王明雯， 王炎秋， 韋 慧， 張迅軼， 紀亞忠， 童曉文

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學科，上海 200065)

自1988年國內(nèi)首例試管嬰兒誕生以來，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)不斷向前發(fā)展，ART已經(jīng)成為治療不孕不育癥的最主要手段。自ART誕生起，其子代安全性一直是國內(nèi)外專家關(guān)注的焦點。目前的共識是相比于自然妊娠，ART子代的圍產(chǎn)期結(jié)局不盡如人意。低出生體質(zhì)量(low birth weight, LBW)是最常見的ART子代異常[1]，LBW是指出生體質(zhì)量<2500g的活產(chǎn)新生兒。新生兒體質(zhì)量是衡量胚胎發(fā)育營養(yǎng)環(huán)境的基礎(chǔ)參數(shù)，胚胎期發(fā)育不良會導致成年后心血管疾病和2型糖尿病發(fā)病率增高[2]。LBW不僅與兒童神經(jīng)發(fā)育障礙密切相關(guān)，還是導致成年糖尿病和心血管疾病的獨立風險因素，其發(fā)生機制目前尚不清楚。有學者認為受干擾的內(nèi)分泌環(huán)境可能會影響胚胎的發(fā)育，進而干擾胎兒的生長，甚至導致患兒在今后的生活中誘發(fā)成人慢性疾病[3]。本研究對ART子代進行隨訪分析，探討LBW兒發(fā)生的危險因素及其相關(guān)影響機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年3月—2016年12月在同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受ART治療的患者，入選標準包括患者BMI評分范圍是18.5～25kg/m2，排除本身染色體異常，對符合條件的對象設(shè)為ART組，并且進一步根據(jù)新生兒出生體質(zhì)量分為正常體質(zhì)量兒組和LBW兒組，進行回顧性分析。進一步根據(jù)不同年齡將ART患者分為3組，分別為低齡組(≤34歲)，中齡組(35～39歲)，高齡組(≥40歲)。將新鮮胚胎移植周期人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)日血清E2水平[4]分為低雌激素(Low-E2)組(E2<3000pg/mL)，高雌激素(High-E2)組(E2≥3000pg/mL)。隨機選取同期在同濟大學附屬同濟醫(yī)院自然分娩單胎足月新生兒823例為對照組(自然妊娠組)。

選取2014年1月—2016年12月期間的新鮮周期移植患者194例，患者平均年齡(33.2±2.9)歲，其中有10例因孕酮值過高、內(nèi)膜發(fā)育不同步(6例)、全胚冷凍(60例)、卵巢過度刺激征(4例)，取卵日當天發(fā)熱(2例)，未取到卵(2例)，取消移植。成功妊娠54例，納入研究。采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測定卵泡液中囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmebrane conductance regulator, CFTR)、可溶性人白細胞抗原-G(sduble human lecucocyte antigen G, sHLA-G)的濃度，研究新生兒出生體質(zhì)量和卵泡液中的的CFTR和sHLA-G濃度的相關(guān)性。

1.2 LBW兒的標準[5]

LBW兒標準為新生兒體質(zhì)量<2500g。LBW兒多由孕母的宮內(nèi)環(huán)境、胎盤因素或者胎兒本身因素引起。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

研究共納入1538例ART新鮮周期新生兒，其中男755例(49.1%)，女783例(50.9%)，LBW兒379例。(24.64%)671例凍胚移植周期新生兒，LBW兒144例(21.46%)。823例自然妊娠新生兒作為對照組。本研究中自然妊娠組巨大兒35例，其中鮮胚組85例，凍胚組巨大兒41例，剔除統(tǒng)計。

2.2 ART新生兒體質(zhì)量與自然妊娠比較

鮮胚移植周期組分別與凍胚移植周期組比較，3個不同年齡組的新生兒體質(zhì)量，凍胚新生兒體質(zhì)量均大于鮮胚新生兒體質(zhì)量，其中低齡組新生兒體質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。低齡組和中齡組中自然妊娠組(NC)的新生兒體質(zhì)量均大于鮮胚組和凍胚組，見表2。高齡組樣本較少，未進行統(tǒng)計學分析。

表1 鮮胚組與凍胚組新生兒體質(zhì)量的比較

表2 鮮胚組和凍胚組的新生兒體質(zhì)量分別與自然妊娠組比較

P1： 凍胚組vs自然妊娠組；P2： 鮮胚組vs自然妊娠組

2.3 HCG日雌激素水平對新生兒體質(zhì)量的影響

中齡組(35～39歲)ART產(chǎn)婦HCG日E2低于3000pg/mL時，新生兒體質(zhì)量大于E2>3000pg/mL的ART產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。故HCG日ART女性患者的高E2水平會影響新生兒出生體質(zhì)量。

2.4 單因素分析

分析兩組在年齡、女方不孕因素、男方不育因素、促排卵方案、妊娠合并癥、胎兒數(shù)目、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。無論單胎或者雙胎，LBW組和正常體質(zhì)量組胎膜早破的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 ART新生兒LBW危險因素單因素分析

(續(xù)表3)

2.5 多因素分析

將單因素分析篩出的變量納入非條件Logistic回歸模型進一步分析，結(jié)果顯示免疫性不孕、少弱精癥、產(chǎn)時合并子癇、產(chǎn)時合并胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)可增加LBW兒發(fā)生的危險性，見表4。

表4 ART新生兒LBW危險因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.6 卵泡液中CFTR、sHLA-GS水平與新生兒體質(zhì)量相關(guān)性

54例患者卵泡液中的中CFTR濃度為(79.64±25.05) ng/mL，與新生兒體質(zhì)量相關(guān)系數(shù)為-0.274。sHLA-G濃度為(4.49±2.67) ng/mL，相關(guān)系數(shù)為0.192。表示新鮮周期妊娠組卵泡液中CFTR濃度和新生兒體質(zhì)量成負相關(guān)，sHLA-G抗原濃度和新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)。

3 討 論

目前研究認為，ART妊娠在多胎、早產(chǎn)、LBW、出生缺陷等多方面都與自然妊娠存在差異，可能增加子代不良健康結(jié)局的風險。如ART新生兒多胎出生率為46%[6]，明顯高于自然受孕人群，且妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病和糖尿病的發(fā)生率均高于自然受孕孕婦。

3.1 ART相關(guān)的臨床多因素分析

本研究通過對接受ART治療并分娩的孕婦進行多因素分析。發(fā)現(xiàn)女性免疫性不孕、男性少弱精癥、短方案、雙胎妊娠、輕度子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、HCG日的E2水平，孕周(<37周)均是LBW兒的影響因素。且ART新生兒體質(zhì)量低于自然妊娠，而其凍胚移植周期的新生兒體質(zhì)量高于鮮胚。

本研究中ART過程中鮮胚移植的高雌激素水平與LBW的顯著相關(guān)。凍胚移植的子代可能擁有與自然受孕相似的產(chǎn)科結(jié)局。凍胚移植可以避免取卵周期導致的高雌激素內(nèi)環(huán)境的不良影響，若胚胎復蘇后狀態(tài)良好，則有較滿意的著床率和持續(xù)妊娠率[7-8]，這可能也是其胎兒出生體質(zhì)量大于鮮胚周期的因素之一。

國內(nèi)陳子江教授團隊針對2157名多囊卵巢綜合征患者的多中心隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凍胚周期的異位妊娠率和早產(chǎn)率降低；臨床妊娠率、生化妊娠率、種植率則無明顯差異。而且，冷凍胚胎移植組的患者發(fā)生中重度卵巢過度刺激綜合征的風險明顯比低于新鮮胚胎移植組。本研究中，解凍胚胎移植后新生兒體質(zhì)量大于鮮胚，且差異有統(tǒng)計學意義。故對于卵巢過度刺激綜合征風險患者，推薦行凍融胚胎移植。

本研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破是造成新生兒低體質(zhì)量的重要原因?？赡苡捎谌焉锲谘蚰で粔毫υ黾?；不孕癥患者的盆腔手術(shù)史，輸卵管炎癥等相關(guān)后遺癥，誘發(fā)宮縮，引起早產(chǎn)，使LBW兒出生率增加。方差分析結(jié)果提示單胎或者雙胎不影響胎膜早破疾病的發(fā)生率，故胎膜早破與ART雙胎無必然聯(lián)系。這與既往研究結(jié)果并不一致。

故對于ART孕婦，加強對其孕期的管理及監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)其可能影響子代結(jié)局的并發(fā)癥，如胎膜早破、妊高癥、雙胎等，及早進行干預。對于盆腔手術(shù)史患者孕前進行抗炎，甚至手術(shù)等對癥治療，以降低其手術(shù)后遺癥及遠期并發(fā)癥。

3.2 CFTR/HLA-G與LBW相關(guān)性分析

CFTR水平與LBW發(fā)生呈負相關(guān)。CFTR是一種重要的離子通道，在人類生殖道的上皮細胞廣泛表達。作為女性子宮中的唯一Cl-通道，調(diào)節(jié)宮頸、宮腔的液體分泌，在精子的獲能、游走、卵子受精、胚胎著床等生殖活動中承擔不可替代的作用。在前期的研究[9]中發(fā)現(xiàn)，卵泡液中的CFTR參與輸卵管因素不孕癥的發(fā)生，可能會成為預測胚胎質(zhì)量的一種補充指標。

本研究對比了患者卵泡液中的CFTR水平和新生兒出生體質(zhì)量，結(jié)果顯示，CFTR水平升高，則新生兒體質(zhì)量偏低，提示合適水平的CFTR對胚胎的早期發(fā)育有利，高水平的CFTR可能影響卵母細胞的受精能力，不利于胚胎的進一步發(fā)育與種植，最終影響妊娠結(jié)局，導致LBW的發(fā)生。

sHLA-G水平與LBW呈正相關(guān)。sHLA-G是位于6號染色體短臂的一類免疫耐受分子，選擇性高表達于母胎界面絨毛膜外滋養(yǎng)細胞，對母胎免疫耐受和維持正常妊娠有重要作用，其多態(tài)性或表達異常與胚胎早期發(fā)育、IVF妊娠結(jié)局、多種妊娠相關(guān)疾病有關(guān)(先兆子癇、復發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停育等)[10]。sHLA-G表達于胎盤植入期，絨毛膜外滋養(yǎng)層通過子宮蛻膜向子宮螺旋動脈靠近的過程中，滋養(yǎng)層損傷動脈壁，使胎兒從母體獲得足夠的血流供應。sHLA-G表達降低影響胎兒從母體獲得足夠血供。

本研究中發(fā)現(xiàn)免疫性不孕、先兆子癇是LBW兒的風險因素之一。先兆子癇是一種常見的產(chǎn)科綜合征，其病理學特征是胎兒滋養(yǎng)層侵入母體蛻膜螺旋動脈缺乏或程度不足。既往研究發(fā)現(xiàn)，母體內(nèi)的E2水平可以上調(diào)滋養(yǎng)層細胞中的HLA-G的水平，HLA-G參與胚胎發(fā)育及妊娠的整個過程。結(jié)合既往關(guān)于E2對HLA-G的調(diào)節(jié)作用研究，ART過程中的高E2通過調(diào)節(jié)HLA-G表達，參與妊娠并發(fā)癥及LBW的發(fā)生。男性不育因素，如男性少弱精癥與LBW的關(guān)系另行討論。

綜上所述，在實施ART前，應對患者的具體情況進行綜合評估，控制移植胚胎數(shù)目，對于低齡患者，盡量選擇性單胚胎移植，以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。早期通過檢測卵泡生長微環(huán)境中CFTR和sHLA-G水平，進行早期干預，從而改善臨床結(jié)局。由于時間倉促，本研究未能追蹤到CFTR和HLA-G在卵泡液中的不同水平的子代長期結(jié)局，且樣本量相對偏少，尚待進一步追蹤隨訪，完善LBW兒影響機制的研究。