李巧霞，張雙明，李雷虎

(甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

糖尿病患者中約45 %有足部周圍神經病變[1]，糖尿病足神經性潰瘍并發(fā)于糖尿病周圍神經病變引起的足部胼胝體潰瘍[2]。目前，糖尿病足神經性潰瘍的外科治療以清創(chuàng)、負壓封閉引流等綜合措施為主，但是糖尿病足病程長，需要多次清創(chuàng)更換負壓封閉引流裝置，敷料費用昂貴，難于在基層醫(yī)院推廣。應用改良清創(chuàng)結合自制敷料負壓引流治療糖尿病足神經性潰瘍具有制備費用低廉，操作簡單，潰瘍面修復快，有效率高的特點，值得推廣，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究將我院2014年6月～2018年6月入住的60例糖尿病足神經性潰瘍患者，Wagner分級2級～3級[3]，按就診先后次序隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡51歲～79歲，平均(67.1±2.2)歲；糖尿病足病程6個～14個月，平均(8.1±1.1)個月；Wagner 2級18例，Wagner 3級12例。對照組中，男16例，女14例；年齡50歲～80歲，平均(66.5±2.1)歲；糖尿病足病程5個～12個月，平均(7.5±0.8)個月；Wagner 2級16例，Wagner 3級14例。兩組患者在年齡、性別、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖尿病足潰瘍分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會制定的糖尿病周圍神經病變合并足部胼胝體潰瘍診療規(guī)范診斷[4]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡50歲～80歲；③Wagner臨床分級2級～3級；④潰瘍面≥2周不愈合；⑤同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①血液病或惡性腫瘤；②合并其他重要器官感染者；③不能耐受治療者；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 基礎治療

控制基礎疾病，降脂、控制血壓，糾正低蛋白血癥及貧血。首次清創(chuàng)時采集分泌物行細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗，應用敏感抗生素抗感染?？崭寡强刂圃?.6 mmol/L～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0 mmol/L～11.1 mmol/L。

2.2 改良清創(chuàng)術式[5]

遵循少量分次、徹底清除深部失活組織，不擴大潰瘍外口的原則，探查竇道的范圍及深度，在竇道最低點、高張力點處切開，徹底清除深層壞死組織，0.9 %氯化鈉注射液、3 %過氧化氫注射液交替反復沖洗，濕紗條疏松填塞潰瘍面引流。

2.3 敷料的制備與使用

自制敷料共分三層，根據(jù)潰瘍面大小設計敷料，準備無菌紗布，長寬超過潰瘍面2 cm，里層疊放6層紗布，將φ4 mm抗壓引流管在橫截面4點、8點和12點位置每隔1 cm呈螺旋狀均勻修剪φ2 mm圓形側孔，管芯成C形縫合固定在里層紗布上，外層再覆蓋6層無菌紗布，以無菌絲線縫合內層和外層紗布塊周緣，消毒皮膚后將敷料完全覆蓋已清創(chuàng)過的潰瘍面，保持潰瘍面內部密封嚴密，不留間隙，用半透性護皮膜封閉敷料超過敷料3 cm以上，用系膜法密封引流管，將引流管接中心負壓吸引，調節(jié)負壓以敷料明顯塌陷，薄膜下無液體為標準，持續(xù)負壓吸引。

2.4 分組治療

觀察組用改良清創(chuàng)法聯(lián)合自制敷料負壓引流治療。對照組用傳統(tǒng)骨科清創(chuàng)法聯(lián)合自制敷料負壓引流治療，徹底清創(chuàng)切除壞死組織至潰瘍面有新鮮滲血，0.9 %氯化鈉注射液和3 %過氧化氫注射液交替反復沖洗潰瘍面，清洗潰瘍面周邊皮膚碘附消毒，再以自制敷料負壓引流治療。兩組均每天觀察創(chuàng)面是否保持有效負壓吸引并記錄引流量，每隔3 d更換敷料，觀察潰瘍面肉芽組織生長情況。

3 療效分析

3.1 療效標準

①根據(jù)Wagne分級下降程度評定療效[6]。痊愈：潰瘍面完全愈合；顯效：潰瘍面愈合>70 %，分級下降>2級；有效：潰瘍面愈合40 %～70 %，分級下降<1級；無效:潰瘍面愈合<40 %?？傆行?(總治療數(shù)-無效數(shù))/總治療數(shù)×100 %。②記錄傷口愈合時間(d)：從患者開始接受治療到潰瘍面愈合時間。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結果

兩組潰瘍面愈合率和愈合時間比較，觀察組患者潰瘍面愈合時間和治愈率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組潰瘍面愈合率和愈合時間比較 例

4 典型病例

蒲××，男，48歲，因“左足跟部潰瘍22 d”于2014年9月2日入院，左足跟外側見約1.5 cm×1.0 cm潰瘍面。入院診斷：左側糖尿病足Wagner 2級。根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)給予敏感抗生素抗感染治療，入院后3 d予改良清創(chuàng)后自制敷料負壓引流治療，治療10次后于2014年10月1日潰瘍面愈合出院，隨訪6個月無復發(fā)。

5 討 論

糖尿病足神經性潰瘍是由于糖尿病周圍神經病變出現(xiàn)足部感覺遲鈍和足部畸形。無痛性神經病變和足部畸形在發(fā)病過程中起主導作用，一方面，足部感覺遲鈍時在外傷或磨損時出現(xiàn)骨性突出部位潰瘍，另一方面，足部畸形使足底生物力學發(fā)生變化，應力刺激局部形成胼胝，行走時胼胝體持續(xù)性壓迫軟組織，最終出現(xiàn)軟組織缺血壞死，破潰后合并感染，形成神經性潰瘍，潰瘍面久不愈合可導致截肢甚至死亡[7]。糖尿病足神經性潰瘍的治療控制血糖和局部感染同等重要，而局部潰瘍面的合理處理更為關鍵[8]。外科處理潰瘍面的原則是及早清創(chuàng)，控制感染，減少滲出，保持潰瘍面濕潤，術后采用負壓治療。常規(guī)外科清創(chuàng)方法，徹底清除壞死組織的同時也切除了部分有活性的正常組織，雖然清創(chuàng)徹底但軟組織損傷過大，往往出現(xiàn)潰瘍面壞死，徹底清創(chuàng)，潰瘍面再次擴大，久不愈合的惡性循環(huán)。本研究通過改良外科常規(guī)清創(chuàng)，取常規(guī)清創(chuàng)法和蠶食清創(chuàng)法的優(yōu)點，避免常規(guī)外科清創(chuàng)擴大潰瘍面及誤傷正常組織的不足，又避免蠶食清創(chuàng)法深層組織清理不徹底出現(xiàn)死骨殘留、膿液引流不暢、反復感染、壞死潰瘍面繼續(xù)加深甚至導致截肢的缺點[9]。封閉負壓引流術(VSD)可以控制感染，有利于肉芽組織生長，被廣泛應用于治療慢性傷口[10]，但對于干性焦痂未清創(chuàng)的潰瘍面及未經治療的骨髓炎屬于使用禁忌，有一定的使用局限，同時糖尿病足神經性潰瘍病程長，需多次更換敷料，VSD價格昂貴，醫(yī)療成本較高。本研究自制創(chuàng)面敷料，其制作原理是以無菌敷料內置多孔抗壓引流管覆蓋潰瘍面，與外界隔絕，利用中心負壓持續(xù)負壓引流，發(fā)揮常規(guī)敷料的消毒隔離防滲漏功能，有利用了VSD高效引流的優(yōu)勢，且價格低廉，減少了醫(yī)療費用，便于臨床使用。本研究結果顯示：觀察組患者潰瘍面愈合時間和總有效率均高于對照組，原因可能是與改良清創(chuàng)法在分次逐步清除影響愈合的失活組織同時，盡可能地保護有活性組織，有利于新鮮肉芽組織生長，促進潰瘍面的愈合有關，也與負壓封閉引流及時、有效地清理壞死組織產生的毒素，減少了致炎物質和毒素對潰瘍面的損傷，從而減少潰瘍面積有關[11]。

糖尿病足神經性潰瘍的治療，應當切合當?shù)亟洕?、社會和醫(yī)療條件實際，為患者制定個體化、合理化的治療方案，讓患者的獲益最大化。改良清創(chuàng)結合自制敷料治療糖尿病足神經性潰瘍能明顯縮短潰瘍面愈合時間，提高總有效率，減少治療費用，適合基層推廣使用。