王麗婭， 陸海茜， 陳勤芳， 何曉英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 上海市臨床重點(diǎn)?？?建設(shè)項(xiàng)目)-“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030)

復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy, RCSP)是指初次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)治愈后再次妊娠時仍發(fā)生CSP。近年來，隨著中國剖宮產(chǎn)率的上升及二胎政策的全面開放，RCSP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。RCSP易并發(fā)子宮破裂、不可預(yù)計的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需切除子宮，使婦女永久喪失生育能力，對患者造成不同程度的精神及經(jīng)濟(jì)壓力。同CSP一樣，目前RCSP大多數(shù)能夠得到良好的治療結(jié)局，但如何有效減少RCSP的發(fā)生仍值得進(jìn)一步探究。本研究通過探討RCSP發(fā)病的相關(guān)高危因素、臨床特點(diǎn)及治療方法，以期為如何減少RCSP的發(fā)生及其并發(fā)癥提供一定的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科2009年1月—2018年12月收治的RCSP患者共26例。占同期收治的CSP患者的2.6%(26/1010)。其中4例患者為3次CSP。有23例患者第1次CSP在本院手術(shù)治療。

1.2 CSP診斷方法

CSP的診斷依據(jù)《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》提出的: (1) 宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(2) 妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位，部分可見胎芽或胎心搏動；(3) 子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失；(4) 彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.3 手術(shù)方法

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科治療RCSP主要手術(shù)方法: B超下刮宮術(shù)，子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)+B超下刮宮術(shù)，UACE+B超下刮宮術(shù)。刮宮術(shù)在栓塞后24～72h內(nèi)完成。

手術(shù)方式的選擇參照《2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》提出的: (1) 生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP可直接行B超監(jiān)視下刮宮手術(shù)；(2) Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP刮宮術(shù)前酌情行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)或甲氨蝶呤(MTX)治療，以減少術(shù)中出血。

子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)由放射科實(shí)行，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，送入4F鞘，引4Fcobra導(dǎo)管到左側(cè)髂內(nèi)動脈造影，超選擇至左側(cè)子宮動脈，注入適量明膠海綿小顆粒栓塞主干，見血流緩慢，同法處理右側(cè)子宮動脈。子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)指UAE術(shù)中同時向雙側(cè)子宮動脈注入甲氨蝶呤各25mg作為預(yù)處理。

1.4 隨訪

患者出院后每周門診隨訪血HCG值，每2～4周復(fù)查B超，以血HCG降至正常及B超提示子宮下段包塊消失為臨床治愈，并電話隨訪患者后續(xù)妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及資料

26例RCSP患者年齡28～41歲，平均(34.88±0.75)歲，此次均為自然受孕?；颊咴写?～8次，平均孕次(5.19±0.2)次，流產(chǎn)次數(shù)平均(2.73±0.73)次，有1次流產(chǎn)史者占7.7%(2/26)，2次及以上流產(chǎn)史者占92.3%(24/26)。其中有1次剖宮產(chǎn)史者18例(69.2%)，兩次剖宮產(chǎn)史者8例(30.7%)。92.3%(24/26)的患者首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為“知情選擇、胎位異常、巨大兒、前置胎盤、胎窘”等，產(chǎn)前未進(jìn)入臨產(chǎn)產(chǎn)程，僅7.7%(2/26)的患者為臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。

RCSP距前次CSP時間7～72個月，平均(28.31±3.21)個月，其中12個月內(nèi)4例，12～36個月15例，超過36個月7例。

2.2 CSP與RCSP患者臨床表現(xiàn)比較

26例患者中有23例患者第1次CSP在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院診斷及治療。CSP與RCSP患者入院前均有明確停經(jīng)史，初次CSP患者平均停經(jīng)時間(50.87±2.16) d，其中17例有少量陰道出血史，少于月經(jīng)量，僅2例伴有下腹痛。RCSP患者平均停經(jīng)時間(49.72±2.39) d，其中18例有陰道少量出血史，均無明顯下腹痛癥狀。另有1例RCSP因陰道出血(約100mL)急診手術(shù)。初次CSP和RCSP孕周及陰道出血率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 CSP與RCSP臨床表現(xiàn)比較

2.3 CSP與RCSP患者診斷情況比較

初次CSP孕囊平均(8.57±2.80) cm3，RCSP孕囊平均(20.59±4.92) cm3，后者較前者明顯偏大(P=0.040)。比較兩組CSP患者入院當(dāng)日血HCG值，初次CSP血HCG值(34598.73±6178.18) mIU/L，而RCSP血HCG值(57767.62.62±8301.12) mIU/L，較前者顯著升高(P=0.049)。兩者孕囊距漿膜面距離、胎心陽性率及宮內(nèi)液性暗區(qū)例數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 CSP與RCSP診斷情況比較

2.4 CSP與RCSP患者手術(shù)治療情況比較

23例初次CSP患者中10例直接行B超下刮宮術(shù)，11例行UAE+B超下刮宮術(shù)，2例行UACE+B超下刮宮術(shù)。26例RCSP患者中9例直接行B超下刮宮術(shù)，5例行UAE+B超下刮宮術(shù)，1例行UAE術(shù)后胚囊自行排出，未刮宮。11例行UACE+B超下刮宮術(shù)。RCSP患者中有9例為第二次UAE術(shù)，2例為第3次UAE術(shù)。初次CSP患者UAE率(56.5%)較RCSP者(65.4%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.569)，但后者UACE率(42.3%)明顯高于前者(8.7%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。初次CSP患者術(shù)中出血量平均(11.26±5.5) mL，RCSP患者出血量平均(23.6±5.5) mL，出血量有增多趨勢(P=0.042)。RCSP患者住院天數(shù)較初次CSP略有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.477)，見表3。

表3 CSP與RCSP患者手術(shù)治療情況比較

2.5 CSP與RCSP患者術(shù)后隨訪情況

初次CSP出院后隨訪血HCG降至陰性平均(40.47±3.28) d，RCSP患者隨訪時間為(44.20±3.79) d，較初次CSP時間略延長，但兩者差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.470)。電話隨訪26例患者術(shù)后再生育計劃及結(jié)局: 4例患者電話失訪，20例患者因懼怕再次發(fā)生CSP無再生育計劃，其中17例患者工具避孕，3例患者術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器；1例患者3年后再次妊娠為足月妊娠剖宮產(chǎn)1胎，無特殊并發(fā)癥；1例患者2年后妊娠再次發(fā)生CSP予B超下刮宮術(shù)，術(shù)后1個月血HCG降至正常范圍。

3 討 論

CSP屬于一類特殊的異位妊娠。由于我國生育政策的調(diào)整，既往有剖宮產(chǎn)史的育齡女性其再生育要求也隨之上升。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮下段瘢痕缺陷是CSP發(fā)生的主要原因，而缺陷大小是RCSP發(fā)生的高危因素[1]。對于初次CSP經(jīng)保守治療成功的女性，嘗試再次妊娠雖大多數(shù)為宮內(nèi)妊娠，仍有部分女性發(fā)生RCSP。有研究表明[2-3]，既往有CSP史的女性再妊娠發(fā)生RCSP的概率明顯升高，為4.7%～33.3%。本研究中RCSP發(fā)生率為2.6%，其中4例為第3次CSP，1例術(shù)后隨訪發(fā)生第3次CSP。

多次人流史和多次宮腔操作史是RCSP發(fā)生的高危因素之一[4-5]。這與國外研究認(rèn)為的“損傷與炎癥反應(yīng)假說”[6]一致。反復(fù)宮腔手術(shù)造成一定的子宮內(nèi)膜損傷，能調(diào)動機(jī)體的炎癥及損傷修復(fù)反應(yīng)，加速子宮內(nèi)膜的著床準(zhǔn)備，更易于胚胎種植[7]。陳雁鳴等[8]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)增多與CSP發(fā)生率呈正相關(guān)，妊娠次數(shù)每增加1次，CSP發(fā)生風(fēng)險升高1.397倍。本組資料中患者妊娠次數(shù)3～8次，平均(5.19±0.2)次，既往有2次及以上人工流產(chǎn)史者比例高達(dá)92.3%。

對于剖宮產(chǎn)次數(shù)是否為RCSP的高危因素目前仍存在爭議。部分學(xué)者[9]認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮下段肌層纖維化及血管修復(fù)受損，導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠缺損越大，更易發(fā)生RCSP。但也有國內(nèi)學(xué)者[10]認(rèn)為兩者無相關(guān)性。而與子宮瘢痕憩室持續(xù)存在有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)26例RCSP患者中，既往有1次剖宮產(chǎn)史者占69.2%(18/26)，表明多次剖宮產(chǎn)史可能并不是RCSP的高危因素。

Maymon等[11]發(fā)現(xiàn)“臀位”剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP發(fā)病率高，可能與患者子宮下段形成不良，子宮切口瘢痕不易愈合，孕囊易于種植有關(guān)。因知情選擇、巨大兒、雙胎、前置胎盤等行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，子宮下段未充分?jǐn)U張，肌層較厚，切口上下緣對合不良，易形成憩室，本研究中92.3%(24/26)的患者初次剖宮產(chǎn)時未進(jìn)入臨產(chǎn)產(chǎn)程。在臨床工作中，倡導(dǎo)陰道分娩，減少知情選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)可一定程度減少CSP的發(fā)生。

本組資料中RCSP患者入院時孕周與其初次CSP無明顯差異，但監(jiān)測孕囊大小與血HCG值均較初次CSP時顯著增加，提示胚胎活性高可能與RCSP的發(fā)生有關(guān)，其具體機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。

RCSP的臨床表現(xiàn)與初次CSP基本相同，均以停經(jīng)后陰道出血為主，僅少數(shù)患者出現(xiàn)明顯下腹痛癥狀。一經(jīng)確診，建議盡快終止妊娠。RCSP治療方法與CSP基本相同，主要有藥物治療和手術(shù)治療。UAE聯(lián)合化療術(shù)(UACE)是輔助治療CSP的重要手段，可降低術(shù)中大出血風(fēng)險，增加保守性手術(shù)的成功率。近年來研究認(rèn)為育齡期女性(<40歲)卵巢儲備功能較強(qiáng)大，UAE對其卵巢儲備功能無明顯影響，而對于絕經(jīng)前女性的卵巢功能存在一定影響[12-13]。魏麗坤等[14]也發(fā)現(xiàn)，CSP患者經(jīng)UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療后，大多數(shù)(81.8%)有生育要求的育齡期女性均能自然受孕，這與本研究結(jié)果一致。

本研究在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，90.0%(20/22)的患者因懼怕再次發(fā)生CSP而放棄生育計劃。可見RCSP給患者身心都帶來了很大的創(chuàng)傷和影響。因此，如何預(yù)防CSP發(fā)生顯得尤為關(guān)鍵。國內(nèi)學(xué)者[15]強(qiáng)調(diào)了流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)的重要性，有剖宮產(chǎn)史患者人流術(shù)后或CSP保守治療后應(yīng)有效落實(shí)對其避孕措施的指導(dǎo)。同時指出應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、降低剖宮產(chǎn)率，倡導(dǎo)陰道分娩。因CSP在孕中晚期易并發(fā)前置胎盤、胎盤植入、大出血等并發(fā)癥，國外學(xué)者如Bennett等[16]同樣建議剖宮產(chǎn)術(shù)后就應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)再次妊娠有發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險。

綜上所述，既往CSP史、多次流產(chǎn)史、胚胎活性高及臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)史均與RCSP的發(fā)生有著密切的相關(guān)性。為減少RCSP帶來的一系列并發(fā)癥，應(yīng)盡早診斷和干預(yù)，采用個體化治療。對于既往有CSP史的患者，如無生育計劃，應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)安全避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)手術(shù)，以期減少CSP的復(fù)發(fā)。