焦向鯤，張鳳池，韓 宇，劉 科

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

中國屬乙型病毒性肝炎（CHB）高感染流行區(qū)，CHB會造成肝損傷，進而發(fā)展為肝纖維化、肝硬化或者肝癌。而隨著人們生活水平的提高，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐漸上升，目前脂肪肝已經(jīng)取代病毒性肝病，成為中國乃至全球的第一大肝臟疾病。脂肪肝如果不能得到有效的防治，可導(dǎo)致肝炎，肝硬化，肝癌和肝功能衰竭，此外脂肪肝還與2型糖尿病，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病，以及肝外惡性腫瘤高發(fā)密切相關(guān)。許多資料顯示[1]CHB患者也面臨NAFLD風(fēng)險，雖然有學(xué)者認為脂肪肝與HBV無關(guān)[2]，CHB患者肝細胞脂肪變的發(fā)生主要與患者的代謝因素相關(guān)，而非HBV所致[3]。而更多的研究則趨于認同兩種疾病間相互作用。如果醫(yī)生在面診時能在癌癥早期準確判斷并能迅速采取正確的治療方法，就可以及時有效地遏制病情，延長患者生命，這就要求醫(yī)生對乙肝合并非酒精性脂肪肝的臨床知識掌握全面理解深刻且實踐精準。為了增強未來醫(yī)療人才對于疾病知識的掌握程度，在臨床培訓(xùn)教學(xué)方法上進行深入的探討是很有必要的，可以培養(yǎng)見習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力[4]。

在對見習(xí)生的培訓(xùn)教學(xué)中，以往運用的都是基于理論知識的傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式，學(xué)生往往理論考核時表現(xiàn)良好，但在臨床實踐中卻不能達到預(yù)期的效果，為了解決這個問題，特此引入案例教學(xué)法，在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)中開展新的教學(xué)嘗試。案例教學(xué)法是以“教師選取典型案例為指引學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識，在剖析案例中加深對知識的立體認識”的一種教學(xué)方式，教師主要負責(zé)案例設(shè)計和鼓勵學(xué)生積極思考探索解決問題的可行性方案，在其他科目的知識教學(xué)中具有一定的借鑒意義。因此，本文以實例觀察為基礎(chǔ)，就案例教學(xué)法在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)中的應(yīng)用價值進行實證探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月本院見習(xí)生76名作為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，各38名。其中，對照組男25名，女13名，年齡19～25歲，平均年齡（21.36±1.72）歲；觀察組男24名，女14名，年齡20～25歲，平均年齡（21.33±1.77）歲。兩組患者一般資料（性別、年齡、身體素質(zhì)及教育水平等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組負責(zé)制定課程內(nèi)容及記錄教學(xué)情況的帶教老師配備相同。

1.2 教學(xué)方法

對照組使用常規(guī)教學(xué)法進行教學(xué)，由帶教老師根據(jù)見習(xí)大綱、基礎(chǔ)教材、新版診療指南等為參考制定課程內(nèi)容，采用多媒體課件展示的傳統(tǒng)授課方式為見習(xí)生講授乙肝合并非酒精性脂肪肝的診療知識。

觀察組使用案例教學(xué)法進行教學(xué)，由帶教老師選擇臨床上典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，并以此為基礎(chǔ)引導(dǎo)見習(xí)生探究分析乙肝合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生原因、臨床特點、診斷及治療操作方法等。具體的教學(xué)方法包括：

（1）由帶教老師確定教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)知識重難點后，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗挑選出典型的乙肝合并非酒精性脂肪肝患者，建立案例庫。案例庫應(yīng)當(dāng)包括患者的基本臨床資料、相關(guān)檢查影像、療程隨訪資料以及病情轉(zhuǎn)移登記等。帶教老師應(yīng)該將這些資料融入教學(xué)內(nèi)容中，并與其它典型的肝病資料進行對比，在見習(xí)生自發(fā)思考的基礎(chǔ)上充當(dāng)輔助對這些疾病進行有效鑒別和區(qū)分，完成歸納總結(jié)。

（2）在教學(xué)剛開始時，帶教老師首先向見習(xí)生講授乙肝合并非酒精性脂肪肝的基礎(chǔ)知識，檢測見習(xí)生掌握合格后，使用多媒體課件向見習(xí)生展示臨床患者的各項資料，要求見習(xí)生對患者進行病情診斷和量化評估，而為患者制定最佳治療方案還需結(jié)合病人的家庭經(jīng)濟情況與自身治療意愿等[5-6]。根據(jù)見習(xí)生在診斷過程中的邏輯思維和診斷結(jié)果，評估其在知識掌握上的系統(tǒng)程度，針對這些缺漏薄弱之處進行再次提取案例庫中的典型進行側(cè)重點講解，通過不斷訓(xùn)練幫助見習(xí)生鞏固和深化理論知識在具體病例中的理解運用。

（3）在學(xué)習(xí)課程結(jié)束后，帶教老師應(yīng)該舉出一個教學(xué)案例有所不同層次更為豐富的乙肝合并非酒精性脂肪肝案例，要求見習(xí)生根據(jù)已掌握內(nèi)容自行對新案例進行診斷，并提出治療方案，根據(jù)在這一檢查環(huán)節(jié)顯露出的問題再進一步對點指導(dǎo)。通過將客觀數(shù)據(jù)與臨床解釋相結(jié)合的方式，讓見習(xí)生不斷地在實驗與理論之間進行“腦力”訓(xùn)練，使其對乙肝合并非酒精性脂肪肝診療知識體系進行加深理解至全面掌握，培養(yǎng)見習(xí)生對臨床病例學(xué)習(xí)的興趣，主動學(xué)習(xí)較為枯燥的乙肝合并非酒精性脂肪肝醫(yī)學(xué)原理，提高臨床實踐教學(xué)的效果。

1.3 評價指標和評分方法

1.3.1 評價指標

根據(jù)課程基礎(chǔ)內(nèi)容設(shè)計檢測內(nèi)容，將兩組見習(xí)生的考核成績以及教學(xué)質(zhì)量評分結(jié)果進行比較。其中，考核成績?yōu)榭陀^評分，包括理論成績和臨床操作成績兩項評分。教學(xué)質(zhì)量評分為主觀評分，包括乙肝合并非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)知識掌握、臨床分期判斷以及治療原則選擇三項評分。

1.3.2 評分方法

設(shè)置理論成績和臨床操作成績滿分均為100分，得分越高則表明見習(xí)生對所教授內(nèi)容掌握情況越好，反之，則越低。教學(xué)質(zhì)量評分則采用帶教老師向見習(xí)生發(fā)放問卷的形式進行調(diào)查，問卷總分為100分，其中診斷知識：臨床分期：治療知識分數(shù)配比為3：4：3，問卷得分與教學(xué)質(zhì)量滿意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組見習(xí)生考核成績對比

觀察組見習(xí)生的理論考核成績?yōu)椋?0.76±1.71）分，臨床操作考核成績?yōu)椋?1.57±1.18）分；對照組見習(xí)生的理論考試成績?yōu)椋?4.22±1.51）分，臨床操作考核成績?yōu)椋?2.52±2.35）分。兩組見習(xí)生的成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組見習(xí)生考核成績對比（±s，分）

表1 兩組見習(xí)生考核成績對比（±s，分）

組別 n 理論考核 臨床操作考核觀察組 38 90.76±1.71 91.57±1.18對照組 38 74.22±1.51 72.52±2.35 t 9.458 9.081 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組見習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評分對比

觀察組見習(xí)生的臨床分期教學(xué)質(zhì)量評分為（38.22±0.91）分、診斷教學(xué)質(zhì)量評分為（27.87±1.13）分、治療教學(xué)質(zhì)量評分為（28.98±1.02）分。對照組則分別為（30.31±2.58）分、（19.68±1.85）分、（20.03±0.36）分。兩組見習(xí)生在教學(xué)質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組見習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評分對比（±s，分）

表2 兩組見習(xí)生教學(xué)質(zhì)量評分對比（±s，分）

組別 n 分期教學(xué) 診斷教學(xué) 治療教學(xué)觀察組 38 38.22±0.91 27.87±1.13 28.98±1.02對照組 38 30.31±2.58 19.68±1.85 20.03±0.36 t 8.782 12.531 11.286 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

乙肝合并非酒精性脂肪肝如果不能得到有效的治療，可導(dǎo)致肝硬化，肝癌等，但如果能得到及時治療，患者的生命依然可以得到有效挽救和延長。提升乙肝合并非酒精性脂肪肝的治療率，必須提高在臨床上的診斷準確率。臨床見習(xí)生作為臨床診療的接班人，其學(xué)習(xí)質(zhì)量決定著其在未來臨床實踐中的診療質(zhì)量，關(guān)乎每一位患者的生命健康保持狀態(tài)。因此，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，增強見習(xí)生對于乙肝合并非酒精性脂肪肝診療知識的掌握程度，在當(dāng)今時代顯得尤為重要。

從普通教學(xué)與案例教學(xué)的質(zhì)量對比結(jié)果來看，利用案例教學(xué)的觀察組見習(xí)生無論是在考核成績或是在對教師的教學(xué)評估上，各項指標均提分明顯。案例教學(xué)法能夠使見習(xí)生更加深入地掌握理論知識，同時也培養(yǎng)了臨床責(zé)任意識，提高整體綜合素質(zhì)及動手能力。因此案例教學(xué)在乙肝合并非酒精性脂肪肝臨床教學(xué)上具有良好的可有效行性和積極的借鑒意義，值得進一步推廣。

在目前的學(xué)院教學(xué)中，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)主要以多媒體展示的授課方式進行，雖然可以用圖文結(jié)合的形式讓見習(xí)生理解疾病的相關(guān)知識，但依然擺脫不了“填鴨”被接受模式，不夠靈活的教學(xué)方式使見習(xí)生對現(xiàn)實病癥進行分析和診療時具有關(guān)聯(lián)難度，因而學(xué)習(xí)效果不能達到預(yù)期的目標[7]。而使用案例教學(xué)法時，帶教老師通過向見習(xí)生展示臨床實踐中的真實案例，引導(dǎo)和啟發(fā)見習(xí)生對乙肝合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生原因、臨床特點、診斷及治療方法等方面基于問題探索式推進全方位的拓展思考，在具體分析中不斷測試并對應(yīng)改進完善見習(xí)生對疾病知識的掌握理解程度，培養(yǎng)其臨床決策思維能力，從而在臨床實踐中能夠結(jié)合教學(xué)案例判斷病例狀態(tài)。每個見習(xí)生學(xué)習(xí)過程中通過在老師指導(dǎo)下由知識現(xiàn)象推理一步步論證接近事實，積極性思維被激發(fā)，案例分析成功后不僅大大增加了見習(xí)生對乙肝合并非酒精性脂肪肝的臨床診斷參與感且也在不斷地進行應(yīng)用體系的自我認知確認。