李大略　趙資文　劉兆禮　王東升

[摘要]目的觀察加速康復外科（ERAS）理念對糖尿病并結(jié)腸癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，明確ERAS理念對糖尿病人群的安全性與有效性，促進ERAS理念的完善與推廣。方法選擇糖尿病并結(jié)腸癌手術(shù)病人97例，隨機分為對照組48例和試驗組49例，試驗組病人應用ERAS理念指導圍手術(shù)期處理，對照組進行常規(guī)處理。結(jié)果本研究有86例病人最終完成研究（試驗組42例，對照組44例）。結(jié)果表明，試驗組病人術(shù)后排氣時間和出院時間較對照組明顯縮短，住院費用較對照組明顯減少（t=4.218～7.621，P<0.05），圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（H=4.694，P<0.05）。結(jié)論ERAS對糖尿病并結(jié)腸癌手術(shù)病人同樣安全、有效，提示ERAS理念可以在糖尿病人群中推廣應用。

[關鍵詞]加速康復外科;結(jié)腸腫瘤;糖尿病;手術(shù)中并發(fā)癥

[中圖分類號]R735.35;R619.9[文獻標志碼]A[文章編號] 2096-5532（2019）04-0387-05

[ABSTRACT]ObjectiveTo observe the effect of Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） on perioperative complications of colorectal cancer in diabetic patients， verify the safety and effectiveness of ERAS for diabetic patients， and further improve and spread ERAS. MethodsNinety-seven diabetic patients who underwent surgery for colorectal cancer were randomly divided into control group （n=48） and experimental group （n=49）. ERAS was used in the treatment of the experimental group during perio-perative period， while conventional treatment was used in the control group. ResultsEighty-six cases including 42 in the experimental group and 44 in the control group finished the study. Compared with the control group， the experimental group had significantly shorter time to first flatus and discharge and lower hospital costs （t=4.218-7.621，P<0.05）， as well as a significantly lower perioperative complication rate （H=4.694，P<0.05）. ConclusionERAS is safe and effective for diabetic patients surgically treated for colorectal cancer， suggesting that ERAS can be widely applied in the diabetic population.

[KEY WORDS]enhanced recovery after surgery; colonic neoplasms; diabetes mellitus; intraoperative complications

結(jié)腸癌（CC）是世界范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤之一[1]。糖尿?。―M）是結(jié)腸癌常見的伴發(fā)病，一方面是由于糖尿病發(fā)病率高、病人基數(shù)大[2];另一方面，結(jié)腸癌的發(fā)病與糖尿病密切相關，即糖尿病增加了結(jié)腸癌的發(fā)病風險[3-4]。目前針對結(jié)腸癌的治療主要是“以手術(shù)切除為主的綜合治療 ”[5]，然而糖尿病是影響手術(shù)的重要因素，它不僅降低了病人的手術(shù)耐受力，增加了手術(shù)難度[6-7]，而且術(shù)后易引起多種并發(fā)癥，延緩病人術(shù)后康復，甚至危及生命[8]。加速康復外科（ERAS）理念是 2001 年由丹麥醫(yī)師KEHLET等提出，指以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施以減少手術(shù)應激，從而達到加速病人康復的目的[9]。ERAS 理念在國內(nèi)外迅速興起[10]，并已在結(jié)腸外科圍手術(shù)期廣泛開展應用研究[11-12]。但目前 ERAS 的普及率仍很低，在針對ERAS的大量研究中，大多已將有糖尿病等并發(fā)癥的病人列入排除標準[13]，而對于合并有糖尿病的結(jié)腸癌病人，尚缺乏足夠的研究支持[14-15]。本研究通過觀察ERAS理念對合并有糖尿病的結(jié)腸癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，明確ERAS對糖尿病人群的安全性與有效性，促進ERAS理念的完善與推廣。

1資料和方法

1.1對象與分組

2017年1月1日—2018年12月31日，我科收治97例糖尿病并結(jié)腸癌手術(shù)病人。樣本量計算采用N={Zα/2[（2P均）（1-P均）（Q1-1+Q2-1）[0.5+Zβ[P1Q1-1（1-P1）+P2Q2-1（1-P2）]0.5}2/（P1-P2）2公式[16]，兩組樣本比例Q1/Q2=0.5/0.5。預實驗中，試驗組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，對照組為40.0%。手術(shù)方式均為結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)及麻醉均由具有豐富臨床經(jīng)驗（>200例手術(shù)）的同一組醫(yī)師完成。本研究已經(jīng)過青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批，已完成臨床研究中心注冊（ChiCTR-INR-17013418），病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書，研究符合《赫爾辛基宣言》和地方立法。

入組標準：經(jīng)病理確診的結(jié)腸癌病人;2型糖尿病病人（診斷標準為2016年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準）;病人及家屬知情同意。排除標準：術(shù)前行放療、化療等抗腫瘤治療病人，合并遠處器官轉(zhuǎn)移病人;腫瘤伴出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥病人，需急癥手術(shù)病人;入院時糖化血紅蛋白（HbA1c）>10%，糖尿病酮癥病人，其他原因如藥物引起的高糖血癥病人;病人年齡>80歲或<18歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2或<15 kg/m2，ASA分級>Ⅲ級，NRS2002營養(yǎng)評分>5分合并有嚴重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病者;既往行胃腸道手術(shù)病人。

兩組病人術(shù)前一般資料和糖尿病相關指標（如HbA1c、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（INS）等）比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表1、2。

1.2治療方法

1.2.1兩組病人術(shù)前處理措施[17]積極監(jiān)測病人“5點血糖”（空腹、睡前、三餐后2 h）。術(shù)前血糖控制目標為：FPG≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，尿酮體（-），尿糖為（-）～（+），持續(xù)3 d。根據(jù)病人血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整病人血糖控制方案：①口服藥物血糖可控制穩(wěn)定者，則繼續(xù)口服給藥，直至術(shù)前;②口服藥物血糖控制差，改用皮下注射長效胰島素，術(shù)前2 d改為皮下注射短效胰島素;③既往注射胰島素治療，調(diào)整胰島素注射方案，達到上述血糖控制目標，術(shù)前2 d改為皮下注射短效胰島素。其他處理措施見表3。

1.2.2兩組病人術(shù)中處理措施[17]術(shù)日晨，口服控制血糖病人停止用藥;皮下注射胰島素病人，用量改為前1 d的一半。術(shù)中嚴密監(jiān)測病人血糖水平變化，預防高糖血癥（>25 mmol/L）和低糖血癥（<2.8 mmol/L）的發(fā)生，術(shù)中血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L。兩組病人術(shù)中處理措施見表4。

1.2.3兩組病人術(shù)后處理措施[17]術(shù)后采用每2 h監(jiān)測病人血糖變化1次，術(shù)后血糖控制目標為：進食前血糖7.8～10.0 mmol/L，進食后次日晨起FPG≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。采用靜脈滴注+靜脈泵入胰島素聯(lián)合控制血糖，靜脈滴入葡萄糖與胰島素的比例為4∶1，根據(jù)病人術(shù)后血糖變化及時調(diào)整胰島素泵速。見表5。

1.2.4出院標準①病人可進流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況可，無需靜脈營養(yǎng)支持;②無痛或口服止痛藥可控制疼痛，可以下床自由行走;③無任何減壓管或引流管，無吻合口漏;④無嚴重術(shù)后并發(fā)癥，無需靜脈藥物繼續(xù)治療;⑤口服降糖藥或應用長效胰島素而無需靜脈泵入即可平穩(wěn)控制血糖。

1.3觀察指標

①手術(shù)情況：病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤位置及腫瘤分期（結(jié)合病人術(shù)后病理）。②術(shù)后恢復情況：肛門排氣時間、術(shù)后住院時間（部分達到出院標準而未出院病人，按達到出院標準時間記錄）、住院費用等。③圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：觀察病人圍手術(shù)期并發(fā)癥，診斷標準參考NCCN指南2016版，并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級法進行分級。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;有序變量應用Wilcoxon秩和檢驗（H）。

2結(jié)果

2.1兩組完成研究情況

本文有86例病人最終完成研究，其中試驗組42例，對照組44例。試驗組剔除7例中，因家屬原因術(shù)后未遵循ERAS理念3例，術(shù)中探查腫瘤位于直腸2例，腫瘤侵犯十二指腸無法切除1例，腹腔轉(zhuǎn)移行姑息性手術(shù)治療1例;對照組剔除4例中，術(shù)中探查腫瘤位于直腸3例，腫瘤侵犯右腎行姑息性手術(shù)治療1例。

2.2兩組病人術(shù)中和術(shù)后基本狀況

結(jié)合病人術(shù)中觀察及術(shù)后病理，兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤位置及腫瘤分期均未見明顯差異（P>0.05）。見表6。

2.3病人術(shù)后恢復基本狀況

總體病人術(shù)后排氣時間試驗組較對照組明顯縮短（t=5.122，P<0.05），其中右半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸試驗組病人排氣時間較對照組均有縮短（t=4.606、6.401，P<0.05），而橫結(jié)腸和左半結(jié)腸因病人數(shù)量較少而無法比較。出院時間試驗組較對照組明顯加快（t=4.218，P<0.05），住院花費試驗組較對照組明顯減少（t=7.621，P<0.05）。見表7。

2.4圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組術(shù)后腹瀉及便秘、發(fā)熱的發(fā)病率較對照組明顯偏低，差異均具有統(tǒng)計學意義（χ2=2.298、5.155，P<0.05），兩組其他圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率未見明顯差異。根據(jù)Clavien-Dindo分級，試驗組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ級并發(fā)癥發(fā)生率較對照組偏低（H=4.694，P<0.05），而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥兩組病人未見明顯差異。見表8。

3討論

本研究結(jié)果表明，ERAS理念對于糖尿病并結(jié)腸癌病人同樣安全有效，ERAS理念可以加快病人胃腸道功能的恢復，顯著縮短住院日，減少住院費用。同時，ERAS理念可以保證病人安全，降低病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

試驗組術(shù)后腹瀉、便秘、發(fā)熱的發(fā)病率較對照組明顯偏低，其他圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率未見明顯差異，研究結(jié)果與非糖尿病結(jié)腸癌病人一致[18-20]。試驗組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率略高于對照組，可能為試驗組術(shù)后早期經(jīng)口進食所致。Clavien-Dindo圍手術(shù)期并發(fā)癥分級法是國內(nèi)外評估胃腸道手術(shù)病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要方法之一，已廣泛應用于臨床及研究中。根據(jù)Clavien-Dindo分級，試驗組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ級并發(fā)癥發(fā)生率較對照組偏低，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥兩組未見明顯差異。

根據(jù)個體并發(fā)癥和Clavien-Dindo分級，本文試驗組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，證明ERAS理念對于合并有糖尿病的結(jié)腸癌病人是安全的。而兩組病人部分并發(fā)癥及Clavien-DindoⅡ、Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥未見明顯差異，可能原因有兩方面：一方面為樣本量較小，未能反映總體并發(fā)癥差異;另一方面，糖尿病病人較正常病人并發(fā)癥多、發(fā)病率高，可能掩蓋了兩組之間差異。

ERAS理念降低病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的機制可能包括以下幾個方面。①術(shù)前不行機械性腸道準備，機械性灌腸可能會導致病人腸道內(nèi)的細菌移位而引起菌群失調(diào)，從而增加術(shù)后腹瀉、便秘的發(fā)生率[20-21]。②術(shù)前短時間禁食、補充葡萄糖溶液，手術(shù)早期經(jīng)口進食，一方面有利于保護病人腸黏膜屏障，保持胃腸道功能的完整性[12，22-23]，另一方面有利于改善術(shù)后病人胰島素抵抗和營養(yǎng)不良，更有利于病人的康復[24-25]。③術(shù)中、術(shù)后進行有效鎮(zhèn)痛，減輕病人術(shù)后應激，避免病人過度疼痛，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[26-27]。 ④術(shù)中保溫及限制補液量，可以避免體內(nèi)液體潴留及組織水腫，減輕心、肺負荷，降低心、肺并發(fā)癥的發(fā)生[28]。⑤術(shù)后要求病人盡早下床活動，有利于促進胃腸蠕動，同時減少了下肢深靜脈血栓的形成[29]。

本研究主要通過對比試驗組與對照組術(shù)后康復情況與圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異，評價ERAS理念對合并糖尿病的結(jié)腸癌病人的安全性與有效性，研究結(jié)果證明ERAS理念對合并糖尿病的結(jié)腸癌病人安全、有效。但本研究樣本量較小，總體病人并發(fā)癥的發(fā)生率尚待進一步研究，ERAS理念降低病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的機制也尚待進一步探討。

綜上所述，ERAS理念對合并有糖尿病的結(jié)腸癌病人是安全、有效的。ERAS理念可以加快病人胃腸道功能的恢復，顯著縮短住院日，減少住院費用，提高生活質(zhì)量;可以降低病人炎癥應激反應，改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況。同時，ERAS理念可以保證病人安全，降低病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1]陳萬青，孫可欣，鄭榮壽，等. 2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. ?中國腫瘤， 2018，27（1）：1-14.

[2]趙佳，韓雪，謝夢，等. 2型糖尿病并發(fā)惡性腫瘤患者的流行病學分析[J]. ?中國慢性病預防與控制， 2018，26（7）：514-516.

[3]吳濱，常芳. 結(jié)直腸癌患者合并糖尿病的人口學特征分析[J]. ?中國藥物與臨床， 2018，18（6）：911-913.

[4]楊菊紅，張立弋，石珍珍， 等. 合并2型糖尿病的結(jié)直腸癌患者的腫瘤組織病理及基因突變特征分析[J]. ?中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2018，34（8）：655-659.

[5]鄭朝旭，盧召. 加速康復外科在結(jié)直腸癌中的應用[J]. ?中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2018，7（5）：402-406.

[6]CROSBIE A B， ROCHE L M， JOHNSON L M， et al. Trends in colorectal cancer incidence among younger adults-disparitiesby age， sex， race， ethnicity， and subsite[J]. ?Cancer Med，2018，7（8）：56.

[7]LJUNGQVIST O. Insulin resistance and outcomes in surgery[J]. ?J Clin Endocrinol Metab， 2010，95（9）：4217-4219.

[8]REDDY M A， ZHANG E， NATARAJAN R. Epigenetic mechanisms in diabetic complications and metabolic memory[J]. ?;Diabetologia， 2015，58（3）：443-455.

[9]WILMORE D W， KEHLET H. Management of patients in fast track surgery[J]. ?BMJ， 2001，322（7284）：473-476.

[10]王東升，周巖冰，孔營，等. 加速康復外科技術(shù)在胃癌圍手術(shù)期應用的初步觀察[J]. ?中華胃腸外科雜志， 2009，12（5）：462-466.

[11]王東升，仲蓓，孔營，等. 結(jié)直腸癌患者應用加速康復外科的對照研究[J]. ?中華普通外科雜志， 2010，25（7）：595-596.

[12]王智浩，仲蓓，項金瑜，等. 術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響[J]. ?中華胃腸外科雜志， 2013，16（8）：735-738.

[13]RAMIREZ J M， BLASCO J A， ROIG J V， et al. Enhanced recovery in colorectal surgery： a multicentre study[J]. ?BMC Surg， 2011，11：9.

[14]江志偉，黎介壽. 我國加速康復外科的研究現(xiàn)狀[J]. ?中華胃腸外科雜志， 2016，19（3）：246-249.

[15]江志偉，黎介壽. 加速康復外科的現(xiàn)狀與展望[J]. ?中華外科雜志， 2016，54（1）：6-8.

[16]曾治宇，林娜，張明東，等. 單樣本率比較（單組目標值法）的樣本量計算及其簡便實現(xiàn)[J]. ?中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2018，35（2）：313-314.

[17]中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）[J]. ?中華外科雜志， 2016，54（6）：413-418.

[18]ZARGAR-SHOSHTARI K， CONNOLLY A B， ISRAEL L H， et al. Fast-track surgery may reduce complications follo-wing major colonic surgery[J]. ?Dis Colon Rectum， 2008，51（11）：1633-1640.

[19]GIANOTTI L， NESPOLI L， TORSELLI L， et al. Safety， feasibility， and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery （ERAS） program[J]. ?Int J Colorectal Dis， 2011，26（6）：747-753.

[20]OTA H， IKENAGA M， HASEGAWA J， et al. Safety and efficacy of an “enhanced recovery after surgery” protocol for patients undergoing colon cancer surgery： a multi-institutional controlled study[J]. ?Surg Today， 2017，47（6）：668-675.

[21]ZHAO J H， SUN J X， GAO P， et al. Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery： a meta-analysis[J]. ?BMC Cancer， 2014，14：607.

[22]LYON A， SOLOMON M J， HARRISON J D. A qualitative study assessing the barriers to implementation of enhanced recovery after surgery[J]. ?World J Surg， 2014，38（6）：1374-1380.

[23]ZHUANG C L， HUANG D D， CHEN F F， et al. Laparosco-pic versus open colorectal surgery within enhanced recovery after surgery programs： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. ?Surg Endosc， 2015，29（8）：2091-2100.

[24]黎介壽. 營養(yǎng)支持治療與加速康復外科[J]. ?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2015，22（2）：65-67.

[25]ALLER R， DE LUIS D， PACHECO D， et al. Insulin resis-tance predicts steatosis and fibrosis in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery[J]. ?J Investig Med， 2012，60（7）：1005-1008.

[26]金毅，邵芹，李偉彥. 快通道麻醉在加速康復外科中的作用[J]. ?實用臨床醫(yī)藥雜志， 2007，11（9）：15-20.

[27]孔營，周巖冰，王東升，等. 加速康復外科對胃癌手術(shù)病人體液免疫和臨床指標的影響[J]. ?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2009，16（4）：205-208.

[28]石學銀，鄒最. 加速康復外科的麻醉管理[J]. ?中華消化外科雜志， 2015，14（1）：38-42.

[29]WATT D G， MCSORLEY S T， HORGAN P G， et al. Enhanced recovery after surgery： which components， if any， impact on the systemic inflammatory response following colorectal surgery： a systematic review[J]. ?Medicine （Baltimore）， 2015，94（36）：e1286.

（本文編輯 于國藝）