地區(qū)、城鄉(xiāng)、性別、年齡原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率的差異及特點(diǎn)，以完善我國中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)資料，為進(jìn)一步對膝骨關(guān)節(jié)炎的病因探索和防治研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象的選擇

選擇全國六大行政區(qū)6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為流調(diào)中心：石家莊市（華北）、哈爾濱市（東北）、上海市（華東）、成都市（西南）、廣州市（華南）以及西安市（西北）。調(diào)查對象為40歲及以上漢族男女一般人群。要求居住在本地，具有正式戶口，外出未歸超過1年者不包括在內(nèi)。調(diào)查期限為2005年7月1日至2005年8月31日。

1.2 抽樣方法

具體抽樣方法詳見《中國40 歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病狀況調(diào)查》一文[3]。

1.3 研究方法

包括問卷調(diào)查及影像學(xué)檢查。采用《中老年人骨關(guān)節(jié)健康狀況調(diào)查表（Q）》，以面對面調(diào)查問卷的形式獲得調(diào)查對象的一般資料，并進(jìn)行關(guān)節(jié)?？企w格檢查，對有癥狀的調(diào)查對象進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)的X線檢查。并由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的骨科醫(yī)師，結(jié)合患者癥狀、體征和影像學(xué)檢查，對其各間室的膝骨關(guān)節(jié)炎作出診斷。各流調(diào)中心將收集的問卷調(diào)查統(tǒng)一寄回北京醫(yī)院，進(jìn)行系統(tǒng)錄入并分析。影像學(xué)檢查為X線檢查：所有雙膝、頸、腰、雙手有癥狀的調(diào)查對象行所有部位的雙膝正、側(cè)位X線檢查。將其中所有進(jìn)行了放射學(xué)檢查的研究對象進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)各間室的閱片，并依據(jù)Kellgren&Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征，并結(jié)合影像學(xué)檢查，對相關(guān)膝關(guān)節(jié)間室進(jìn)行診斷，即采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)診斷則采用Kellgren&Lawrence 分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時應(yīng)排除繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiInfo 6.0和SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較各流調(diào)中心、城市與農(nóng)村人群、不同性別膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率差異；采用Spearman相關(guān)分析法分析年齡與膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料及總體患病率

6 個流調(diào)中心40 歲及以上人群實(shí)際完成調(diào)查6205 人，調(diào)查對象年齡為40～94歲，其中40～49歲、50～59歲、60～69歲、70歲以上者分別占35.4%（2135/6205）、35.9%（2231/6205）、19.5%（1210/6205）、10.1%（629/6205）。其中男47.0%（2912/6205），女53.0%（3293/6205），男女比例基本平衡；其中城市人口50.0%（3099/6205），農(nóng)村人口50.0%（3106/6205），城鄉(xiāng)比例基本平衡。

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率為：左膝髕股關(guān)節(jié)炎5.9%（367/6205）；右膝髕股關(guān)節(jié)炎6.6%（407/6205）；左膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎7.9%（491/6205）；右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎8.2%（507/6205）；左膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎5.4%（334/6205）；右膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎5.8%（362/6205）。其中右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的患病率最高。

2.2 各流調(diào)中心膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較

各流調(diào)中心膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。華北地區(qū)石家莊市患病率在總體上最低。華東地區(qū)上海市雙膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率均高于其他流調(diào)中心。西南地區(qū)成都市、華南地區(qū)廣州市雙膝髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎患病率均較高（表1）。

2.3 城市與農(nóng)村人群膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較

城市人群雙膝髕股患病率均大于農(nóng)村人群，而農(nóng)村人群雙膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率均大于城市人群，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而城市與農(nóng)村人群雙膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 各流調(diào)中心膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較[%（例）]

表2 城市與農(nóng)村人口膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較[%（例）]

2.4 不同性別膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較

女性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率均大于男性，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 不同性別膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率比較[%（例）]

2.5 膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，無論男性還是女性，膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率均隨著年齡的增長而升高，膝骨關(guān)節(jié)各間室患病率與年齡呈正相關(guān)。其中，雙膝髕股關(guān)節(jié)炎患病率均與年齡的相關(guān)性最強(qiáng)。且女性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率較男性更易受到年齡影響(（表4、5）。

3 討論

3.1 中國原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率

我國目前尚未檢索到大樣本、多中心的針對膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率的調(diào)查研究。榮杰生等[5]曾于2007年依據(jù)本研究同一資料黑龍江省哈爾濱市調(diào)查人群報(bào)道膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率，蘇陽等[6]曾于2010年依據(jù)廣東省廣州市調(diào)查人群報(bào)道膝骨關(guān)節(jié)炎間室患病率。二者采用的研究資料為本研究的哈爾濱市、廣州市部分。本研究綜合6個流調(diào)中心的膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率進(jìn)行全面、統(tǒng)一的調(diào)查及討論。根據(jù)本研究結(jié)果可得：雙膝髕股關(guān)節(jié)炎患病率最高地區(qū)均為四川省成都市（左膝患病率為8.1%，右膝患病率為8.6%）；雙膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率最高地區(qū)均為上海市（左膝患病率為16.2%，右膝患病率為16.2%）；雙膝外側(cè)脛股間室患病率最高地區(qū)均為廣東省廣州市（左膝患病率為7.9%，右膝患病率為8.8%）；河北省石家莊市膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率均低于其他流調(diào)中心。各間室膝骨關(guān)節(jié)患病率可能與地區(qū)所處的地理位置、當(dāng)?shù)厝巳翰煌倪\(yùn)動習(xí)慣及生活方式有關(guān)。Moghimi等[7]通過研究伊朗地區(qū)人口發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患病率較平原地區(qū)高。泰國Tangtr?akulwanich等[8]通過調(diào)查泰國寺廟僧人得出結(jié)論：習(xí)慣于彎曲膝關(guān)節(jié)活動的僧人的影像學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎及髕股關(guān)節(jié)炎患病率明顯高于其他人群[8]。Tang等[9]通過縱向研究我國人口得出，接受教育機(jī)會更多的地區(qū)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展較發(fā)達(dá)地區(qū)的癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患病率較低。Lin 等[10]通過對比白種人群發(fā)現(xiàn)，中國人較高的膝外翻率可能是膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室骨關(guān)節(jié)炎患病率高于白種人群的一種解釋。不同的生活習(xí)慣可能是膝脛股關(guān)節(jié)炎患病率差異性的一種原因。Zhang等[11]通過調(diào)查中國北京市60歲以上的人群并對比美國弗雷明翰研究結(jié)果得出：長期保持下蹲姿勢可能會造成膝脛股關(guān)節(jié)炎的患病率升高。日常生活中長時間下蹲的男性受試者中，膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率比外側(cè)高。但女性受試者膝內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率差異不明顯[11]。Bang 等[12]通過對髕股關(guān)節(jié)的MRI 檢查得出結(jié)論：髕骨軟骨橫截面積越小，越容易罹患髕股關(guān)節(jié)炎。Haj-Mirzaian等[13]通過對膝關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)研究得出結(jié)論：脛股結(jié)節(jié)的側(cè)偏是導(dǎo)致膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要危險因素。

表4 男性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡的相關(guān)性[%（例）】

表5 女性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡的相關(guān)性[%（例）】

3.2 原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率城鄉(xiāng)差異

關(guān)于原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率有無城鄉(xiāng)差異，目前仍沒有確切的報(bào)道。國內(nèi)曾有報(bào)道農(nóng)村人群原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患病率遠(yuǎn)高于城市人群[14]。國外Grubber等[15]通過調(diào)查得出城鄉(xiāng)人群在影像學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎患病率上并無顯著差別[15]。本研究通過獨(dú)立分析膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率可知，不同的膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率在城鄉(xiāng)人群中具有雙向差異性。雙膝髕股關(guān)節(jié)炎患病率城市人群均大于農(nóng)村人群，雙膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患病率農(nóng)村人群均大于城市人群。雙膝外側(cè)脛股關(guān)節(jié)患病率城鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。印度Kumar 等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，21～60 歲的城市人群膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率明顯高于農(nóng)村人群。Usenbo等[17]通過調(diào)查非洲各國城市、農(nóng)村人群得出結(jié)論：在南非農(nóng)村人群膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率最高。Wang 等[18]通過對農(nóng)村中青年女性的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中青年女性因?yàn)樯罟?jié)奏慢，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率明顯低于城市中青年女性患病率[18]。

3.3 原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率性別差異

根據(jù)本研究可知，40 歲以上的男性與女性人群膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），且女性患病率均明顯高于男性。這可能與女性患者絕經(jīng)后雌激素水平顯著降低有關(guān)。國外有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱雌激素對骨關(guān)節(jié)炎可能有保護(hù)作用[19]。美國Wise 等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)美國女性的膝脛股外側(cè)關(guān)節(jié)的狹窄程度高于男性，而膝外翻可能是女性較高患病率的原因。日本Sasaki 等[21]發(fā)現(xiàn)，50～59 歲的日本中年女性早期膝骨關(guān)節(jié)炎患病率最高，其危險因素與中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎相似。

3.4 原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡的相關(guān)性

根據(jù)大量的文獻(xiàn)報(bào)道，年齡是原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險因素之一[22-24]。然而原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡的相關(guān)性仍缺乏較為全面、樣本量充足的報(bào)道。為排除性別因素干擾，本研究分別將男性、女性單獨(dú)進(jìn)行年齡分組。根據(jù)研究結(jié)果得出，男性、女性膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率均隨著年齡的增長而升高。然而膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率與年齡因素的相關(guān)系數(shù)均不高，可能提示年齡與膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率的相關(guān)性不強(qiáng)。Sánchez-Romero等[25]通過橫斷面研究得出結(jié)論：中老年人群膝骨關(guān)節(jié)炎患病率與年齡、性別有較強(qiáng)的相關(guān)性，但膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛綜合征與年齡、性別無明顯相關(guān)性。

綜上，基于對中國六大行政區(qū)的40歲及以上常住人群的膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率的研究發(fā)現(xiàn)：①城市人群雙膝髕股關(guān)節(jié)患病率均大于農(nóng)村人群，而農(nóng)村人群雙膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)患病率均大于城市人群；②男性與女性膝骨關(guān)節(jié)各間室患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且女性患病率均大于男性；③膝骨關(guān)節(jié)炎各間室患病率均隨著年齡的增長而升高，髕股關(guān)節(jié)炎患病率與年齡的相關(guān)性最強(qiáng)。女性患病率較男性更易受到年齡影響。

本研究主要的不足在于：納入樣本的地區(qū)范圍仍偏小，可能存在一定程度的偏倚。同時，本研究時效性有所不足，所選取時間節(jié)點(diǎn)為2005年7月1日至2005年8月31日，流調(diào)應(yīng)具有時效的連續(xù)性。本研究得出的數(shù)據(jù)與國外同期數(shù)據(jù)相比具有重要意義。本研究彌補(bǔ)了我國該時間段節(jié)點(diǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)空白，并且可與最新的全國范圍內(nèi)的流行病調(diào)查研究數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，分析差異性并找出引起差異的關(guān)聯(lián)原因，對預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎有重要的指導(dǎo)作用。