李娟 王玉珠 王曉峰 夏慶 邵云潮

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

年輕患者的髖臼骨折是一種高能量損傷，可能合并股骨頭、髖臼軟骨和關(guān)節(jié)盂損傷，該類患者移位的髖臼骨折通常需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduc?tion and internal fixation,ORIF）以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。但不論采用何種治療方式，仍有一部分人最終發(fā)展為嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血壞死，還可能存在骨折不愈合、畸形愈合、骨缺損、關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系喪失等，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）。老年患者的髖臼骨折則要綜合考慮患者的一般情況、骨骼質(zhì)量和骨折類型，采取保守治療、單純內(nèi)固定或結(jié)合THA[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，THA對(duì)初始治療失敗的髖臼骨折具有較好的療效，然而復(fù)雜髖臼骨折非手術(shù)治療失敗與股骨頭移位、骨不連和廣泛的髖臼缺損有關(guān)，需要復(fù)雜的髖臼重建，從而增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。本文報(bào)道1 例合并髖臼后壁后柱骨缺損及假臼形成的陳舊性髖臼骨折病例，以期探討THA治療髖臼骨折的現(xiàn)狀和難點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，男，52歲，10年前車禍外傷，發(fā)現(xiàn)腹腔臟器出血，臥床保守治療2 個(gè)月，好轉(zhuǎn)后下地行走時(shí)出現(xiàn)左髖疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行髖部X線檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)髖臼骨折，采取保守治療，間斷臥床3 年后開(kāi)始恢復(fù)體力活動(dòng)，行走跛行，但無(wú)明顯疼痛。4 年前開(kāi)始左髖疼痛及跛行逐步加重，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診擬診“左髖創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”收入院?；颊哂型达L(fēng)病史6年，間斷發(fā)作；發(fā)現(xiàn)糖耐量異常2年，未進(jìn)一步診治。

1.1 術(shù)前檢查與計(jì)劃

體格檢查：左下肢短縮約1.5 cm，髖部局部無(wú)紅腫及壓痛，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限。髖關(guān)節(jié)正位X線檢查示左側(cè)髖臼邊沿骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄（圖1A）。髖關(guān)節(jié)三維CT示左側(cè)髖臼后壁后柱陳舊骨折，假關(guān)節(jié)形成，后壁骨缺損（圖1B～1E）。C反應(yīng)蛋白0.8 mg/L，紅細(xì)胞沉降率4 mm/1 h，血紅蛋白148 g/L，白蛋白46 g/L。

拍攝120%放大的X 光膠片作術(shù)前計(jì)劃，以雙側(cè)淚滴連線為基準(zhǔn)線，比較兩側(cè)小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)高度，測(cè)得雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差異為15 mm。測(cè)量對(duì)側(cè)髖臼杯大小約50 mm，擬將臼杯外展40°安放于真髖臼內(nèi)，后上方骨缺損擬以自體股骨頭或坦金屬塊填充；股骨柄約為13號(hào)，股骨距截骨高度距小轉(zhuǎn)子上緣10 mm，柄肩部距大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)約17 mm，安裝+5 mm 頸長(zhǎng)的股骨頭。患肢總合延長(zhǎng)度約為14 mm。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前影像檢查

圖2 在大轉(zhuǎn)子近側(cè)皮膚縫一針，將縫合線在適當(dāng)張力下以直鉗垂直固定，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作電凝標(biāo)記，用于術(shù)中比較肢體長(zhǎng)短與偏心距變化

麻醉成功后90°右側(cè)臥位，取左髖后外側(cè)弧形切口，鈍性分離臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，切斷外旋短肌止點(diǎn)，在大轉(zhuǎn)子近側(cè)皮膚縫1 針，將縫合線在適當(dāng)張力下以直鉗垂直固定，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作電凝標(biāo)記，用于術(shù)中比較肢體長(zhǎng)短與偏心距變化（圖2）。舌形切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，見(jiàn)股骨頭脫位于后上方假臼內(nèi)，但假關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定，與術(shù)前檢查相符（圖3A）。完全脫位股骨頭，按術(shù)前計(jì)劃于小轉(zhuǎn)子上緣上方10 mm 處截骨，取除股骨頭，見(jiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)磨損，評(píng)估股骨近端髓腔前傾角。髖臼拉鉤牽開(kāi)，完整顯露髖臼，見(jiàn)假髖臼后壁部分缺損，但未損害包容度，探明真臼位置，清理髖臼窩及臼緣，將修整后的股骨頭回植至假髖臼，3 枚克氏針臨時(shí)固定（圖3B），依次用45、47、49 號(hào)髖臼銼處理真髖臼（圖3C），清理骨贅，安裝50 mm金屬髖帽，沖緊、壓配滿意后3枚髖臼螺釘固定，逐一以3枚空心釘取代克氏針固定股骨頭植骨，安裝陶瓷內(nèi)襯（圖3D）。屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，顯露股骨近端，箱型骨刀開(kāi)髓，髓腔探通髓，依次用8、10、11、12號(hào)股骨髖腔銼處理股骨上端髓腔，留置12號(hào)髓腔銼，直徑32 mm頸長(zhǎng)+5 mm 股骨頭，復(fù)位，以縫線技術(shù)測(cè)試肢體長(zhǎng)度約延長(zhǎng)12 mm左右，各向活動(dòng)均穩(wěn)定，再次脫位，取除股骨柄試模，安裝12號(hào)假體柄，直徑32 mm頸長(zhǎng)+5 mm陶瓷股骨頭，沖緊后復(fù)位，再次測(cè)試各方向活動(dòng)穩(wěn)定性，沖洗，止血后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和外旋短肌止點(diǎn)，分層關(guān)閉切口。術(shù)中出血約500 ml，未輸血。術(shù)后12 h開(kāi)始口服利伐沙班10 mg，1 次/d，至術(shù)后第6 天開(kāi)始改用拜阿司匹林75 mg，1次/d，至術(shù)后5周。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后床上下肢功能鍛煉，2個(gè)月后患肢負(fù)重，術(shù)后7個(gè)月時(shí)重返工作崗位。術(shù)后第2天、3、9、18個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)X線檢查（圖4A～4D）。術(shù)后18個(gè)月復(fù)查三維CT（圖4E、4F）。隨訪中未見(jiàn)異位骨化形成。該患者術(shù)前、術(shù)后3、9、18個(gè)月Harris評(píng)分分別為40、71、85、100分。

圖3 術(shù)中所見(jiàn)

圖4 術(shù)后隨訪影像檢查

2 討論

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位超過(guò)2 mm 需要手術(shù)干預(yù)。如復(fù)位不滿意，殘留移位超過(guò)2 mm，關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可達(dá)44%；但即使接近解剖復(fù)位，仍有27%～32%的患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎[4]。穩(wěn)定的后壁骨折、非后壁+非雙柱且髖臼上緣完好、骨折移位小于2 mm的髖臼骨折可采用保守治療，否則應(yīng)手術(shù)治療。年輕患者的移位和不穩(wěn)定骨折，應(yīng)盡早進(jìn)行良好的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)髖臼負(fù)重面的解剖復(fù)位、恢復(fù)股骨頭良好的匹配是獲得滿意長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。常用的髖臼骨折ORIF入路為Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、Stoppa 入路和聯(lián)合入路，近年來(lái)導(dǎo)航下的經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)也得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。但是，隨著創(chuàng)傷治療理念的發(fā)展和老齡化進(jìn)程，以及研究發(fā)現(xiàn)髖臼骨折后發(fā)生創(chuàng)傷性股骨頭壞死的概率為2%～40%，這些結(jié)果沉重打擊了“解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期動(dòng)能鍛煉”的治療理念[5]。在不同的創(chuàng)傷治療機(jī)構(gòu)和研究者之間，髖臼骨折首選治療方案的選擇出現(xiàn)了爭(zhēng)議。

Sermon 等[6]發(fā)現(xiàn)，與延遲THA 相比，一期行THA的患者翻修率（8% vs 22%）和異位骨化發(fā)生率更低（28% vs 41%），但延遲THA 組患者主觀滿意度更高。然而一期THA組患者平均年齡大于延遲THA組患者（78歲vs 53歲），從某種程度上說(shuō)明年齡對(duì)治療方案的選擇具有重大參考價(jià)值。目前考慮到THA后骨溶解、無(wú)菌性松動(dòng)、翻修等問(wèn)題，ORIF 仍被廣泛認(rèn)為是中青年髖臼骨折患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而，對(duì)于伴有慢性全身性疾病或局部疾病的老年患者，一期THA可能是一種更合適的方法。一期THA的適應(yīng)證還包括骨質(zhì)疏松、合并股骨頸骨折或病理性骨折、合并較嚴(yán)重的髖骨關(guān)節(jié)炎；高齡、延遲診斷、內(nèi)科合并癥和病理性肥胖則是相對(duì)適應(yīng)證[7]。

盡管文獻(xiàn)報(bào)道THA治療晚期髖臼骨折取得了較好的臨床效果，但髖臼骨折后的THA 仍然是較為棘手的初次髖關(guān)節(jié)重建之一。與非創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎相比，該類患者THA翻修的概率更高[8]。髖臼骨折的初始治療對(duì)二期THA 的影響，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在差異。Zhang 等[9]5 年隨訪結(jié)果表明，ORIF 治療組THA 功能好于保守治療組。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，接受THA 治療后，非ORIF 組和ORIF 組患者之間的差異很小，特別是在臨床效果、松動(dòng)率和不愈合率方面[8,10]。Wang等[11]8～17年的隨訪結(jié)果表明，髖臼骨折類型也不影響THA 的治療結(jié)果，非手術(shù)治療髖臼骨折導(dǎo)致的髖臼復(fù)雜重建，并不增加無(wú)菌松動(dòng)率而減少假體使用壽命。然而筆者認(rèn)為這些結(jié)果并不代表髖臼骨折保守治療和手術(shù)療效相當(dāng)，或者支持一律采用一期THA治療具有手術(shù)指征的髖臼骨折。髖臼骨折手術(shù)作為難度較大的骨科手術(shù)，不同的骨折類型和復(fù)位質(zhì)量對(duì)預(yù)后有較大影響[4]。隨著髖臼重建技術(shù)和髖臼假體設(shè)計(jì)的不斷發(fā)展，近年來(lái)老年髖臼骨折一期THA 的適應(yīng)證范圍得到擴(kuò)大，但在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治療團(tuán)隊(duì)之間，手術(shù)方案的選擇仍有爭(zhēng)議。Zhu等[3]建議：即使在老年患者中，42 d之內(nèi)的骨折采用ORIF治療仍是較好的選擇。在有明確的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征時(shí)，應(yīng)盡量選擇專業(yè)性較高、有豐富的髖臼重建經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1,10]，一方面重建手術(shù)可以為二期THA 保存必要的骨量，另一方面減少需要THA的概率，延后需要THA的時(shí)間，并且在需要THA前有相對(duì)較好的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)師的實(shí)踐和專業(yè)知識(shí)是仍然是治療髖臼骨折的臨床實(shí)踐中最有用的工具[7]。

該例患者髖臼骨折已有10 年，除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，還合并假臼形成和骨缺損，已不適合行ORIF，THA是更好的選擇。重建髖臼是手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須重建穩(wěn)定的髖臼支持結(jié)構(gòu)，否則術(shù)后假體松動(dòng)、移位、脫位等發(fā)生率很高。Ranawat等[10]認(rèn)為，髖臼假體未放置在真臼內(nèi)是術(shù)后假體失敗的重要原因之一，使用術(shù)前模板和術(shù)中識(shí)別解剖標(biāo)志有助于找到真正的髖臼。這些解剖標(biāo)志包括恥骨、淚珠、髂骨和坐骨等，骨折碎片、瘢痕、異位骨化、硬化骨等在術(shù)中需要廣泛地清除，才能顯露完整的髖臼且不影響臼杯的放置。髖關(guān)節(jié)三維CT重建對(duì)陳舊性髖臼骨折手術(shù)方案的選擇具有重要作用[7]。通過(guò)CT掃描和重建，可以發(fā)現(xiàn)髖臼的移位、骨不連和骨缺損情況。本病例髖關(guān)節(jié)正位X線檢查僅清楚顯示了增生的骨贅和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而假臼的形成和骨缺損情況則無(wú)法清晰判斷，在此基礎(chǔ)上使用術(shù)前模板測(cè)量易導(dǎo)致測(cè)量失誤。對(duì)于骨缺損則需根據(jù)缺損范圍和位置進(jìn)行髖臼重建。包容性骨缺損可使用松質(zhì)骨打壓植骨填充；而較大的壁缺損則需要使用單獨(dú)的骨塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。對(duì)于無(wú)股骨頭壞死的病例，切除的股骨頭可作為較為理想的植骨材料[11]，股骨頭的松質(zhì)骨?？捎糜诖驂褐补牵晒穷^本身可作為結(jié)構(gòu)性的植骨塊，將非包容性缺損轉(zhuǎn)化為包容性骨缺損。在缺損更多的情況下，可能需要髖臼加強(qiáng)環(huán)、金屬籠或金屬網(wǎng)對(duì)植骨骨質(zhì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)支撐[12]。髖臼骨折后的THA 多選擇生物型假體[2-4]。對(duì)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)中心性脫位、僅累及髖臼前壁和內(nèi)側(cè)壁的髖臼骨折，亦可采用類似髖臼假體翻修的技術(shù)，使用骨水泥髖臼加強(qiáng)環(huán)；而對(duì)于年輕患者，累及前柱和后方結(jié)構(gòu)的，則通常建議使用生物型髖臼假體，并植骨或合用內(nèi)固定支撐以重建髖臼連續(xù)性[1]。該例患者存在髖臼后壁和負(fù)重區(qū)的骨缺損，采用自體股骨頭作為植骨塊，并用空心螺釘將其固定在髖臼上，重建髖臼后壁。為保護(hù)植骨，術(shù)后應(yīng)避免患髖負(fù)重6～12周[2]，本例患者術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，作為結(jié)構(gòu)性植骨的股骨頭亦觀察到較好的融合，現(xiàn)已基本恢復(fù)正常生活，但該例患者日常運(yùn)動(dòng)活躍，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪。

因此，對(duì)于移位的髖臼骨折，盡管手術(shù)方案的選擇仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于陳舊性的髖臼骨折，行THA是較好的選擇。詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，制定合理的手術(shù)方案，并準(zhǔn)備合適的髖臼重建材料和假體，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。