摘 要： 英國志愿醫(yī)院主要為貧困患者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，是慈善資本引入非營利性醫(yī)院的典范。慈善資本主要來自個人認(rèn)捐、社會捐贈和基金會籌募。志愿醫(yī)院依托慈善資本的積累迅速發(fā)展為英國公共醫(yī)院的核心。但慈善資本的局限性又影響到醫(yī)療服務(wù)供給的公平性與穩(wěn)定性，阻礙了醫(yī)院現(xiàn)代化與醫(yī)療專業(yè)化的發(fā)展。19世紀(jì)中后期，志愿醫(yī)院出現(xiàn)了財政危機(jī)。民間醫(yī)療捐助計劃、個人付費(fèi)和地方財政等籌資渠道的出現(xiàn)打破了慈善資本的主導(dǎo)地位，同時削弱了志愿醫(yī)院的慈善屬性，使其運(yùn)營傳統(tǒng)備受沖擊。1948年，英國工黨政府對志愿醫(yī)院進(jìn)行了國有化改革，并確立了以政府稅收為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制。

關(guān)鍵詞： 志愿醫(yī)院;慈善資本;慈善醫(yī)療;政府投入

20世紀(jì)初，英國醫(yī)療服務(wù)基本來自私人醫(yī)生或其經(jīng)營的私人診所，服務(wù)對象是有支付能力的社會中上階層。公共醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中處于邊緣位置，為社會底層患者提供有限的醫(yī)療服務(wù)。志愿醫(yī)院作為其重要組成部分，主要向貧困患者提供免費(fèi)的醫(yī)療救助，是慈善資本引入非營利性醫(yī)院的典范。1716年，銀行家亨利·豪爾（Henry Hoare）捐資建立了第一所志愿醫(yī)院——威斯敏斯特醫(yī)院（the Westminster Infirmary），樹立了依靠慈善① 捐助為窮人減輕疾苦的核心宗旨。1735年布里斯托皇家醫(yī)院（the Bristol Royal Infirmary）的建院聲明再次詮釋了這一重要內(nèi)容：“許多病人因無法得到教會救濟(jì)，飽受疾病摧殘而悲慘地死去……一些人遭受了極端的痛苦，為住院治療和所需的藥品失去了房子和住所……我們（遵從神圣的教義）在此為可憐的窮人捐款以救濟(jì)他們的不幸，這筆善款將用于支付醫(yī)院的日常采購、設(shè)備和必要的開支。”② 志愿醫(yī)院的興盛發(fā)展離不開慈善資本的籌集與運(yùn)作。慈善資本不僅是志愿醫(yī)院得以興盛的動力，也是志愿醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制的核心，更是英國社會慈善傳統(tǒng)的集中反映。里韋特系統(tǒng)回顧了倫敦志愿醫(yī)院的發(fā)展歷程，介紹了志愿醫(yī)院籌資模式產(chǎn)生的社會環(huán)境及其對患者的影響（Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-1982，London： King Edwards Hospital Fund for London，1986）;普羅查斯卡論述了志愿醫(yī)院與英國社會傳統(tǒng)之間的關(guān)系，認(rèn)為自愿捐助是社會共識的一部分，市民社會的擴(kuò)張帶來了志愿組織的興起（Frank Prochaska，Philanthropy and the Hospitals of London， Oxford： Clarendon Press，1992）;沃丁頓重點考察了志愿醫(yī)院在維多利亞時期從慈善機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變的過程及原因（Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000）;戈斯林以布里斯托市為例，論述了該時期英國醫(yī)療服務(wù)的資金來源，并分析志愿醫(yī)院患者付費(fèi)的實施情況和意義（George Campbell Gosling，Payment and Philanthropy in British Healthcare，1918-48，Manchester： Manchester University Press，2017）;切里主要從醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療從業(yè)者和患者角度回顧英國醫(yī)院的歷史變遷，介紹了志愿醫(yī)院的運(yùn)營模式和發(fā)展概況（Steven Cherry，Medical Services and the Hospitals in Britain，1860-1939， New York： Cambridge University Press，1996）。國內(nèi)已有的研究成果主要是對志愿醫(yī)院的歷史回顧，或?qū)τ鐣壬苽鹘y(tǒng)的分析，尚未對慈善資本的運(yùn)作進(jìn)行探討，包括桂奮權(quán)：《18-19世紀(jì)英國志愿醫(yī)院興起初探》（《史學(xué)月刊》2008年第5期，第108-113頁）;曹婉莉：《從獨立到融入：英國志愿醫(yī)院的發(fā)展歷程評述》（《國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊》2016年第1期，第5-8頁）;白爽：《英國志愿醫(yī)院現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的歷史考察（1900-1948）》（《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2016年第7A期，第86-90頁）等。 然而，讓英國人民引以為傲的志愿醫(yī)院服務(wù)在19世紀(jì)中后期出現(xiàn)財政危機(jī)，最終志愿醫(yī)院在1948年被收歸國有，成為英國國民健康服務(wù)體系的一部分。實施這一改革的衛(wèi)生大臣安奈林·比萬（Aneurin Bevan）認(rèn)為，“只要我們的醫(yī)院經(jīng)營還依靠個人慈善捐款，這與現(xiàn)代文明社會是相矛盾的”。Michael Foot， Aneurin Bevan： A Biography，Vol2：1945-1960，New York： Atheneum，1974，p133 但也有學(xué)者對此提出質(zhì)疑，塞爾登（Seldon）認(rèn)為，“要不是國有化改革，志愿醫(yī)院會像‘疾馳的馬’一樣興盛下去”。John Mohan，Planning，Markets and Hospitals，London and New York： Routledge，2002，p21 本文試圖從慈善資本的角度重新審視志愿醫(yī)院的改革歷程，借此探討慈善資本在醫(yī)療服務(wù)中的功能及地位。

一、慈善資本的籌集與興盛

志愿醫(yī)院的慈善資本主要包括個人認(rèn)捐、社會捐贈和基金會籌募三種籌資方式。認(rèn)捐人（subscriber）是志愿醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，由王室成員、教士、貴族和商人等個人或團(tuán)體組成。醫(yī)療史專家里韋特（Geoffrey Rivett）將認(rèn)捐動機(jī)歸結(jié)為“純粹的慈善信念”，我國學(xué)界已有成果對志愿醫(yī)院與宗教傳統(tǒng)的問題進(jìn)行論述，此處不再贅述。參見桂奮權(quán)：《18-19世紀(jì)英國志愿醫(yī)院興起初探》，《史學(xué)月刊》，2008年第5期，第108-113頁。 以及市民對社會進(jìn)步的原始追求，Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，London： King Edwards Hospital Fund for London，1986，p33 是自維多利亞時期起就不可避免地要遵循的慈善傳統(tǒng)和社會職責(zé)。除此之外，社會聲譽(yù)與醫(yī)療權(quán)力也是促使他們慷慨解囊的主要原因。一方面參與捐贈可以提升他們的社會美譽(yù)度和知名度。對名譽(yù)和贊揚(yáng)的渴求，使得他們甘愿將生前的財富奉獻(xiàn)給慈善事業(yè);另一方面以此構(gòu)建的社會網(wǎng)絡(luò)潛藏著許多人情關(guān)系與信息，可為他們提升社會階層鋪設(shè)道路。更具吸引力的是，認(rèn)捐人在醫(yī)院事務(wù)中享有極大的權(quán)力。首先，志愿醫(yī)院由認(rèn)捐者自建的醫(yī)院董事會管理。由于認(rèn)捐人并不具備醫(yī)院管理的經(jīng)驗，遂采取投票方式?jīng)Q策醫(yī)院事務(wù)，其后又出資聘請非醫(yī)療業(yè)內(nèi)人員出任行政崗位。其次，認(rèn)捐人利用裙帶關(guān)系把控著職位應(yīng)聘。認(rèn)捐人在退休之后常把自己的職位留給朋友或投靠者。Brian Abel-Smith， The Hospitals，1800-1948，London： Heinemann，1964，p6 與認(rèn)捐人關(guān)系熟絡(luò)的醫(yī)生可以在應(yīng)聘環(huán)節(jié)與聘期方面得到優(yōu)待。再次，志愿醫(yī)院實行認(rèn)捐制度（subscriber system），其要求貧困患者必須持由認(rèn)捐人書寫的引薦信才可在志愿醫(yī)院就診。在19世紀(jì)中期，認(rèn)捐人每年捐贈兩畿尼1畿尼=105英鎊=21先令。 （two guineas）就可以在布里斯托推薦1名住院患者以及最多3名門診患者。Martin Gorsky，Patterns of Philanthropy： Charity and Society in Nineteenth-Century Bristol，Suffolk： The Boydell Press，1999，p121 相應(yīng)地，認(rèn)捐人必須履行參與醫(yī)院管理的義務(wù)，并定期向醫(yī)院捐獻(xiàn)固定的金額。此外，個人遺贈也是一項重要的收入來源。1900年，大衛(wèi)·休斯（David Hughes）教授將價值約40萬英鎊的財產(chǎn)贈給米德爾塞克斯、倫敦、國王學(xué)院和查理十字四家志愿醫(yī)院?！读~刀》（The Lancet）對此進(jìn)行了專門報道，稱贊這是“一個非常明智的選擇”。同年，溫布爾登的魯?shù)婪颉ぢ敶南壬∕r Rudolph Zunz）以其已故妻子安妮的名義捐款10萬英鎊用于病房建設(shè)。最終有34家醫(yī)院獲得這項資助。Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p170 志愿醫(yī)院還極力招攬優(yōu)秀的私人醫(yī)生提供免費(fèi)的兼職服務(wù)。對醫(yī)生而言，這份從業(yè)經(jīng)歷也被認(rèn)為是“醫(yī)術(shù)高超且富有同情心”的最好證明，會給其帶來很多隱性財富，包括招收醫(yī)學(xué)生、使用醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、拓展人脈等，借此志愿醫(yī)院與醫(yī)生建立起較為穩(wěn)固的互惠網(wǎng)絡(luò)。

第二，形式多樣的社會募捐活動。為了吸引捐助者，志愿醫(yī)院必須盡可能多地出現(xiàn)在公眾的視野中。任何一個場所都可以成為其籌募資金的“舞臺”。籌款的例行活動包括舉辦或參加晚宴、展覽、舞會、派對、體育賽事等。比如，有王室成員參與捐助的夏洛特女王婦產(chǎn)科醫(yī)院（Queen Charlottes Maternity Hospital），在1930年分別參加了舞臺劇、生日派對、兒童秀、并有幸在唐寧街10號舉辦晚間音樂派對。阿森納足球俱樂部（Arsenal FC）定期會向皇家北方醫(yī)院（Royal Northern Hospital）提供大量的捐款及從謝菲爾德慈善足球賽（the Charity Shield football match）獲得的比賽收益。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？” Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly，Vol30，No2（2001），p262 其他勸募活動包括：發(fā)放宣傳冊、出售紀(jì)念品、發(fā)行紀(jì)念郵票、放置捐款箱、組織志愿者服務(wù)、投放廣告信息等。1888年，皇家胸科醫(yī)院（the Royal Hospital for Diseases of the Cheat）在倫敦放置了1027個捐款箱。Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000，p65 倫敦皇后兒童醫(yī)院（The Queens Hospital for Children）在1929年發(fā)布了一條廣告：“醫(yī)院床位170張，每年接收超過13萬患兒。年捐款額為2000英鎊，年開支為38 000英鎊”。1929 Map of Londonhttp：//underground-historycouk/1929mapphp（ 2018-10-03）克羅伊登綜合醫(yī)院（Croydon General Hospital）則在《克羅伊登時報》（Croydon Times）上直白地刊發(fā)出“急需捐款”（Funds Urgently Needed）的訴求。Croydon Times，17 Feb1940，p3 醫(yī)院的特色服務(wù)和地理位置也是吸引捐款的有利條件。比如，威斯敏斯特醫(yī)院以倫敦最古老的醫(yī)院著稱;國王十字醫(yī)院專門處理斯特蘭德大街與考文特花園周邊交通事故的傷者;海員醫(yī)院（Seamens Hospital）主治熱帶病，為國內(nèi)的海運(yùn)商人服務(wù);Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p33 洛克醫(yī)院（the Lock Hospital）主要收治倫敦西區(qū)的性病患者等。捐款人更關(guān)注自己居住地附近的志愿醫(yī)院，那些接診兒童、婦女，或急性傳染病患者的志愿醫(yī)院則容易激發(fā)起樂善好施者的憐憫與同情。志愿醫(yī)院也因此擁有一批較為固定的捐贈者和受益群體。

豐富的籌款活動極大地調(diào)動了市民的積極性。正如格萊姆斯（Grimes）所言，“不管是在什么場合，什么地點，一旦某家知名志愿醫(yī)院表達(dá)了籌款意愿，與之相關(guān)的宣傳活動都會得到公眾的認(rèn)可和追捧。即便到了20世紀(jì)30年代，這種慈善互助傳統(tǒng)仍在社會各個階層延續(xù)，從銀行家到學(xué)生無不加入到慈善活動中”。Sharon Schildein Grimes，The British National Health Service： State Intervention in the Medical Marketplace， 1911-1948，New York： Garland Publishing，1991，p136 與較為穩(wěn)定的個人認(rèn)捐相比，籌款活動更具靈活性和隨意性。大部分醫(yī)院會將這筆資金與其他賬目分開，作為額外收入使用和管理。

第三，專業(yè)基金會的籌募與運(yùn)營。最具影響力的當(dāng)屬1897年由威爾士親王建立的國王基金（the Kings Fund），其初衷就是幫助倫敦的志愿醫(yī)院籌募和分配慈善資金，以保障這項慈善事業(yè)的延續(xù)。成立當(dāng)日，一封由威爾士親王簽署的“寫給倫敦市民的信”即登上了各大報紙的頭版頭條。他在信中表達(dá)了對于倫敦志愿醫(yī)院籌資的焦慮，鼓勵市民積極為醫(yī)院捐款。他還親自選定了一個由銀行家、金融家、教師和醫(yī)務(wù)人員等精英人士組成的執(zhí)行委員會，F(xiàn)rank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），p423 負(fù)責(zé)所得捐款的記賬、分配與投資等事宜。皇室背景的蔭庇既保證了國王基金動員社會資源的能力，也為志愿醫(yī)院的醫(yī)療事業(yè)增添了神圣的色彩。在國王愛德華七世加冕當(dāng)年（1902年），國王基金從社會各界籌募到約600 000英鎊的巨額捐款，并于同年更名為“倫敦愛德華國王醫(yī)院基金”（King Edwards Hospital Fund for London）。1907年，喬治王子又提出了必須由王室成員擔(dān)任基金會主席的原則，使基金會的實力更加穩(wěn)固。國王基金規(guī)范了慈善資本的使用監(jiān)管。志愿醫(yī)院一般在每年3月份向基金會提出用款申請，通過執(zhí)行委員會的調(diào)查審批后在12月份獲得資助，并須向基金會匯報款項的使用明細(xì)。國王基金還設(shè)“特別資助”項目以滿足個別醫(yī)院的請款要求。Frederick GGreene，“What King Edwards Fund does for London，” Modern Hospital，Vol19（Dec1922），p529 該組織良好的表率作用促使越來越多的慈善基金建立并開始資助醫(yī)療服務(wù)，如，兒童救助基金（the Save Children Fund，1919）、英國皇家軍團(tuán)（the Royal British Legion，1921）、維爾康基金（the Wellcome Foundation，1924），以及納菲爾德基金（the Nuffield Foundation，1943）等。

慈善資本的三種籌資方式各有優(yōu)勢。認(rèn)捐制度為志愿醫(yī)院培育了較為穩(wěn)定的認(rèn)捐人群，靈活豐富的社會活動最大限度地動員與集中社會力量，專業(yè)基金會組織的發(fā)展則保障了慈善資本的運(yùn)作與管理，充分展現(xiàn)出政府、公眾與私人部門之間在社會醫(yī)療方面的協(xié)同合作。據(jù)羅伯特（Pinker Robert）的統(tǒng)計：1891年，英格蘭與威爾士的志愿醫(yī)院總收入約945 000英鎊，其中慈善資本高達(dá)90%。Pinker Robert，English Hospital Statistics，1861-1938，London： Heinemann，1966，p150 19世紀(jì)中期，英格蘭和威爾士共有約146家志愿醫(yī)院。到二戰(zhàn)前夕，志愿醫(yī)院總數(shù)已增至900家，提供了全國約三分之一的醫(yī)院床位。Pinker Robert，English Hospital Statistics，1861-1938，p61 其中主攻醫(yī)學(xué)教育和研究的教學(xué)醫(yī)院（Teaching hospital）掌握著最為豐厚的慈善捐款與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，也代表著英國醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)教育的最高水平。至此，志愿醫(yī)院成為英國公共醫(yī)院的核心，并確立了慈善資本的主導(dǎo)地位。

二、慈善資本的局限與影響

志愿醫(yī)院事業(yè)的繁榮發(fā)展離不開慈善資本的運(yùn)作與籌集?！读~刀》在1857年發(fā)表的一篇文章中顯示出對慈善資本充滿信心，并對志愿醫(yī)院模式充滿著溢美之詞：“當(dāng)一個人看到我們倫敦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單時，從偉大的志愿醫(yī)院，到長長羅列的藥房和?？漆t(yī)院，他一定立刻會對英國民眾建立起的如此龐大的慈善事業(yè)充滿欽佩之情。此外，他不得不稱贊它的豐富與多元，也只有對慈善事業(yè)真正的熱愛和永不滿足的激情，才能使它始終保持敏銳去發(fā)現(xiàn)新的領(lǐng)域并付諸行動?！盇non， “The Special Hospital Mania，” The Lancet，Dec26，1857，p650 然而，慈善資本所暴露出的缺陷又限制了志愿醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展，最終將其推向了改革的邊緣。

首先，為確保慈善資本使用的有效性及慈善事業(yè)的延續(xù)，志愿醫(yī)院設(shè)置了嚴(yán)格的就診限制。1840年，慈善委員會（the Charity Commission）記錄了三家志愿醫(yī)院的工作細(xì)節(jié)：

每周只有一天是醫(yī)院對外的工作日。圣托馬斯醫(yī)院（St Thomass Hospital）是星期二，蓋伊醫(yī)院（Guys Hospital）是星期三，圣巴塞洛繆醫(yī)院（St Bartholomews Hospital）是星期四。醫(yī)院一天接待50～100名患者，但急診和意外事故不受此限制。醫(yī)生對每個患者是否符合慈善救助的標(biāo)準(zhǔn)都有著清晰的判斷，并據(jù)此對患者的治療優(yōu)先級進(jìn)行快速評估。在志愿醫(yī)院中，最先考慮的是病情的緊急程度和醫(yī)療利益，認(rèn)捐人或管理層的引薦信也會影響醫(yī)生的決定?；颊咭坏┍会t(yī)院接收，需先清洗身體才能去往病床。床邊寫有患者姓名和主治醫(yī)生姓名。醫(yī)生在查房后寫下處方，由護(hù)士到藥劑師那里取藥。假如病房滿員的話，病人只能轉(zhuǎn)去別的醫(yī)院碰碰運(yùn)氣了。Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p29

有限的慈善資本迫使志愿醫(yī)院將注意力集中在醫(yī)院利益而非患者利益：其一，志愿醫(yī)院只為自力更生的窮人慷慨解囊，那些工人、商人、小手工業(yè)者，或社會聲譽(yù)不好的、身患疑難雜癥或因自身原因陷入貧困的患者，則可能遭到志愿醫(yī)院的拒診。幫助那些“毫無價值”或“貪得無厭”的真窮人，以及有能力支付卻尋求免費(fèi)醫(yī)療的“假窮人”，都被認(rèn)為是對慈善資源的“濫用”。其二，志愿醫(yī)院將接診患者限定為急診，即挑選出那些能夠快速康復(fù)的病人，盡可能用最少的時間和醫(yī)療資源治療更多的患者，因此治療成本較高的慢性病患者和傳染病患者都是不受歡迎的。其三，縮減醫(yī)院在配套設(shè)施和患者膳食上的投入。不同病種和病情的患者經(jīng)常被迫共用一張床位;手術(shù)室的缺乏導(dǎo)致一些治療不得不在病房進(jìn)行。牛津德克里夫醫(yī)院（the Radcliffe Infirmary Oxford）還要求患者去洗衣房幫工。醫(yī)院膳食是病人恢復(fù)健康的重要保障。倫敦作為志愿醫(yī)院發(fā)展最好的地區(qū)，這里的醫(yī)院也只能保證患者每天得到12～14盎司（約340～397克）面包和2～3品脫啤酒。捐款比較豐厚的醫(yī)院可能還會提供少量牛肉、土豆和奶酪，但顯然無法為病人提供充足的營養(yǎng)。Brian Abel-Smith， The Hospitals，1800-1948，pp10-11

其次，志愿醫(yī)院對捐贈者利益的過分迎合?？肆_克森（Bronwyn Croxson）在研究中分析了他們之間的利益關(guān)系：“捐贈者之所以愿意資助志愿醫(yī)院，是因為它可以滿足他們的醫(yī)療需求。對這些無私者、愛國者和捐助者而言，他們的動機(jī)實際上來自于對保障自己雇員的健康、防范意外事件的發(fā)生，以及維護(hù)自身健康的渴望?！盉ronwyn Croxson，“The Price of Charity to the Middlesex Hospital，1750-1830，”in Martin Gorsky，Sally Sheard， eds，F(xiàn)inancing Medicine： The British Experience since 1750，London： Routledge，2006，p28 毛姆（Maugham）指出了其中的弊端：“一個人不管是出于義務(wù)還是自愿，為特定的醫(yī)院或醫(yī)院的病床、病房、護(hù)士捐款，目的是為了能在這所醫(yī)院得到他所需的服務(wù)……（因此）假設(shè)我給熟悉的國王學(xué)院醫(yī)院捐款，那么我肯定不希望這筆錢跑到圣巴塞洛繆醫(yī)院去。雖然這種想法可能是愚蠢的、不合邏輯的，但這卻是人性。”Hansard Parliamentary Debates，HL Deb， 17 October 1946， Vol14， col383https：//apiparliamentuk/historic-hansard/lords/1946/oct/17/national-health-service-bill#S5LV0143P0_19461017_HOL_128（2019-03-10） 私人關(guān)系由此取代專業(yè)的醫(yī)學(xué)判斷和醫(yī)療需求成為獲得醫(yī)療服務(wù)的入口。引薦信的發(fā)放時常取決于認(rèn)捐人對求醫(yī)者的身份、職業(yè)及宗教信仰的偏好程度。同鄉(xiāng)、雇工或投靠者都是認(rèn)捐人優(yōu)先考慮的對象。例如，認(rèn)捐人愛德華·布瑞斯（Edward Brice）經(jīng)營一家制糖廠，他就將引薦信分給他的工人詹姆斯·羅杰斯（James Rogers）和另外一個制糖工人的女兒。Mary EFissell，Patients，Power，and the Poor in Eighteenth-Century Bristol，Cambridge： Cambridge University Press，1991，p115 1900年，米德爾斯布勒地區(qū)志愿醫(yī)院的患者大部分為男性，且多為撞傷、燒傷、骨折等工傷。Barry Doyle，“Power and Accountability in the Voluntary Hospital of Middleborough 1900-1948，” in Anne Borsay，Peter Shapely，eds，Medicine，Charity and Mutual Aid： The Consumption of Health and Welfare in Britain，1550-1950，iAldershot： Ashgate，2007，pp215-216 在慈善資本的作用下，認(rèn)捐人的利益被置于患者和醫(yī)生之上。一方面認(rèn)捐人并不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識去判斷病人的入院資格，甚至可能因私人關(guān)系向醫(yī)院推薦不符合收治條件的患者。另一方面，醫(yī)生也被置于認(rèn)捐人的約束之下，很難按照自己的醫(yī)療興趣選擇醫(yī)治對象，還要聽從“外行人”的指揮。

再次，慈善資本雖然來源廣泛，但極易受到個人因素及外部環(huán)境的影響。慈善資本大多只是零散地籌集在一起，缺乏專業(yè)的管理和分配，致使醫(yī)療資源的分布呈現(xiàn)出較大差異。據(jù)統(tǒng)計，10家志愿醫(yī)院在1913年的慈善收入平均為2600英鎊，最高的北安普敦為6000英鎊，最低的約克僅有1100英鎊。截至1938年，全國約74%的志愿醫(yī)院的床位不超過100張，其中33%的志愿醫(yī)院的床位少于30張，只有2%醫(yī)院的床位多于500張。許多小型醫(yī)院缺少專業(yè)的常駐醫(yī)護(hù)人員。John Mohan，Planning，Markets and Hospitals，pp33-34 北威爾士的三個郡——梅里奧尼斯（Merioneth）、卡那封（Caernarvon）和安格爾西島（Anglesey）共約20萬人口，但醫(yī)院床位數(shù)還不到500張。“以至于患者的候診時間長達(dá)6～9個月。住院病人只能接受門診治療。整個梅里奧尼斯郡都沒有一家發(fā)熱醫(yī)院，一些患者因此病死在去往其他醫(yī)院的路上”。Robert Alexander Brady， Crisis in Britain：Plans and Achievement of the Labour Government，London： Cambridge University Press，1950，p377 不穩(wěn)定的資金來源也使醫(yī)院在激烈的行業(yè)競爭中表現(xiàn)得非常脆弱。1929-1942年，倫敦地區(qū)有9家志愿醫(yī)院連續(xù)6年出現(xiàn)赤字問題，包括蓋伊醫(yī)院和威斯敏斯特醫(yī)院，有4家志愿醫(yī)院連續(xù)11年出現(xiàn)赤字問題，包括皇家北方醫(yī)院和日耳曼醫(yī)院。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？” p253 1936年，志愿醫(yī)院主要利益集團(tuán)——英國醫(yī)院協(xié)會（British Hospital Association，BHA）專門組建了桑基委員會（the Sankey Commission）調(diào)查志愿醫(yī)院的財政問題。委員會提出統(tǒng)一全國的志愿醫(yī)院，同時指出如果每家志愿醫(yī)院仍然單獨使用各自的捐款，那么財政危機(jī)將無法改變……它建議仿照國王基金的營運(yùn)模式，將獨立的慈善資金整合為區(qū)域性的醫(yī)院慈善基金進(jìn)行管理與分配。BHA， “Voluntary Hospitals： A Federation Scheme： Recommendations of Sankey Commission，” British Medical Journal，Vol1，No3983（1937），pp985-986 然而，國王基金此時也面臨著運(yùn)營的困境。一戰(zhàn)期間，國王基金每年向倫敦的志愿醫(yī)院資助約15萬英鎊。到1920年，這一數(shù)字已升至70萬英鎊。在倫敦國王基金的幫助下，志愿醫(yī)院萎靡不振的狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，但它并沒有能力對更大范圍的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌與資助，也無法從根源上解決問題。Frank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），pp423-424

慈善資本局限性隱含了志愿醫(yī)院的衰敗命運(yùn)。從某種程度而言，志愿醫(yī)院始終沒有擺脫之前的濟(jì)貧模式。它對醫(yī)院和認(rèn)捐人利益的過分關(guān)注，使其提供的醫(yī)療服務(wù)也與現(xiàn)代意義上的醫(yī)院大相徑庭。特別是慈善資本與認(rèn)捐人的“親密”關(guān)系，在為志愿事業(yè)的發(fā)展提供動力的同時也束縛了志愿醫(yī)院的現(xiàn)代化與專業(yè)化發(fā)展，直接影響到醫(yī)療服務(wù)供給的公平性與穩(wěn)定性。慈善資本由私人掌握，因此醫(yī)療服務(wù)的供給更多迎合資本持有者的個人意愿，并非患者實際的醫(yī)療需求或來自政府的全局考慮。認(rèn)捐人在這種“贈予關(guān)系”（gift relationship）中掌握著絕對的權(quán)力，醫(yī)生與認(rèn)捐人之間的利益沖撞使其矛盾逐步升級，慈善資本的不穩(wěn)定性也給醫(yī)療資源的分配帶來挑戰(zhàn)。這些隱患最終削弱了志愿醫(yī)院的慈善屬性，迫使其尋找新的生存方式。

三、慈善資本的衰落與更替

19世紀(jì)中后期，志愿醫(yī)院的財政問題日益嚴(yán)峻。在醫(yī)療專業(yè)化的大背景下，慈善資本已無法滿足不斷增長的醫(yī)療開支。以約克郡醫(yī)院（York County Hospital）為例，19世紀(jì)80年代每年急診人數(shù)約5000人，20世紀(jì)初已漲至11 000人;年外科手術(shù)量從1885年102臺增至1910年的900臺。隨之而來的是醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和診療設(shè)備的購買與升級。據(jù)1902年約克郡醫(yī)院財報顯示，近五年來醫(yī)院僅在診療設(shè)備上的花費(fèi)就高達(dá)13 000英鎊，個人捐款卻仍停留在19世紀(jì)60年代的水平，以至于該部分的支付比例從19世紀(jì)末的20%降至10%～15%。Katherine AWebb，F(xiàn)rom County Hospital to NHS Trust： The History and Archives of NHS Hospitals，Services and Management in York，1740-2000， Vol1： History，York： University of York，2002，pp160-162 醫(yī)療專業(yè)化的另一個變化就是人力成本的增加。雖然醫(yī)生仍愿意提供免費(fèi)服務(wù)，護(hù)理人員的待遇卻出現(xiàn)明顯提升。例如，1918-1938年，皇家北方醫(yī)院的人工支出從12 000英鎊上漲到50 000英鎊。其中的護(hù)士薪金比例從27%上漲到43%。蓋伊醫(yī)院的護(hù)士薪水占比也從18%上漲到33%。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？”，p257 到20世紀(jì)30年代，慈善捐款在倫敦的教學(xué)醫(yī)院的支付比例下降30%，地方志愿醫(yī)院的比例也下降了12%。Steven Cherry，“Regional Comparators in the Funding and Organization of the Voluntary Hospital System，c1860-1939，” in Martin Gorsky，Sally Sheard，eds， Financing Medicine： The British Experience since 1750，p62 在此背景下，一些志愿醫(yī)院不得不尋求新的籌資渠道以維持運(yùn)營，最終造成慈善資本主導(dǎo)地位的喪失。

首先，醫(yī)院捐助計劃（hospital contributory schemes）的異軍突起。最具代表性的包括針對中產(chǎn)階級的“星期天基金”（the Sunday Fund）與針對工人階級的“星期六基金”。1859年，伯明翰建立了第一支“星期天基金”，在每個星期天向本地市民籌募捐款，然后根據(jù)志愿醫(yī)院的實際需求和貢獻(xiàn)分配資金。它鼓勵中產(chǎn)階級拋開“認(rèn)捐人”的身份限制，將資助范圍從某一家醫(yī)院擴(kuò)大到整個地區(qū)，提高了捐款的靈活性和使用率，因而得到中產(chǎn)階級的支持。1894年，該基金籌集到約43 679英鎊，資助了127家志愿醫(yī)院和55家藥房的運(yùn)營。沃丁頓（Keir Waddington）指出，這類計劃雖然不能解決志愿醫(yī)院的財政問題，但在一定程度上緩解了其財政困境。Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000，p65 工人階級則在1873年自發(fā)組織了“醫(yī)院星期六基金”（Hospital Saturday Funds），每月繳納4便士就可在指定的志愿醫(yī)院就診。在此之前，由于志愿醫(yī)院嚴(yán)苛的引薦信制度和侵犯隱私的家計調(diào)查，工人階級患者只能從醫(yī)生那里購買較為昂貴的私人醫(yī)療服務(wù)。隨著這類計劃的推行，其籌集方式也從個人自付發(fā)展到由雇主直接扣除固定比例的工人工資作為保費(fèi)。醫(yī)療捐助計劃在不同地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。英格蘭南部地區(qū)最高。比如，謝菲爾德地區(qū)工人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每周每賺1英鎊收取1便士;漢普郡則規(guī)定成年人每周繳納2便士;他們的子女每周繳納1便士。Martin Gorsky，John Mohan，Tim Willis，Mutualism and Health Care： British Hospital Contributory Schemes in the Twentieth Century，Manchester： Manchester University Press，2006，p45 到1942年，醫(yī)院捐助機(jī)構(gòu)已增加至191家，總會員數(shù)超過1000萬，總收益達(dá)650萬英鎊，William HBeveridge，Voluntary Action： A Report on Methods of Social Advance，New York： Routledge，2015，p116 成為志愿醫(yī)院最主要的一項資金來源。

其次，個人付費(fèi)比例的提升。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，由“外行人”認(rèn)捐人管理志愿醫(yī)院已顯得力不從心。職業(yè)醫(yī)生開始掌握醫(yī)院事務(wù)的話語權(quán)。早在1828年，著名醫(yī)生威廉·馬斯登（William Marsden）在倫敦建立的一家志愿醫(yī)院1837年更名為皇家免費(fèi)醫(yī)院（The Royal Free Hospital）。 ，提出“醫(yī)療需求是唯一的入院許可證”，患者不需要引薦信就可以接受治療。Anon，“The Royal Free Hospital，” The Lancet，July27，1895，p227 馬斯登的動機(jī)來自于一名患病的少女。因為沒有引薦信，她接連被三家醫(yī)院拒診。馬斯登在圣·安德魯教堂的臺階上發(fā)現(xiàn)了她，并照顧她直到去世。“他的心為這極其可憐的景象而流血，他感到一種無法抑制的沖動在驅(qū)使著他，他要竭力防止這種情況的再次發(fā)生”。Francis WRowsell，“Charites，”in The Quiver：An Illustrate Magazine，VolIV，London： Cassell，Petter and Galpin，1869，p157 這一事件促使該醫(yī)院率先取消了引薦信的規(guī)定。與此同時，志愿醫(yī)院開始設(shè)置私人付費(fèi)床位以緩解財政問題。國王基金針對倫敦的100家志愿醫(yī)院的一項調(diào)查顯示，1913-1933年這些醫(yī)院的付費(fèi)床位從393張增長至1389張。截至1947年，全英付費(fèi)床位已超過8000張。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。以布里斯托市為例，布里斯托婦產(chǎn)科醫(yī)院（the Bristol Maternity Hospital）的床位每周收取4磅4先令。布里斯托順勢療法醫(yī)院（the Bristol Homeopathic Hospital）的床位為每周7磅7先令。布里斯托皇家醫(yī)院的雙人病房床位為每周5磅5先令，單人病房的床位為每周8磅8先令。George Campbell Gosling，Payment and Philanthropy in British Healthcare，1918-48，Manchester： Manchester University Press，2017，pp125-126 付費(fèi)床位的出現(xiàn)擠占了貧困患者的免費(fèi)床位，在削弱認(rèn)捐人權(quán)力的同時也向中產(chǎn)階級患者打開了志愿醫(yī)院的大門。在此之前，醫(yī)院的慈善屬性將中產(chǎn)階級拒之門外。盡管他們積極地為志愿醫(yī)院捐款，卻只能購買較為昂貴的私人醫(yī)療服務(wù)。大城市里的一場普通外科手術(shù)的價格為30畿尼，明星醫(yī)師的收費(fèi)高達(dá)幾百畿尼。付費(fèi)床位使中產(chǎn)階級有機(jī)會接觸到志愿醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，促發(fā)了他們對于醫(yī)院改革的訴求。

再次，地方政府對于醫(yī)院的投入增多。1929年《地方政府法》（The Local Government Act）頒布后，濟(jì)貧法制度走向終結(jié)。濟(jì)貧委員會被取消之后，歷來屬于濟(jì)貧委員會的權(quán)力被移交給郡議會和自治市議會，濟(jì)貧法醫(yī)院也被改建為市政醫(yī)院。以倫敦地區(qū)為例，倫敦郡議會（London County Council，LCC）在醫(yī)療事務(wù)上的權(quán)力得到明顯擴(kuò)張，其下屬的公共健康部（Public Health Department）共接管了77家濟(jì)貧法醫(yī)院，約37 202張床位和20 000名醫(yī)院職工。但多數(shù)醫(yī)院仍使用著維多利亞時代生產(chǎn)的，甚至更加陳舊的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平也參差不齊，只能提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。為此，倫敦郡議會在1938年投入約100萬英鎊Allen Daley，“The Health and Municipal Hospital Services of London，” British Medical Journal，Vol2（Jul1948），pp20-21 改善這些醫(yī)院的醫(yī)療條件。1930年的《精神疾病法》（The Mental Treatment Act）規(guī)定患者的自愿入院原則，并鼓勵地方政府興建精神病診所，加強(qiáng)了地方政府與志愿醫(yī)院之間的溝通。一些教學(xué)醫(yī)院開始將他們的醫(yī)學(xué)生派往市政醫(yī)院工作。1933年，倫敦學(xué)院（London Schools）與郡議會簽訂協(xié)議，每周按需向郡議會管理的市政醫(yī)院派遣12～15名醫(yī)學(xué)生。在不影響治療的情況下，志愿醫(yī)院的醫(yī)生可與市政醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)交流、借用設(shè)備或參加培訓(xùn)，有約19家市政醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院達(dá)成了類似的協(xié)議。Keir Waddington，Medical Education at StBartholomews Hospital，1123-1995，Suffolk： The Boydell Press，2003，p192 這些舉措無形中打破了志愿醫(yī)院之前的封閉狀態(tài)，促進(jìn)了醫(yī)院之間的交流與合作。

慈善資本的衰落預(yù)示了“醫(yī)療慈善事業(yè)正走向終結(jié)”。George Campbell Gosling， Charity and Change in the Mixed Economy of Healthcare in Bristol，1918-1948， unpublished PhD thesis，Oxford Brookes University，2011，p171 早在1905年，一家志愿醫(yī)院就感嘆道：“40年前，我們的志愿醫(yī)院基本依靠慈善資本，即個人認(rèn)捐、捐贈和遺贈，但在去年，已有45%的醫(yī)院收入來自于公共資金，病人自費(fèi)和政府的資金支持，今天的志愿醫(yī)院只有一部分是慈善性的了?！盧obert Alexander Brady， Crisis in Britain：Plans and Achievement of the Labour Government，London： Cambridge University Press，1950，p376 民間的醫(yī)療捐助計劃、個人付費(fèi)和地方財政的加入，沖擊了志愿醫(yī)院賴以生存的認(rèn)捐制度。認(rèn)捐人的地位和權(quán)力被架空和削弱，職業(yè)醫(yī)生掌握了醫(yī)院管理的話語權(quán)。原先只為貧困患者服務(wù)的志愿醫(yī)院，開始接收來自工人階級的受保患者和來自中產(chǎn)階級的付費(fèi)患者。不僅如此，地方政府對醫(yī)療服務(wù)的資助與監(jiān)管也推動了英國醫(yī)療服務(wù)體系的形成。二戰(zhàn)的爆發(fā)再次給志愿醫(yī)院的發(fā)展敲響警鐘。僅倫敦地區(qū)，就有73家志愿醫(yī)院毀于戰(zhàn)火，巨大的修復(fù)成本無疑使其整體財政狀況雪上加霜。Frank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），p424 戰(zhàn)亂的環(huán)境也抑制了市民的捐贈熱情與行動空間。1939年，國家衛(wèi)生部臨時組建緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（Emergency Medical Service，EMS）購買志愿醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，并對志愿醫(yī)院進(jìn)行區(qū)域化管理。這次衛(wèi)生部介入醫(yī)院管理與醫(yī)療資源分配的大膽嘗試，也讓人們認(rèn)識到國家干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的可行性。1948年7月5日，工黨衛(wèi)生大臣安奈林·比萬主持建立了“全民、全面、免費(fèi)”的國民健康服務(wù)體系（NHS），醫(yī)院國有化改革正式實施。英格蘭和威爾士共1143家志愿醫(yī)院被收歸國有，由衛(wèi)生部進(jìn)行區(qū)域管理。NHS實行之初，約74%的資金來自國家稅收，13%為國民保險稅，其余來自地方稅收、私人付費(fèi)床位、慈善捐贈和養(yǎng)老金等。此后，政府投入成為醫(yī)院最主要的資金來源，在1973年新一輪醫(yī)院改革之前其支付比例一直維持在80%左右。A Leathard， Health Care Provision， London： Chapman and Hall， 1990， p38轉(zhuǎn)引自Rodney Lowe，The Welfare State in Britain since 1945， London： Macmillan， 1999， p187

結(jié) 語

慈善事業(yè)又被稱為社會的“第三次分配”，其強(qiáng)大的社會動員性、靈活性和影響力使其在彌補(bǔ)政府醫(yī)療投入不足，幫助社會弱勢群體方面發(fā)揮了重要的作用。志愿醫(yī)院一方面承載著深厚的文化傳統(tǒng)與社會倫理，充當(dāng)著緩和社會矛盾與和諧社會關(guān)系的潤滑劑。對于當(dāng)時的英國社會而言，其所展示的不僅僅是社會對貧困群體的人道關(guān)懷，幫助貧困患者的機(jī)體恢復(fù)健康，它還肩負(fù)著教化與規(guī)訓(xùn)的使命，迫使貧困患者盡快恢復(fù)到一個有用的社會成員身份，并時刻向他們傳遞著維多利亞時期的“自助精神”，這種精神也被內(nèi)化到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，成為國民健康服務(wù)的源頭之一。另一方面，志愿醫(yī)院吸納和凝聚社會資本為貧苦患者提供醫(yī)療服務(wù)，慈善資本構(gòu)成了免費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。志愿醫(yī)院被塑造成公共醫(yī)療服務(wù)的先鋒，慈善事業(yè)承擔(dān)起社會醫(yī)療服務(wù)供給的重任。

然而，志愿醫(yī)院的衰敗同樣歸咎于慈善資本的本質(zhì)。慈善是一種仁愛精神而不是法律義務(wù)，自愿性是其第一特征。慈善資本的不穩(wěn)定性、不平衡性和不公平性，決定了它不能完全、平穩(wěn)地解決醫(yī)療服務(wù)的支付問題，也不能自動提供一個健康平等的機(jī)制，而只能作為醫(yī)療服務(wù)供給的一種輔助形式。此外，志愿醫(yī)院以捐贈者利益為指向的運(yùn)營方式和帶有歧視性的服務(wù)條件，也阻礙了醫(yī)院現(xiàn)代化與醫(yī)療專業(yè)化的正常發(fā)展。通過醫(yī)院國有化改革，“它用統(tǒng)一、集中的福利提供方式取代了舊有的分散、地方性的福利提供方式”，強(qiáng)調(diào)國家的責(zé)任就是保障醫(yī)療服務(wù)的提供和資金的籌集。＼[英＼]馬丁·鮑威爾編，林德山等譯：《新工黨，新福利國家？英國社會政策中的“第三條道路”》，重慶出版社2010年版，第14-15頁。 政府稅收確保了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的穩(wěn)定運(yùn)行，“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)院由此登上歷史舞臺。在中國大力提倡多元化辦醫(yī)格局的今日，英國的歷史經(jīng)驗值得我們反思。慈善救助是社會責(zé)任的一種體現(xiàn)，其地位和作用是不可忽視且不能否定的。客觀上，慈善資本的注入可以在提升醫(yī)療服務(wù)供給效率、減輕政府財政壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置等方面發(fā)揮積極作用，但必須以落實政府責(zé)任為前提，將慈善資本與醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合起來。既踐行公立醫(yī)院的公益性宗旨，又應(yīng)發(fā)揚(yáng)慈善傳統(tǒng)、鼓勵慈善行為，提升慈善公信力，努力實現(xiàn)公立醫(yī)院與慈善事業(yè)的雙贏。

Abstract： British voluntary hospital provided free medical services for the poor patients， and was a model which introduced the charity capital into non-profit hospitals. The charitable capital was made up of subscriptions， donations and foundations. The voluntary hospital played an important role in the British public medical services. However， the limitations of charitable capital affected the fairness and stability of medical services， and hindered hospital modernization and medical specialization. In the middle and late 19th century， the voluntary hospital experienced a financial crisis. The emergence of hospital contributory schemes， private payments and local government financial support breaks the dominant position of charitable capital， and reduces the charitable nature of voluntary hospitals， and also impacts hospitals’ operating traditions. In 1948， the Labour Government implemented the reform of the nationalization of the British hospital， and established the basic principle of government investment in public medical service.

Key words：voluntary hospital; charitable capital; medical charity; government health investment