王明卉　蘇哲　張薇　潘新亭　王雅婧　周長勇

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和高敏肌鈣蛋白T（hsTnT）在急性胰腺炎病人中的動(dòng)態(tài)變化及其對病情變化的預(yù)測價(jià)值。方法 選取符合條件的輕度急性胰腺炎（MAP）病人42例、中度急性胰腺炎（MSAP）病人39例和重癥急性胰腺炎（SAP）病人41例，分別于入院第1、3、7天采集靜脈血測定血清PCT、IL-6和hsTnT水平，同時(shí)對所有病人進(jìn)行急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分和Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分。根據(jù)是否發(fā)生感染性胰腺壞死，將41例SAP病人分為感染組（23例）和未感染組（18例）。比較不同組間病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，并用ROC曲線分析3個(gè)指標(biāo)對SAP的預(yù)測能力。結(jié)果 胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平于入院第3天達(dá)到高峰，之后逐漸下降，但第7天的水平仍高于第1天。SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平均高于MAP及MSAP病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.359～74.066，P<0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平均呈正相關(guān)（r=0.673～0.787，P<0.05）。感染組各時(shí)間點(diǎn)血清PCT、IL-6、hsTnT水平均顯著高于未感染組（F=11.072～126.414，P<0.05）。ROC曲線分析顯示，hsTnT對SAP的預(yù)測能力最強(qiáng)（AUC=0.892），IL-6對SAP的預(yù)測能力最弱（AUC=0.782），上述3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測比傳統(tǒng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對SAP有更高的預(yù)測能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917）。結(jié)論 血清PCT、IL-6、hsTnT水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測有助于對急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后的評估。

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎;降鈣素;白細(xì)胞介素6;肌鈣蛋白T

[中圖分類號] R576 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號] ?2096-5532（2019）04-0428-06

[ABSTRACT] Objective To investigate the dynamic changes of serum procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， and high-sensitivity troponin T （hsTnT） in patients with acute pancreatitis and their value in predicting disease progression. ?Methods A total of 42 patients with mild acute pancreatitis （MAP）， 39 patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）， and 41 patients with severe acute pancreatitis （SAP） who met the criteria were enrolled in this study. Venous blood samples were collected from patients on days 1， 3， and 7 after admission to determine the levels of PCT， IL-6， and hsTnT. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） and Balthazar Computed Tomography Severity Index （CTSI） scores were determined for all the patients. The 41 patients with SAP were divided into infection group （23 cases） and uninfected group （18 cases） according to the presence or absence of infectious pancreatic necrosis. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were compared between different groups， and the predictive value of the three indicators for SAP was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT in patients with pancreatitis reached the peak on day 3 after admission， and were higher on day 7 than on day 1 after admission. The serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT on days 1，3， and 7 after admission in patients with SAP were significantly higher than those in patients with MAP and MSAP （F=2.359-74.066，P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the serum levels of PCT and IL-6 and APACHE Ⅱ and CTSI scores were positively correlated with serum level of hsTnT in 41 patients with SAP （r=0.673-0.787，P<0.05）. Serum levels of PCT， IL-6， and hsTnT were significantly higher in the infected group than in the uninfected group at each time point （F=11.072-126.414，P<0.05）. ROC curve analysis showed that hsTnT was the best predictor for SAP， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.892， and IL-6 was the worst predictor for SAP with an AUC of 0.782. A combination of the three indicators had a higher predictive value for SAP compared with a combination of traditional indicators （AUC=0.935 vs AUC=0.917）.?Conclusion Dynamic monitoring of serum PCT， IL-6， and hsTnT levels contributes to the disease evaluation and prognostic prediction in acute pancreatitis.

[KEY WORDS] pancreatitis; calcitonin; interleukin-6; troponin T

急性胰腺炎是以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的一種臨床常見病，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，而且有部分病人可以進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP具有疾病進(jìn)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，其主要死因是多器官功能障礙綜合征，在胰腺外器官損傷中，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等已多見文獻(xiàn)報(bào)道[2]，但對SAP并發(fā)心肌損傷仍然缺乏系統(tǒng)的研究。SAP并發(fā)心肌損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為心肌細(xì)胞損傷的發(fā)生可能與炎癥遞質(zhì)有關(guān)[3]。約60%的急性胰腺炎病人的腹痛癥狀局限于上腹部，其他疾病可能會有相同的癥狀，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征[4]，故醫(yī)生在接診病人時(shí)通常會進(jìn)行排除診斷。高敏肌鈣蛋白T（hsTnT）是由心肌細(xì)胞損傷產(chǎn)生的一種標(biāo)志物，較其他指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間更早，一旦心肌細(xì)胞發(fā)生破裂或壞死就會釋放于血液中，其對判斷心肌缺血損傷具有高度特異性和敏感性[5-6]。降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）臨床上常用于輔助診斷感染性疾病。急性胰腺炎病人血PCT及IL-6水平明顯升高，其升高程度是判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[7-9]。有研究報(bào)道，SAP病人血hsTnT水平升高可能與急性胰腺炎損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[10]。但是關(guān)于急性胰腺炎病人PCT、IL-6及hsTnT的時(shí)相性改變及3項(xiàng)指標(biāo)與SAP的關(guān)系則很少有研究報(bào)道。本文分析不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6以及hsTnT水平的動(dòng)態(tài)變化，并探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選取2016年6月—2018年6月本院收治的急性胰腺炎病人122例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，通過臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及血清淀粉酶水平等檢查確診，發(fā)病至入院時(shí)間均<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管疾病病人;肝、腎等重要臟器功能不全者;糖尿病、惡性腫瘤、慢性炎癥等全身性疾病病人。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

入選122例病人中輕度急性胰腺炎（MAP）42例，中度急性胰腺炎（MSAP）39例，SAP 41例。MAP病人，男24例，女18例;年齡20～78歲，平均（52.63±11.61）歲;病因：膽源性23例，高脂血癥10例，乙醇源性6例，其他3例。MSAP病人，男23例，女16例;年齡21～75歲，平均（50.72±11.77）歲;病因：膽源性20例，高脂血癥9例，乙醇源性7例，其他3例。41例SAP病人，男性23例，女性18例;年齡22～76歲，平均（51.52±12.43）歲;病因：膽源性22例，高脂血癥8例，乙醇源性7例，其他4例。MAP、MSAP和SAP病人年齡、性別、病因比較差異無顯著性（P>0.05）。

根據(jù)是否發(fā)生感染性胰腺壞死（出現(xiàn)膿毒癥的表現(xiàn)，腹部CT影像學(xué)檢查提示氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌），將SAP病人分為感染組和未感染組。感染組23例，男性13例，女性10例;年齡23～76歲，平均（51.71±11.54）歲;病因：膽源性12例，高脂血癥6例，乙醇源性3例，其他2例。非感染組18例，男性10例，女性8例;年齡22～73歲，平均（51.24±12.03）歲;病因：膽源性10例，高脂血癥5例，乙醇源性2例，其他1例。感染組和非感染組病人年齡、性別和病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

病人住院后嚴(yán)格根據(jù)指南給予禁食禁水、液體復(fù)蘇、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗生素及靜脈營養(yǎng)支持等綜合內(nèi)科治療。病人分別于入院第1、3、7天采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存。血清IL-6的測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，試劑盒由上海吉泰依科賽生物科技有限公司提供;血清PCT和hsTnT的測定采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由羅氏制藥有限公司提供。所有樣本的檢測均嚴(yán)格按照試劑盒的說明進(jìn)行操作。同時(shí)統(tǒng)計(jì)所有入選病人入院72 h內(nèi)急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）評分的最高值。比較不同組間病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，對指標(biāo)間的相關(guān)性進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，并用ROC曲線分析上述3個(gè)指標(biāo)對SAP的預(yù)測能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn);指標(biāo)間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析;對疾病嚴(yán)重程度預(yù)測有效性采用ROC曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié) ?果

2.1 不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較

不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎組間血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異有顯著性（F組別=20.162～154.311，P<0.05），不同時(shí)間血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異亦有顯著性（F時(shí)間=4.905～123.279，P<0.05），組別和時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=10.407～36.327，P<0.05）。MAP、MSAP和SAP病人入院第3天血清PCT、IL-6和hsTnT水平均較入院第1天升高，并達(dá)到峰值，第7天仍高于第1天。SAP病人不同時(shí)間血清PCT、IL-6和hsTnT水平均較MAP、MSAP病人顯著增高，差異有顯著性（F=2.359～74.066，P<0.05）。見表1。

2.2 血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平的相關(guān)性

MAP、MSAP、SAP病人入院后72 h內(nèi)進(jìn)行的APACHEⅡ評分最高值分別為3.44±2.71、6.73±3.62和17.65±8.18，CTSI評分的最高值則分別為1.97±1.21、3.61±1.44和5.72±2.01。Pearson 相關(guān)分析顯示，SAP病人的血清 PCT、IL-6水平以及APACHEⅡ、CTSI評分均與血清hsTnT水平均呈正相關(guān)（r=0.673～0.787，P<0.05）。

2.3 感染組和非感染組SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較

感染組和非感染組SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比較差異有顯著性（F組別=25.891～46.873，P<0.05），不同時(shí)間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=28.904～102.379，P<0.05），組別和時(shí)間存在交互效應(yīng)（F交互=14.671～23.185，P<0.05）。感染組各時(shí)間點(diǎn)的血清PCT、IL-6及hsTnT水平均顯著高于非感染組（F=11.072～126.414，P<0.05）。見表2。

2.4 血清hsTnT、PCT、IL-6水平對SAP預(yù)測價(jià)值

各指標(biāo)中，hsTnT對SAP的預(yù)測能力最強(qiáng)，其ROC曲線下面積（AUC）為0.892;IL-6對SAP的預(yù)測能力最弱，其AUC為0.782。見表3、圖1。建立兩個(gè)模型來進(jìn)一步評估聯(lián)合檢測對SAP的預(yù)測價(jià)值，將IL-6、PCT及hsTnT作為新指標(biāo)聯(lián)合檢測，其AUC為0.935;將APACHEⅡ評分、CTSI評分作為傳統(tǒng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，其AUC為0.917。新指標(biāo)聯(lián)合檢測對SAP的預(yù)測能力較傳統(tǒng)指標(biāo)聯(lián)合檢測明顯增加，表明IL-6、PCT及hsTnT聯(lián)合檢測對SAP的預(yù)測價(jià)值更大。見表3、圖2。

3 討 ?論

急性胰腺炎是多種因素參與的炎癥性疾病，可以分為MAP、MSAP和SAP，其中SAP病人約占20%[11]。近年來急性胰腺炎的發(fā)病率仍在升高，治療水平雖也在相應(yīng)提高，但SAP的病死率并未得到改善[12]。盡管胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但相關(guān)研究認(rèn)為，無論何種胰腺炎，均存在多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，特別是SAP，早期強(qiáng)烈的過度炎癥反應(yīng)和死亡密切相關(guān)[13-15]。在SAP的后期，死于多器官功能衰竭和膿毒癥的病人占80%以上，而發(fā)生多器官功能衰竭和膿毒癥與胰腺及其周圍組織壞死、繼發(fā)感染等有著密切的關(guān)系[16-17]。

本文研究結(jié)果顯示，不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平均在入院第3天達(dá)到高峰，之后逐漸下降。與MAP和MSAP病人相比，SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平顯著升高，說明血清PCT、IL-6、hsTnT水平可作為評估胰腺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。SAP感染組各時(shí)間點(diǎn)血清PCT、IL-6及hsTnT水平均高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明及時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)可在早期及時(shí)判斷出病人是否存在感染，有利于做出針對性治療。胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平動(dòng)態(tài)變化之間存在一致性。本文Pearson相關(guān)分析顯示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI評分與血清hsTnT水平之間存在不同程度的正相關(guān)關(guān)系。表明SAP病人的病情嚴(yán)重程度和心肌損傷之間存在著較大的相關(guān)性，隨著病人病情加重，其心肌損傷程度也增加。SAP病人的病程中常伴有心肌損傷和心功能的改變，表現(xiàn)為心律失常、心功能不全等。胰腺炎的早期，胰腺釋放多種細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)，炎癥指標(biāo)（如PCT、IL-6等）隨之升高[18-19]。隨著炎癥遞質(zhì)的進(jìn)一步釋放，可能會引發(fā)全身的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致心臟微循環(huán)功能障礙，造成心肌細(xì)胞的損傷和凋亡，引起心肌酶水平的升高。心肌損傷嚴(yán)重的病人會出現(xiàn)心功能不全，加重全身循環(huán)缺血低氧的情況，造成病情進(jìn)一步惡化，甚至可能出現(xiàn)多器官功能衰竭[20]。

SAP具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速和病死率高的特點(diǎn)，因此盡早對病人的病情進(jìn)行判斷和預(yù)測對指導(dǎo)疾病治療、提高病人生存質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期預(yù)后有重要的意義。目前評估胰腺炎嚴(yán)重程度的方法有多種。根據(jù)最新指南推薦，聯(lián)合APACHEⅡ評分及CTSI評分仍然是目前評估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的最佳手段[1]。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分對SAP的預(yù)測能力高于CTSI評分，與有關(guān)的研究結(jié)果一致[21]。APACHEⅡ評分是預(yù)測準(zhǔn)確性最高的評分系統(tǒng)，被多項(xiàng)指南所推薦，可以客觀地反映重癥病人的病情，并可以動(dòng)態(tài)評估急性胰腺炎的病情，但有研究者認(rèn)為該評分系統(tǒng)的項(xiàng)目過于復(fù)雜且缺乏特異性[22-24]。CTSI評分是目前使用最廣泛的影像評分系統(tǒng)，但不能有效反映病人的全身狀態(tài)，可造成病情的延誤，反復(fù)CT增強(qiáng)掃描不便捷、費(fèi)用高，甚至可能加重病情，而且它在預(yù)測器官功能障礙方面靈敏度較低[21，25]。因此，臨床上需要一種更為簡單快捷的方式來評估胰腺炎病情嚴(yán)重程度。

PCT作為一種炎癥遞質(zhì)，穩(wěn)定性好，而且有較高的靈敏度和特異度，是篩查感染性疾病和鑒別不同病原菌感染的良好指標(biāo)[26]。IL-6是炎癥刺激下多種細(xì)胞合成的重要的促炎因子，在胰腺炎的早期?開始升高，而且持續(xù)時(shí)間與SAP病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為早期衡量胰腺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一[27]。hsTnT是橫紋肌興奮收縮的主要調(diào)節(jié)蛋白，只存在于心肌細(xì)胞中，是臨床用于判斷心臟損傷程度的重要指標(biāo)，其能否用于評估SAP病人的預(yù)后目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文ROC曲線分析表明，血清PCT、IL-6和hsTnT水平均對SAP有一定的預(yù)測價(jià)值，并且與傳統(tǒng)指標(biāo)效果相當(dāng)。三者中hsTnT對SAP預(yù)測能力最強(qiáng)，PCT對SAP預(yù)測能力中等，IL-6對SAP預(yù)測能力最弱。雖然聯(lián)合進(jìn)行APACHEⅡ評分及CTSI評分的預(yù)測能力優(yōu)于PCT和IL-6檢測，但由于其評估項(xiàng)目比較復(fù)雜，指標(biāo)繁多，不易掌握，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。進(jìn)一步的分析顯示，相較于傳統(tǒng)指標(biāo)（APACHEⅡ評分及CTSI評分）聯(lián)合檢測，PCT、IL-6和hsTnT聯(lián)合檢測對SAP有更高的預(yù)測能力（AUC=0.935 vs AUC=0.917），說明血清PCT、IL-6和hsTnT水平聯(lián)合檢測可作為評估SAP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。血清PCT、IL-6和hsTnT水平聯(lián)合檢測用于評估急性胰腺炎的優(yōu)勢為：①相較于APACHEⅡ評分及CTSI評分，只需3個(gè)指標(biāo)就可以評估急性胰腺炎病情，指標(biāo)獲取方便，簡單快捷，容易推廣;②急性胰腺炎病人早期進(jìn)行血清PCT、IL-6和hsTnT水平的檢測，可以預(yù)測是否發(fā)生感染及疾病進(jìn)展，便于積極進(jìn)行早期預(yù)防和對癥治療，最大限度控制病情和改善SAP病人的預(yù)后。

本研究由于實(shí)驗(yàn)條件所限，未追蹤病人30 d病死率，沒有對病人的結(jié)局情況進(jìn)行進(jìn)一步的討論。另外，PCT、IL-6和hsTnT無法24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測，是對病情橫斷面的評估，時(shí)效性較APACHEⅡ評分還有不足。由于本研究數(shù)據(jù)是單中心數(shù)據(jù)（各醫(yī)院之間急性胰腺炎嚴(yán)重程度可能會不盡相同），且樣本量有限，尚需要多中心大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。盡管如此，本研究的數(shù)據(jù)仍具有一定的參考價(jià)值，對臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，與MAP和MASP病人相比，SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平均明顯升高，三者水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測在急性胰腺炎的早期判斷中具有重要臨床價(jià)值，三者水平的變化有助于對病情程度的判斷和疾病預(yù)后的評估。

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（本文編輯 馬偉平）