尚秀娟

（平順縣人民醫(yī)院眼科，山西 長治 046000）

1 病歷資料

患者男，25歲，外院行斜視術，術后2周和4周分別兩次復診于我院眼科，眼科檢查如下，見表1。

視功能檢查：眼位：角膜映光法：+15°。裸眼視力：右眼0.4，左眼0.4，矯正視力：右眼0.7（-1.00ds//+4.00dc×90），左眼0.7（-1.00ds//+4.00dc×90），三級視功能：無同時視。worth四點燈3個綠燈或者2個紅燈，單眼抑制，無立體視（家蠅測試圖）

眼科診斷為：1.內(nèi)斜視術后復發(fā)小角度內(nèi)斜（診斷：內(nèi)斜視術后再斜視）。2.雙眼屈光不正。

診療建議：嘗試通過視覺訓練的方式建立雙眼視功能，矯治斜視術后再內(nèi)斜視。和患者充分溝通，初步達成治療嘗試共識。

治療經(jīng)過：基于觀察術后2周眼位照（見圖五），術后4周眼位照相，（見圖六），及術前眼位照相如（見圖三身份證）提示手術曾經(jīng)完美，但仍然存在美中不足，斜視復發(fā)。

患者于2017-02-06開始接受雙眼視功能康復訓練，分3個階段，在屈光矯正的基礎上，第一步：脫抑制，兩天后建立同時視；第二步：建立融像功能和立體，在這期間眼位變化明顯如圖5（持續(xù)時間長，并且有一個漫長的瓶頸期，突破矛盾性復視和融像無力性復視）。第三步：拓展融像范圍和精細立體視覺的建立，雙眼眼球協(xié)調(diào)運動更加默契，復查過程中發(fā)現(xiàn)存在垂直眼位（左BD4Δ）嚴重影響遠融像，先后分2次在鏡片上聯(lián)合棱鏡調(diào)整垂直眼位，緩解視疲勞。經(jīng)過近8周的視覺訓練，該患者成功完成雙眼視覺功能重建。

療效評估：視功能訓練8周復查（2017-03-28）：裸眼視力右眼0.6，左眼0.6，矯正視力+0.50ds//+4.00dc×90 1.0左眼+0.75ds//+4.00dc×105 1.0 眼球運動（-）眼位檢查：角膜映光正位，交替遮蓋，左眼不動，右眼由外向中，馬氏桿測量隱斜視量水平遠BI4-BO4Δ，水平近眼位，馬氏桿法BO1-0 垂直眼位左BD4Δ 垂著眼位和屈光矯正眼鏡狀態(tài)下，worth四點燈4個立體視覺20，雙眼視覺完美建立。（康復前后視功能變化見表1）

表1 視功能檢查單-康復訓練前后對照

2 討 論

1、共同性內(nèi)斜視患者要求早做手術，是源于雙眼單視的發(fā)育與年齡相關的研究。出生后5歲基本成熟，3～9歲是視覺發(fā)育的關鍵期，內(nèi)斜視是破壞雙眼視覺最顯著的斜視。內(nèi)斜視早做目的在視覺關鍵期促進雙眼視覺建立。臨床上可以根據(jù)幼兒病史，幼兒時如果眼位無明顯斜視，那么在敏感期出現(xiàn)的共同性內(nèi)斜視，有一定的雙眼視視覺經(jīng)驗，視覺康復訓練重新讓患者建立和鞏固健康的視覺傳導通路，也不是沒有可能。我們醫(yī)生首先不能放棄斜視術后雙眼視覺重建的機會。

2、該病例觀察到斜視術后再斜視存在一個量變過程，再斜視角是個變量，與術后時間有一定的線性關系，如果沒有雙眼視覺建立過程的正向干預，復發(fā)的機會大，并且隨時間延長復發(fā)的斜視角也在變大。所以斜視術后雙眼視覺功能康復重建的步驟一定要有，不嘗試就沒有定論。

3、術后垂直眼位的存在，嚴重影響雙眼視覺康復，我們必須首先要給于矯正。