韓 歡， 瞿曉嫻， 包怡榕， 全思潔， 應(yīng) 豪

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204)

早產(chǎn)是指孕婦在妊娠滿28周至不滿37足周間發(fā)生分娩，在此期間娩出的胎兒即早產(chǎn)兒。由于早產(chǎn)兒具有高發(fā)病率及高死亡率，給家庭和社會(huì)帶來巨大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前早產(chǎn)主要防治手段包括宮頸環(huán)扎術(shù)、特殊類型孕激素等，近年來，宮頸托放置術(shù)作為一項(xiàng)新興干預(yù)措施漸被關(guān)注，操作是否便捷、是否能改善新生兒結(jié)局、是否能減少母體不良反應(yīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)生普遍關(guān)心的問題。本研究對(duì)在孕中期放置宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2014年8月—2015年7月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科行宮頸托放置術(shù)16例患者，包括13例既往至少1次孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者及3例孕中期宮頸長度≤25mm的患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[2014倫審第(37)號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者有主觀意愿且經(jīng)行政談話簽署手術(shù)知情同意書；剔除標(biāo)準(zhǔn): 死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、嚴(yán)重雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)或嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)生長受限(fetal growth restriction, FGR)，規(guī)律宮縮或胎膜早破者不行宮頸托放置術(shù)。16例孕婦年齡27～40歲，中位數(shù)為33歲，既往均無宮頸手術(shù)史；其中1例(5.9%)有3次孕中期流產(chǎn)/早產(chǎn)史，8例(47.1%)有2次孕中期流產(chǎn)/早產(chǎn)史，4例(23.5%)有1次孕中期流產(chǎn)/早產(chǎn)史，余3例(17.6%)既往無孕中期流產(chǎn)/早產(chǎn)史，但孕期隨訪宮頸長度≤25mm；單胎14例，雙胎2例，共分娩新生兒18例；放置宮頸托孕周為19.2～27.0周，中位數(shù)為23.9周，見表1；術(shù)前宮頸長度0～26mm，中位數(shù)為15mm，其中10例合并不同程度宮頸內(nèi)外口的分離，3例宮頸有效長度為0mm。

1.2 手術(shù)方法

宮頸托放置前確認(rèn)患者未合并感染，若陰道分泌物培養(yǎng)陽性則推遲至治愈后手術(shù)，本研究使用的是用軟硅膠制作的圓錐形Arabin宮頸托，宮頸托的近端內(nèi)徑分為32、35mm，遠(yuǎn)端內(nèi)徑分為65、70mm，高度分為17、21、25、30mm。不同型號(hào)的宮頸托適用于不同孕婦，術(shù)前行無菌窺器檢查宮頸并選擇合適的型號(hào)[1]。術(shù)中輕柔地將宮頸托置于陰道內(nèi)，并盡可能高而緊的將其固定在宮頸周圍，術(shù)畢再次窺器檢查確認(rèn)宮頸托置放于宮頸處，確保小的內(nèi)徑包繞宮頸周圍[2]。如無任何不適主訴或癥狀，孕37周左右取出宮頸托。

1.3 觀察指標(biāo)

宮頸托放置術(shù)中情況、術(shù)后隨訪陰道分泌物培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、妊娠結(jié)局及新生兒情況如分娩孕周、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用Epidata軟件錄入調(diào)查問卷、SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料描述用中位數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

放置宮頸托的手術(shù)時(shí)間為5～13min，中位數(shù)9min，無需麻醉，術(shù)中無陰道出血及宮頸裂傷。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)少許陰道出血，經(jīng)藥物抑制宮縮治療3d后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)陰道排液增多，見表1。16例孕婦均無排尿困難，未發(fā)生因不適需重新調(diào)整宮頸托位置或因無法耐受需取出宮頸托的情況。宮頸托放置術(shù)后無需使用抗生素，住院治療期間無發(fā)生宮內(nèi)感染患者。

2.2 新生兒結(jié)局

16例患者分娩孕周為21.4～39.3周，中位數(shù)為36.3周，延長孕周4d～18周，中位數(shù)10.7周，其中6例患者妊娠至足月分娩，13例患者分娩孕周≥28周；共孕18例胎兒，其中1例流產(chǎn)，余17例新生兒存活，存活新生兒出生體質(zhì)量810～3910g，中位數(shù)為2828g，其中12例≥2500g；其出生后1min的Apgar評(píng)分5～10分，中位數(shù)為9分，其中僅3例發(fā)生輕度窒息，經(jīng)復(fù)蘇后其出生后5min的Apgar評(píng)分8～10分，中位數(shù)為10分，見表1。

表1 16例宮頸托放置者臨床資料及母嬰結(jié)局

a: 解脲支原體；b: 細(xì)菌性陰道?。籧: 霉菌；d: 糞腸球菌

3 討 論

3.1 宮頸托對(duì)妊娠結(jié)局的影響

宮頸托用于早產(chǎn)的防治已數(shù)十年，近期開始被研究用于宮頸環(huán)扎術(shù)及孕激素的替代治療。Alfirevic等[3]行meta分析后發(fā)現(xiàn)既往早產(chǎn)史、本次妊娠宮頸縮短的單胎孕婦行孕激素治療、宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸托治療效果相似；宮頸托的作用機(jī)制可能與改變宮頸管傾斜的角度，減輕宮頸內(nèi)口的承重及負(fù)荷有關(guān)。Goya等[4]的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，宮頸托組平均分娩孕周為(37.3±2)周，優(yōu)于對(duì)照組為(34.9±4)周，放置宮頸托組34周前的分娩率明顯低于對(duì)照組(6%vs27%；RR=0.18；95%CI: 0.08～0.37)，新生兒出生體質(zhì)量<2500g的比例顯著降低(9%vs29%；RR=0.23；95%CI: 0.12～0.43)總體新生兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯降低(3%vs16%；RR=0.14；95%CI: 0.04～0.39)，且宮頸托組保胎藥和糖皮質(zhì)激素使用較期待治療組少。

與文獻(xiàn)結(jié)論相似，本研究結(jié)果顯示，宮頸托放置后分娩孕周中位數(shù)為36.3周，延長孕周中位數(shù)10.7周，其中11例(68.8%)的患者分娩孕周≥34周，所分娩18例新生兒中12例(66.7%)≥2500g，除1例流產(chǎn)兒外，其余17例新生兒均存活，可見宮頸托對(duì)于延長分娩孕周及改善新生兒結(jié)局有重要意義。

3.2 宮頸托放置后的不良反應(yīng)

多數(shù)研究認(rèn)為宮頸托放置后的不良反應(yīng)主要為取放宮頸托時(shí)的疼痛感[5]及陰道排液增多。Arabin等[6]研究顯示，25%的患者主訴有疼痛感，放置時(shí)平均疼痛評(píng)分5分(0～10分)，取出時(shí)6分；本研究中16例患者均未主訴取放宮頸托時(shí)有疼痛感。Goya等[4]的研究發(fā)現(xiàn)所有宮頸托組孕婦均有陰道排液增多，可能是異物刺激所致，宮頸托的放置不增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道大概15%～20%放置宮頸托的孕婦陰道排液增多，需行進(jìn)一步檢查排除感染或胎膜早破[7]，2016年，Nicolaides等[8]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，患者是否放置宮頸托對(duì)實(shí)際陰道感染風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但宮頸托長時(shí)間的放置是否會(huì)改變陰道微生物環(huán)境而導(dǎo)致母體遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不明確。本研究中對(duì)術(shù)后陰道分泌物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，陰道排液增多的患者術(shù)后陰道分泌物培養(yǎng)陰性，亦未發(fā)現(xiàn)合并其他感染指標(biāo)異常。有4例患者術(shù)后陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果異常，其中2例解脲支原體感染，1例霉菌感染、1例糞腸球菌感染，是否與放置宮頸托有關(guān)尚不明確，但未影響患者繼續(xù)妊娠。16例患者中有4例首發(fā)癥狀為胎膜早破，其中足月前胎膜早破3例，術(shù)后陰道分泌物培養(yǎng)均為陰性，有2例術(shù)前曾合并解脲支原體和/或細(xì)菌性陰道病陽性，其中1例孕21+4周流產(chǎn)。該流產(chǎn)患者術(shù)后隨訪血象未及明顯異常，陰道分泌物培養(yǎng)陰性，但流產(chǎn)胎盤病理提示妊娠中期胎盤伴炎癥，故不除外隱匿感染所致胎膜早破流產(chǎn)。

此外，本研究中有2例患者術(shù)后合并少許陰道出血，3d后好轉(zhuǎn)，因此，是否有其他未知不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，但迄今為止罕有嚴(yán)重的并發(fā)癥報(bào)道?？傮w而言，宮頸托無需麻醉、操作便捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后不良反應(yīng)小。

3.3 宮頸托的放置指征探討

宮頸托最初使用于孕期宮頸縮短的單胎，后來逐漸將雙胎也納入研究。近年來，可觀的療效、可控的不良反應(yīng)推動(dòng)了宮頸托研究的不斷開展，其放置指征也逐漸被細(xì)分且廣泛爭(zhēng)議。就單胎而言，多數(shù)研究將宮頸長度≤25mm作為放置宮頸托的指征并證實(shí)其療效，Goya等[4]的研究顯示在孕期宮頸長度≤25mm的孕婦中放置宮頸托母兒結(jié)局均得到改善，本研究也采用了該指征。但2016年的一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究[8]的結(jié)果卻相反，研究者將16家醫(yī)院924名宮頸長度≤25mm的孕婦進(jìn)行隨機(jī)分組，宮頸托組的患者<孕34周的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相似(12.0%vs10.8%；RR=1.12；95%CI: 0.75～1.69)。

雙胎的研究也存在類似爭(zhēng)議。Liem等[9]的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)2009年9月—2012年3月荷蘭40家醫(yī)院孕12～20周的808名雙胎孕婦進(jìn)行隨機(jī)分組，結(jié)果顯示，宮頸托的使用既不能降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率，也不能降低早產(chǎn)的發(fā)生率；但后續(xù)亞組分析發(fā)現(xiàn)，宮頸托可降低宮頸長度<38mm(25百分位)的雙胎孕婦32周前的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(宮頸托組14%vs對(duì)照組29%，；RR=0.49；95%CI: 0.24～0.97)。Fuchs等[10]也認(rèn)為宮頸托適用于宮頸縮短的雙胎，但相反的結(jié)果同樣存在，Maurice等[11]對(duì)119名宮頸長度<38mm的多胎孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩組28、32、37周的分娩率無明顯差異(RR=0.68，95%CI: 0.21～2.18；RR=0.54，95%CI: 0.21～1.41；RR=1.22，95%CI: 0.53～3.51)。2016年Goya等[12]對(duì)137名宮頸長度≤25mm的雙胎孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，接受宮頸托治療者34周前的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(16.2%vs39.4%；RR=0.41；95%CI: 0.22～0.76)，這也是目前唯一關(guān)注于宮頸縮短雙胎孕婦的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究中含1例宮頸長度≤25mm的雙胎孕婦，放置宮頸托后分娩孕周延長11.5周，效果明顯。

本研究包括14例單胎及2例雙胎患者。與以上研究有所不同的是，除將宮頸長度≤25mm作為放置指征外，既往病史資料也同樣作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于曾有至少1次早產(chǎn)或孕中期流產(chǎn)史的患者也常規(guī)予宮頸托放置，研究結(jié)果顯示在既往1～2次早產(chǎn)或孕中期流產(chǎn)史的人群中，放置宮頸托可延長分娩孕周、改善新生兒結(jié)局。而唯一1例3次孕中期流產(chǎn)史患者19+2周行宮頸托放置術(shù)，21+4周(2+2周后)自然流產(chǎn)，對(duì)于既往流產(chǎn)次數(shù)≥3次的患者可能需考慮別的治療手段如宮頸環(huán)扎術(shù)等。因此，既往病史資料、宮頸長度的縮短是否應(yīng)作為宮頸托的放置指征、宮頸縮短的患者宮頸托放置的時(shí)機(jī)都尚不明確，仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 局限與展望

本研究中僅有16例患者，研究人群差異大，未與未放置宮頸托、行宮頸環(huán)扎術(shù)或行孕激素治療等的患者比較宮頸托的治療效果，故結(jié)果存在一定局限性，日后的研究仍需進(jìn)一步完善。歐美國家已經(jīng)批準(zhǔn)妊娠期使用宮頸托，但研究結(jié)果并不一致、效果也并不肯定，且局限于國內(nèi)未批準(zhǔn)宮頸托用于妊娠期，難以在國內(nèi)進(jìn)一步開展研究。但可以肯定的是，宮頸托作為一種簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少的早產(chǎn)潛在干預(yù)措施，有必要再進(jìn)行深入研究。