郭夢瑩 張鑫蕾 孫燕

摘要 梔子豉湯在《傷寒論》中為治療心中懊惱、煩、熱和不得眠等癥的主方，后世對其發(fā)展應(yīng)用治療諸多病癥，且療效頗佳?！胺?證要素對應(yīng)”是在“方證相應(yīng)”理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，用于探究證候要素與方劑要素之間相互對應(yīng)的關(guān)系，屬于臨證組方的一種基本思維模式，同時更加強調(diào)“理、法、方、藥”之間的邏輯關(guān)系，從而使配伍組方藥物的靶向更加明確。用“方-證要素對應(yīng)”理論對梔子豉湯及其衍化方進行剖析，探究其演化規(guī)律，以擴大梔子豉湯及其衍化方在臨床中的應(yīng)用，拓展用藥思路。

關(guān)鍵詞 方-證要素對應(yīng);梔子豉湯;衍化方;演化規(guī)律;傷寒論;心中懊惱;煩;熱;不得眠

Abstract Zhizichi Decoction is the main formula for the treatment of annoyance in the heart，vexation，fever and insomnia in the Treatise on Cold-induced and Miscellaneous Diseases.Later generations expand and apply it to treat diverse diseases and its curative effect is quite good.“Formula-pattern element correspondence” is developed on the basis of the theory of “correspondence between formula and pattern” and is used to explore the relationship between the pattern elements and the formula elements.It is a basic mode of thinking which belongs to formula construction in clinical practice and emphasizes the logical relationship between “theory，method，formula and medicine” at the same time，so that the target of medicinal combination is more clear.In order to expand the application of Zhizichi Decoction and its derived formulas in clinical practice as well as expanding the thinking of medication，the theory of “formula-pattern element correspondence” was used to analyze the Zhizichi Decoction and its derived formulas，and explore its evolutionary rule.

Key Words Formula-pattern element correspondence; Zhizichi Decoction; Derived formulas; Evolutionary rule; Treatise on Cold-induced and Miscellaneous Diseases; Annoyance in the heart; Vexation; Fever; Insomnia

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.052

“方-證要素對應(yīng)”理論是在辨證論治原則指導(dǎo)下，在“方證相應(yīng)”的基礎(chǔ)上提出的應(yīng)證組方原則，用于研究證候要素與方劑要素之間相互對應(yīng)的關(guān)系，屬于臨證組方的一種基本思維模式，同時更加強調(diào)“理、法、方、藥”之間的邏輯關(guān)系，從而使配伍組方藥物的靶向更加明確[1]。是同“君臣佐使”配伍原則相互補充、相輔相成的另一種用于指導(dǎo)臨床用藥的組方原則，2種組方原則交織縱橫，常配合應(yīng)用。證即證侯要素，是對證候病因病機的表述[2]，包括病因、病性、病位、病勢等;方即方劑要素，指中醫(yī)方劑中與證候要素相對應(yīng)的藥物組成部分。這些組成，往往能夠體現(xiàn)治療原則，示人以法[3]。是對應(yīng)一個證候要素而產(chǎn)生的藥物的組合體，可以是單味藥、藥對或多味藥，也可以是一個成方。構(gòu)成方劑的藥物或藥物組合均是針對其所主治的病機而設(shè)，往往能夠體現(xiàn)治療原則[4]。具體操作是：辨證侯要素，依據(jù)不同的臨床癥狀確定出相應(yīng)的證侯要素;論治，確定治法;組方劑要素，選用與證候要素對應(yīng)的方劑要素，形成“證-法-方”鏈式對應(yīng)模式[5]。

梔子豉湯出自《傷寒論》，共6條條文，主要治療誤用發(fā)汗、吐、下后導(dǎo)致的發(fā)熱、心煩、不得眠的病癥。其衍化方有梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子干姜湯、梔子厚樸湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯和枳實梔子湯。后世有越鞠丸、丹梔逍遙散、三香湯及連翹赤豆飲等。梔子豉湯及其演化方的臨床應(yīng)用廣泛，對其進行“方-證要素對應(yīng)”分析，即證候要素的拆分與方劑要素的對應(yīng)，便于臨床加減化裁應(yīng)用。

1 梔子豉湯及其衍化方“方-證要素對應(yīng)”解析

1.1 梔子豉湯

梔子豉湯治療疾病的主癥為煩、熱、不得眠和心中懊惱，甚者則胸中窒或心中結(jié)痛[6]，病機為熱郁胸膈。熱郁于胸膈不能外發(fā)故發(fā)熱而煩，心中懊惱;熱擾心神，心神不安故不得眠;熱邪太甚擾亂氣機，郁結(jié)加重，故胸中窒或心中結(jié)痛，正如劉完素《素問病機原病式》論述“人近火者，微熱則養(yǎng)，熱甚則痛”[7]。證侯要素可分解為“熱”和“郁”。郁，古字作“鬱”，《說文解字》曰：“鬱，木叢生也，從木，郁省聲”[8]，本義為“芳草繁盛”“茂密秀麗”“氣味濃烈”，后引申為“積”（《詩經(jīng)》）、“聚”（《漢書》）、“滯”（《左傳》）等，有“不通”之義[9]。治法為清熱和宣郁。清熱要素為梔子，宣郁要素為豆豉。梔子苦寒清胸膈之熱，其體輕上浮，清中有宣，豆豉氣味輕薄，可解表宣熱，又可和降胃氣，二藥相互配伍既可清胸膈郁熱，又可宣泄火郁之煩[10]。又梔子苦寒降氣，豆豉辛涼宣散，一宣一降恢復(fù)氣的升降出入運動。

1.2 梔子甘草豉湯和梔子生姜豉湯

梔子甘草豉湯治療心煩而少氣者，心煩是內(nèi)有郁熱導(dǎo)致，證候要素為熱和郁，方劑要素為梔子、豆豉。肺為嬌臟，受熱邪煎灼則肺氣弱，肺氣痿弱不振故少氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”[11]之說。甘草味甘性平，可補正氣。證侯要素在“熱”和“郁”的基礎(chǔ)上增加了“氣虛”，在清熱宣郁方劑要素基礎(chǔ)上增加了益氣方劑要素炙甘草，變?yōu)闂d子甘草豉湯。

梔子生姜豉湯治療心煩而嘔者，嘔乃熱邪犯胃，胃氣失和，氣機上逆導(dǎo)致，是火熱上炎之象，生姜溫中止嘔，是嘔家圣藥，因梔子與豆豉均為寒涼之物，生姜乃制性取用也。證侯要素為“熱”“郁”和“胃氣上逆”，清熱方劑要素為梔子，宣郁方劑要素為豆豉，降逆止嘔方劑要素生姜。以上兩方在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加一味藥物而成，藥少而精，由此可見仲景用藥之嚴謹，藥物靶向性明確。

1.3 梔子干姜湯

梔子干姜湯治療胸中有熱而中焦虛寒之證，主癥為身熱、微煩和下利。患者或素體中焦脾胃虛寒或有應(yīng)用苦寒藥物的病史，導(dǎo)致脾陽受傷，運化失職。比較梔子豉湯證，梔子干姜豉湯證心胸部熱象不明顯，無心胸部不舒、心中懊惱、失眠等癥狀，此熱為彌漫性的而非郁結(jié)性的，故證候要素為“熱”和“中焦虛寒”，無證候要素郁，去掉宣郁方劑要素豆豉。干姜，性辛熱，可溫中散寒，中陽復(fù)則溏瀉止，故溫中散寒方劑要素為干姜。梔子干姜湯是梔子豉湯去豆豉加干姜而成。

1.4 梔子厚樸湯

梔子厚樸湯主治熱擾胸膈、氣滯于腹導(dǎo)致的心煩腹?jié)M，臥起不安的癥狀。心煩、臥起不安是熱邪上擾心胸導(dǎo)致，此熱同梔子干姜湯證的熱，同為彌散狀態(tài)的熱，故其證候要素為“熱”和“滿”，治法為清熱、行氣除滿。厚樸寬中除滿，枳實行氣消痞，助厚樸行氣之功，二藥合用行氣除滿，為行氣除滿方劑要素。此即“治病必求于本”，滿去熱清則煩安。此方在梔子豉湯基礎(chǔ)上去掉宣郁方劑要素豆豉，加寬中除滿方劑要素厚樸、枳實而成。

1.5 梔子柏皮湯

梔子柏皮湯治療“傷寒身黃發(fā)熱”。主癥為煩、熱、口渴、身黃、小便不利?；颊呋蛩伢w虛弱，或病久而虛，又濕熱相合阻于中焦而發(fā)黃疸，證侯要素為“濕熱”“熱”和“氣虛”。梔子有清熱利濕的功效，入三焦經(jīng)清利三焦?jié)駸?，黃柏苦寒清下焦?jié)駸幔幒嫌霉沧嗲鍩岢凉裢它S的功效，為清瀉濕熱方劑要素。梔子苦寒清氣分之熱，為清熱方劑要素。甘草緩和藥性以防苦寒傷胃，又和中以生氣血，為益氣方劑要素。此癥熱勢較重，故用肥梔子十五枚以加強療效。無郁，故去掉宣郁方劑要素豆豉。此方在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加重梔子用量去豆豉再加黃柏、炙甘草而成。劉渡舟老先生臨床應(yīng)用此方頗具心得，認為此方為清法，多用于黃疸、慢性肝炎等肝膽疾病的治療，病程較長而正氣略有虛衰，但仍屬濕熱而非寒濕黃疸[12]。

1.6 梔子大黃湯

梔子大黃湯治療“酒黃疸”，主癥是煩、熱、心中懊惱或熱痛、身黃[13]。濕熱中阻、氣機不利而發(fā)黃疸。其證侯要素可分解為“濕熱”“熱”“郁”和“氣滯”。梔子清瀉三焦?jié)駸?，大黃苦寒可清熱利濕退黃，二藥為清瀉濕熱方劑要素。梔子為清熱方劑要素，豆豉為宣郁方劑要素。大黃為將軍之藥，性善行，可行氣，枳實散結(jié)消痞，二藥為行氣止痛方劑要素。心中懊惱或熱痛表明郁熱較重，故豆豉用量由五合變?yōu)橐簧?。此方是在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加重豆豉用量再加大黃、枳實而成。

1.7 枳實梔子湯

枳實梔子豉湯治療“大病差后勞復(fù)者”。原文未給出癥狀和體征，以方測證可知其應(yīng)該有發(fā)熱，心中懊惱，心下痞塞、胸脘痞悶、食少納呆等癥狀。大病愈后胃氣尚未恢復(fù)，多脾胃虛弱。發(fā)熱、心中懊惱乃內(nèi)有郁熱導(dǎo)致，心下痞塞為熱邪擾亂氣機痞塞導(dǎo)致。證侯要素為“郁”“熱”“痞”和“胃氣不和”。清熱的方劑要素為梔子，宣郁的方劑要素為豆豉。和胃的方劑要素為豆豉與清漿水，豆豉，辛散質(zhì)輕性涼，其辛散之性可解郁除煩，歸經(jīng)脾胃可健脾和胃，故可治療脾胃氣虛導(dǎo)致的諸多病癥，清漿水性涼清熱和胃，二藥合用健脾和胃補氣以祛邪外出。消痞方劑要素為枳實，破氣行滯，消痞除滿。豆豉一藥二用，用量比梔子豉湯重.此方在梔子豉湯基礎(chǔ)上加重豆豉用量再加枳實、清漿水而成。

2 后世醫(yī)家對《傷寒論》梔子豉湯的演化

2.1 朱震亨對梔子豉湯的發(fā)展應(yīng)用

朱震亨主張“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[14]，認為發(fā)病與郁和氣血不和密切相關(guān)，故有越鞠丸，治療郁證。其證侯要素為“六郁”，即氣郁、火郁、痰郁、血郁、濕郁、食郁。治療方法為行氣、和血、化痰、除濕、消食、瀉火。梔子苦寒入肝經(jīng)，清肝火為清熱瀉火方劑要素;香附疏肝理氣而偏重于氣，為理氣疏肝方劑要素。川芎為“血中之氣藥”，活血行氣偏重于血，為活血行氣方劑要素;蒼術(shù)可祛內(nèi)外之濕，為除濕化痰方劑要素;神曲消食化積、健脾和胃，為消食化積方劑要素。此方在熱（火）郁的基礎(chǔ)上增加了5個證候要素，在清熱要素梔子的基礎(chǔ)上增加了四味藥物，組成3個方劑要素，繼承了張仲景藥少而精、藥物靶向性明確的特點，可供后世臨床加減化裁。

2.2 薛己對梔子豉湯的發(fā)展應(yīng)用

薛己《內(nèi)科摘要》的加味逍遙散，即逍遙散加牡丹皮、梔子，治療肝郁脾弱血虛證。治療“發(fā)熱，或潮熱，晡熱，或自汗盜汗，或頭痛，目澀，或怔忡不寧，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，肚腹作痛或小便重墜，水道澀痛，或腫痛出膿，內(nèi)熱作渴”[15]等癥。證候要素為“肝郁”“血虛”“脾弱”和“肝火”，治法為疏肝解郁、補血、健脾、清瀉肝火。柴胡入肝經(jīng)調(diào)暢肝經(jīng)氣機，白芍柔肝養(yǎng)肝使肝氣調(diào)達，為疏肝解郁方劑要素。當歸補血，為補血方劑要素。茯苓、白術(shù)健脾益氣，助運化水谷以生化氣血，為健脾方劑要素。牡丹皮清熱涼血，入血分清血分之熱，梔子清熱瀉火除煩，二藥皆入肝經(jīng)清肝熱，是清肝瀉火的方劑要素。

2.3 葉天士對梔子豉湯的發(fā)展應(yīng)用

2.3.1 葉天士用梔子豉湯清利上焦 葉天士用梔子豉湯加減治療熱邪襲肺致肺氣不舒的諸多病癥，如溫熱、咳嗽、腸痹、濕痹等。如風溫篇某案，用梔子豉湯加杏仁、瓜蔞、郁金、橘紅[16]。癥狀為發(fā)熱、心煩、心中懊惱、身痛和脘悶不饑。其證候要素為“熱”“郁”“肺氣不暢”和“痰飲”。治法為清熱、宣郁、宣肺開郁和祛痰化飲。清熱要素為梔子，宣郁要素為豆豉，宣肺開郁方劑要素為杏仁、郁金、瓜蔞，葉天士認為微苦微辛之品開上痹，微苦以清降，微辛以宣通[17]，故杏仁味苦可降肺氣，郁金味辛歸肺經(jīng)可宣通肺氣，瓜蔞性微苦、寒，可利氣寬胸。祛痰化飲方劑要素為瓜蔞、橘紅，二藥合用清熱化痰。

2.3.2 葉天士用梔子豉湯調(diào)和土木 葉天士用梔子豉湯加減治療肝膽脾胃不和導(dǎo)致的諸多疾病。肝膽屬木，脾胃屬土，木能克土，肝膽樞機不利郁而化火，橫犯脾胃出現(xiàn)肝脾不和、肝胃不和、膽胃不和等證。梔子苦寒，入肝膽二經(jīng)，可清瀉木中火郁，豆豉辛涼，可宣暢氣機，調(diào)和人體中氣，二藥合用以清火郁而通陽明胃氣，可調(diào)和土木。如眩暈篇徐案，用梔子豉湯加羚羊角、連翹、陳皮、半夏曲。癥狀為脈左浮弦數(shù)，痰多，脘中不爽，煩則火升眩暈，靜坐神識稍安。證候要素為“肝陽上亢”“胃氣不和”“肝火”和“痰飲”。羚羊角咸寒入肝經(jīng)，清熱鎮(zhèn)痙、平肝息風，為平肝潛陽方劑要素。連翹苦微寒有清熱解毒之功，與梔子合用為清肝火方劑要素。豆豉辛涼歸經(jīng)脾胃可健脾和胃，為和胃方劑要素。陳皮、半夏制性取用清胃中之痰，為健脾化痰方劑要素。再如肝火直犯胃絡(luò)，心下痛者，證候要素為“肝火”“胃氣不和”和“胃絡(luò)瘀滯”。用梔子豉湯與金玲子散合用以清肝和胃、通絡(luò)止痛。梔子為清肝火方劑要素。豆豉為和胃方劑要素。金鈴子散為活血通絡(luò)止痛方劑要素。

2.4 吳鞠通對梔子豉湯的發(fā)展應(yīng)用

2.4.1 三香湯 在梔子豉湯的基礎(chǔ)上，加入瓜蔞皮、郁金、桔梗、枳殼、降香變?yōu)槿銣?。在中焦?jié)駵夭∑兄委煛皾駸嵝皻庾铚猩隙箤?dǎo)致的不饑不食、機竅不靈”[18]的病癥。證候要素可分解為“濕熱”“氣機不暢”“痰濕阻竅”和“胃氣不和”。吳鞠通沿襲葉天士之思路，法用宣暢氣機，用微苦微辛之品。清瀉濕熱方劑要素為梔子。行氣方劑要素為桔梗、降香和枳殼，微苦微辛以開上?；甸_竅方劑要素為瓜蔞皮和郁金，化中上二焦之穢濁而開竅。和胃方劑要素為豆豉。

2.4.2 連翹赤豆飲 在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加入連翹、通草、赤小豆，天花粉，與保和丸合用。在中焦?jié)駵夭∑兄委熕伢w勞倦體虛者又感濕溫而誤用辛溫藥導(dǎo)致表里同病，出現(xiàn)身面俱黃、不饑尿赤的癥狀。因患者常年勞倦導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，脾虛則易生濕，又外感濕溫之邪，內(nèi)外俱濕，此即兩感。證候要素為“脾胃虛”“膀胱濕熱”“濕熱”和“濕溫”。健脾和胃方劑要素為保和丸，健脾胃的同時消除積滯以強健體魄。清利膀胱濕熱方劑要素為通草、赤豆。清瀉濕熱方劑要素為梔子。解表除濕溫方劑要素為連翹、豆豉、花粉。濕溫之邪從外而解，濕熱從小便而去，脾健則濕自除，使內(nèi)外濕熱之邪俱去。

3 小結(jié)

梔子豉湯在《傷寒論》中主要治療的是郁熱在里導(dǎo)致的心煩心中懊惱等病。證候要素為“熱”和“郁”，方劑要素分別為梔子和豆豉。其加減方的證候要素均在“熱”和“郁”證候要素基礎(chǔ)上增加其他證候要素或減去“郁”的證候要素，然后進行方劑要素的加減。另外，梔子對應(yīng)的證候要素主要還有“濕熱”和“肝火”，豆豉對應(yīng)的證候要素主要還有“胃氣不和”與“濕溫”。如：1）由濕熱且熱重于濕導(dǎo)致的以心煩、納差、身黃目黃為主癥的疾病，證候要素為“濕熱”，清瀉濕熱的方劑要素為梔子，常配伍黃柏或大黃;2）肝氣郁結(jié)、肝郁化火導(dǎo)致的以情志變化為主要臨床表現(xiàn)的疾病，證候要素為“肝火”，清瀉肝火方劑要素為梔子，常配伍牡丹皮或連翹;因為證候要素之間是相互聯(lián)系而并非孤立的[19]，所以要依據(jù)整體情況選用最佳方劑要素。3）肝膽有熱橫逆犯脾胃導(dǎo)致肝膽脾胃不和的諸多病癥，證候要素為“肝火”與“胃氣不和”，清肝火方劑要素為梔子，和胃方劑要素豆豉。

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（2018-07-11收稿 責任編輯：徐穎）