陳靜靜， 王光花， 彭 麗， 許煒晨， 徐潤平， 張 杰

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，上海 200092; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院科教科，上海 201204; 3. 上海市氣象與健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200135)

不良妊娠結(jié)局是妊娠及分娩過程中出現(xiàn)的所有非正常妊娠結(jié)局，主要包括先兆子癇、小于胎齡兒、胎兒窘迫、妊娠期糖尿病等[1]。母嬰不良妊娠結(jié)局不僅危及孕婦、胎兒和新生兒的短期和長期健康，還對家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。我國地域遼闊，南北方氣候環(huán)境差異巨大，人們的生產(chǎn)生活方式，飲食行為習(xí)慣也存在較大差異。目前，針對母嬰不良妊娠結(jié)局的研究較多，但多集中在某個(gè)地區(qū)[2-3]，或是某種疾病的人群，尚無針對南北方地區(qū)不良妊娠結(jié)局對比的大樣本研究，也未見關(guān)于陰道試產(chǎn)孕婦的研究報(bào)道。本研究依據(jù)氣候類型、氣溫和降水量，以秦嶺-淮河分界線劃分南方與北方地區(qū)[4]，通過1∶1傾向評分匹配法(propensity score matching, PSM)，探討我國南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)孕婦不良母嬰結(jié)局的差異，為不同地區(qū)制定適宜的孕產(chǎn)期保健管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照中國南北方地區(qū)的劃分情況，選取2016年3月—2016年8月期間，全國20家醫(yī)院建檔定期產(chǎn)檢并住院陰道試產(chǎn)的8423名孕婦的病例資料。南方地區(qū)選擇9家醫(yī)院，包括同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、溫嶺市婦幼保健院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江門市婦幼保健院、長沙市婦幼保健院、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院和福建省婦幼保健院；北方地區(qū)11家: 包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院、濟(jì)南市第二婦幼保健院、新鄉(xiāng)市婦幼保健院、偃師市人民醫(yī)院、甘肅省婦幼保健院、西北婦女兒童醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院、青海紅十字醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院。南北地區(qū)分界是根據(jù)地理位置秦嶺-淮河分界線劃分[4]，北方地區(qū)產(chǎn)婦作為對照組。排除資料缺失、信息填寫錯(cuò)誤等情況，最終納入研究對象7741(97.9%)名，其中南方4143名，北方3598名，平均年齡(28.69±3.87)歲，平均分娩孕周(39.38±3.98)周，本研究獲得各醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn): 有一定科研基礎(chǔ)、年分娩量>6000名、剖宮產(chǎn)率<40%的綜合性醫(yī)院或者婦女兒童?？漆t(yī)院作為研究分中心。孕婦入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 年齡≥18歲；(2) 無前次剖宮產(chǎn)史；(3) 妊娠狀態(tài): 足月[5]單胎(37+0～41+6周)、頭位；無顯著頭盤不對稱；無陰道分娩禁忌及有意愿嘗試陰道試產(chǎn)者。孕婦排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥者，如妊娠并發(fā)及合并心、肝、腎、腦、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等重要臟器疾病，導(dǎo)致產(chǎn)婦不宜經(jīng)陰道分娩或在陰道分娩過程中將導(dǎo)致過度干預(yù)措施介入的情況(包括剖宮產(chǎn)后陰道分娩，不包括僅需飲食控制的妊娠糖尿病)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集數(shù)據(jù)信息包括: (1) 一般信息: 孕婦的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡、建卡孕周、受教育水平、有無職業(yè)、分娩孕周和孕前BMI；臨產(chǎn)方式包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)。(2) 結(jié)局指標(biāo)包括以下兩個(gè)方面。一方面是孕婦妊娠不良結(jié)局: 妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP，包括妊娠期高血壓、先兆子癇)、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠合并貧血(妊娠期血紅蛋白濃度<110g/L[6])、剖宮產(chǎn)(主要指征包括胎兒窘迫、產(chǎn)程延長和頭盆不稱)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染和產(chǎn)后輸血。另一方面是新生兒臨床結(jié)局: 出生體質(zhì)量，出生1min Apgar評分<7分、5min Apgar評分<7分，小于胎齡兒(small for gestational age, SGA)[7](出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)的新生兒)、大于胎齡兒(large for gestational age, LGA；出生體質(zhì)量≥第90百分位的新生兒)[7]、轉(zhuǎn)入NICU/新生兒高危病房、出生后治療情況(包括機(jī)械通氣即分娩時(shí)或產(chǎn)后1周內(nèi)需機(jī)械通氣、出生后24h內(nèi)進(jìn)行光療和靜滴抗生素)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 南北方地區(qū)產(chǎn)婦基線結(jié)果

本研究調(diào)查7742名足月妊娠的孕婦，其中南方孕婦4143(53.51%)名，北方孕婦3598(46.49%)名。匹配前南北方孕婦的年齡、建卡孕周、受教育水平、有無職業(yè)、臨產(chǎn)方式、平均孕次和孕前BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評分匹配后孕婦共4330名，南方孕婦與北方孕婦基線均衡性較好(P>0.05)。匹配前后南北方孕婦的基本情況見表1。

表1 PSM前后南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)孕婦基本特征比較

(續(xù)表1)

2.2 南北方孕婦妊娠不良結(jié)局比較

與北方孕婦相比，南方孕婦患妊娠期高血壓疾病(OR=0.42，95%CI: 0.27～0.66，P=0.0002)、先兆子癇(OR=0.26，95%CI: 0.10～0.70，P=0.0077)、妊娠期高血壓(OR=0.46，95%CI: 0.28～0.77，P=0.0031)、妊娠合并貧血(OR=0.29，95%CI: 0.23～0.36，P<0.0001)、產(chǎn)程延長需要剖宮產(chǎn)(OR=0.07，95%CI: 0.01～0.53，P=0.0105)和產(chǎn)后感染(OR=0.11，95%CI: 0.04～0.38，P=0.0004)的風(fēng)險(xiǎn)較低。南方孕婦患甲狀腺功能亢進(jìn)(OR=3.22，95%CI: 1.18～8.81，P<0.0001)和頭盆不稱需要剖宮產(chǎn)(OR=3.01，95%CI: 1.46～6.23，P=0.0029)的風(fēng)險(xiǎn)比北方地區(qū)高。南北方孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病、胎膜早破、妊娠合并甲狀腺功能減退、胎兒窘迫需要剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后需要輸血風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 匹配后南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較

對照組: 北方地區(qū)；GDM: 妊娠期糖尿??；HDCP: 妊娠期高血壓疾??；調(diào)整變量為年齡、建卡孕周、受教育水平、有無職業(yè)、分娩孕周、臨產(chǎn)方式、平均孕次、孕前BMI

2.3 南北方地區(qū)新生兒臨床結(jié)局比較

與北方相比，南方新生兒發(fā)生LGA(OR=0.60，95%CI: 0.45～0.81，P=0.0006)的比例較低，而需要靜滴抗生素(OR=3.00，95%CI: 1.03～8.72，P=0.0436)和轉(zhuǎn)入NICU/新生兒高危病房(OR=7.05，95%CI: 2.94～16.92，P<0.0001)風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，南北方新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評分<7、5min Apgar評分<7、SGA、出生后24h內(nèi)進(jìn)行光療、需要機(jī)械通氣比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 匹配后南北方地區(qū)新生兒臨床結(jié)局比較

a采用中位數(shù)(四分位間距)表示；對照組: 北方地區(qū)；SGA，小于胎齡兒；LGA，大于胎齡兒；調(diào)整變量為年齡、建卡孕周、受教育水平、有無職業(yè)、分娩孕周、臨產(chǎn)方式、平均孕次、孕前BMI

3 討 論

隨著生活水平提升，育齡婦女超重/肥胖率隨之上升[8]。2010—2012年，Pan等[9]調(diào)查顯示，25～34歲育齡婦女超重率達(dá)10.75%，肥胖率超過2.42%。本研究匹配前后超重/肥胖率均比PAN等研究高(匹配前超重: 南方14.34%vs北方19.45%，肥胖: 南方2.78%vs北方4.64%；匹配后超重: 南方16.44%vs北方17.46%，肥胖: 南方3.52%vs北方3.47%)。孕前超重/肥胖會(huì)增加母親發(fā)生GDM、HDCP、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加子代出現(xiàn)LGA、轉(zhuǎn)入NICU的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究顯示，北方陰道試產(chǎn)孕婦孕前超重/肥胖率比南方高，其GDM、HDCP、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、LGA的發(fā)生率也比南方高，與以上研究結(jié)果相一致。因此，建議針對北方地區(qū)孕前超重和肥胖者實(shí)施適宜的個(gè)體化飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)策略，控制體質(zhì)量在適宜的范圍；同時(shí)做好孕前健康檢查，降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生率[11]。

我國地域遼闊，南北方地區(qū)飲食習(xí)慣、氣候、地理環(huán)境的差異較大，關(guān)于妊娠不良結(jié)局發(fā)生情況的研究各地報(bào)道不一致。在北方地區(qū)(如西寧)HDCP的患病情況調(diào)查顯示，HDCP發(fā)生率呈上升趨勢，2007—2016年達(dá)3.71%[12]；南方地區(qū)其患病率也呈類似上升趨勢，瓊海2006—2012年為2.90%[13]，重慶2004—2010年為2.83%[14]；通過婦幼保健信息管理系統(tǒng)收集2011年武漢83761例孕婦相關(guān)分娩資料，發(fā)現(xiàn)HDCP患病率達(dá)3.67%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論南方還是北方地區(qū)HDCP患病率均低于以上報(bào)道，主要原因是本研究對象為陰道試產(chǎn)孕婦，已將病情嚴(yán)重而不適合試產(chǎn)的HDCP孕婦排除。本研究顯示: 南方地區(qū)HDCP患病率較北方地區(qū)低(1.25%vs3.05%，P=0.0002)，與上述研究報(bào)道南方HDCP患病率低于北方的趨勢保持一致。本研究顯示，北方陰道試產(chǎn)孕婦肥胖、初產(chǎn)婦、高齡孕婦、GDM的比例北方高于南方，因此建議加強(qiáng)北方地區(qū)HDCP高危人群的孕期管理和監(jiān)測，以降低其發(fā)病率。

研究發(fā)現(xiàn)，HDCP產(chǎn)婦發(fā)生SGA、胎兒窘迫、新生兒窒息等新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高，重則可導(dǎo)致死胎[15]。但本研究中，盡管南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)孕婦HDCP的患病率存在差異，但SGA、胎兒窘迫需要剖宮產(chǎn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究采用PSM均衡了影響妊娠不良結(jié)局的混雜因素(肥胖、高齡孕婦等)相關(guān)。此外，南方發(fā)生妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此建議加強(qiáng)其孕前和孕期的甲狀腺功能檢測，以期早期干預(yù)治療，改善不良妊娠結(jié)局。

本研究中，南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率無明顯差異，且發(fā)生率較低(南方: 3.09%vs北方: 2.63%，P=0.3738)，充分顯示無論南方還是北方，各醫(yī)院對于陰道試產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程管理體系都較為完善。但本研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)因不同手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。南方地區(qū)因頭盆不稱轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高；北方因產(chǎn)程延長中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也更高，且與其分娩結(jié)局產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高相一致。因此，南方地區(qū)建議在陰道試產(chǎn)孕婦產(chǎn)前評估時(shí)，頭盆是否相稱的評估應(yīng)該更加全面慎重，而北方對于產(chǎn)程的觀察和處理要更積極主動(dòng)，從而降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。此外，南方新生兒轉(zhuǎn)入NICU的風(fēng)險(xiǎn)更高，與靜滴抗菌素的風(fēng)險(xiǎn)高趨勢一致，具體原因需進(jìn)一步分層研究證實(shí)。

國內(nèi)針對陰道試產(chǎn)孕婦不良母嬰結(jié)局南北方地區(qū)的對比研究尚未見報(bào)道。本研究是全國多中心的大樣本(n=7741)回顧性研究，所選醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均<40%，其中陰道試產(chǎn)孕婦占同期孕產(chǎn)婦的60%。因此，本研究對南北方地區(qū)孕產(chǎn)婦，尤其是準(zhǔn)備陰道試產(chǎn)的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的孕期和產(chǎn)時(shí)管理均具有一定的指導(dǎo)意義。值得注意的是，我國地域遼闊，南北方地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境、醫(yī)療水平不同，孕婦營養(yǎng)攝入差異較大以及受各地風(fēng)俗影響，因此導(dǎo)致不同地區(qū)陰道試產(chǎn)孕婦妊娠不良結(jié)局的影響因素較多，盡管本研究雖納入較多混雜因素進(jìn)行PSM以降低其對結(jié)果造成的偏差和影響，但受分析方法限制，仍可能遺漏某些影響因素。

綜上，我國南北方地區(qū)陰道試產(chǎn)孕婦存在部分母嬰不良結(jié)局(如HDCP，產(chǎn)后感染、LGA、轉(zhuǎn)入NICU等)的差異，且在陰道試產(chǎn)過程中，不同地區(qū)孕婦因不同手術(shù)指征而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)也存在差異。本研究對建立有針對性的地區(qū)性適宜孕產(chǎn)期保健管理體系，臨床工作及婦幼衛(wèi)生政策的制定，對特殊孕婦采用個(gè)性化專業(yè)化的孕期和產(chǎn)時(shí)的指導(dǎo)和監(jiān)測，從而減少孕婦和新生兒的不良妊娠結(jié)局具有實(shí)際的指導(dǎo)意義。