黨偉利 馮剛 李華偉 葉玉香 張鶴

摘要 目的：分析黃芪白術(shù)湯辨治小兒脾虛型便秘臨床療效，及可能的療效機(jī)制，為小兒脾虛型便秘治療中醫(yī)治療方案選擇提供參考。方法：選取2012年1月至2017年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脾虛型便秘患兒150例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組75例。對(duì)2組患兒及家長進(jìn)行健康宣教，日常飲食、生活習(xí)慣指導(dǎo)，協(xié)助家長建立患兒排便習(xí)慣，予以乳果糖口服液治療。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上，再予以黃芪白術(shù)湯加減辨治。2組患兒均連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。收集2組患兒治療過程藥物不良反應(yīng)/不良反應(yīng)并比較，評(píng)估治療前后臨床癥狀積分（排便次數(shù)、排便時(shí)間、大便性狀、排便難度）變化、檢測水通道蛋白-8（AQP-8）、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)評(píng)分（CTT）、血清淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）變化并比較，完成治療后，評(píng)估患者臨床療效并比較臨床總有效率。結(jié)果：1）治療2周后，2組患兒排便次數(shù)、排便時(shí)間、大便性狀、排便難度積分均較治療前明顯降低，且觀察組患兒均低于對(duì)照組患兒（P<0.05）;2）2組患兒AQP-8、CTT分級(jí)評(píng)分均較治療前下降，且觀察組患兒低于對(duì)照組患兒（P<0.05）;3）2組患兒淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;4）觀察組患兒臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;5）2組患兒治療過程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：黃芪白術(shù)湯加減辨治可有效改善脾虛型便秘患兒的免疫功能、AQP-8、CTT評(píng)分，改善臨床便秘癥狀，促進(jìn)臨床療效，且不增加藥物不良反應(yīng)，具有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 脾虛型便秘;黃芪白術(shù)湯;免疫功能;結(jié)腸功能;臨床癥狀;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To analyze the clinical effects and possible mechanism of Huangqi Baizhu Decoction in the treatment of children with constipation of spleen deficiency syndrome，and to provide reference for the selection of TCM treatment schemes in the treatment of children with constipation of spleen deficiency syndrome.Methods：A total of 150 children with spleen deficiency constipation who were treated in The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from January 2012 to January 2017 were included in the study.The patients were divided into a control group and an observation group with 75 cases in each group.The 2 groups of children and their parents were given health education，daily diet and living habits guidance，to help parents to establish children′s defecation habits，to be treated with lactulose oral liquid.On the basis of the observation group，Huangqi Baizhu decoction was added to the treatment.Two groups of children were treated for 2 weeks for a course of treatment.The adverse drug reactions/side effects were collected and compared between the 2 groups.The changes of clinical symptom scores（defecation frequency，defecation time，stool characteristics，defecation difficulty），aquaporin-8（AQP-8），colon transit test score（CTT），serum lymphocyte（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）were evaluated before and after treatment were evaluated and compared.After completion of treatment，the clinical efficacy was evaluated and the total clinical efficiency was compared.Results：1）After 2 weeks of treatment，the frequency of defecation，defecation time，stool characteristics and difficulty scores of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was lower than those of the control group（P<0.05）.2）AQP-8 and CTT scores of the 2 groups were decreased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.3）Lymphocyte CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of the 2 groups were significantly increased than those before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.CD8+ was significantly decreased than before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.4）The total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.5）There was no significant difference in the rate of adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Huangqi Baizhu Decoction can effectively improve the immune function，AQP-8，CTT score of children with constipation of spleen deficiency syndrome，improve clinical constipation symptoms，promote clinical efficacy，and do not increase adverse drug reactions，which has a certain clinical value.

Key Words Spleen deficiency constipation; Huangqi Baizhu decoction; Immune function; Colon function; Clinical symptoms; Adverse reactions

中圖分類號(hào)：R272.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.024

便秘（Constipation）是小兒常見消化系統(tǒng)疾病。小兒便秘病因復(fù)雜。在對(duì)小兒便秘的治療上多以益生菌、乳果糖口服及內(nèi)塞開塞露等溫和的方式，而較少使用見效快的瀉藥、灌腸等治療方式。溫和的便秘治療方式臨床療效難以保證，對(duì)于小兒來說，長時(shí)間便秘，會(huì)嚴(yán)重影響患兒營養(yǎng)物質(zhì)攝入、免疫功能、水電解質(zhì)平衡、腸道功能、情緒失調(diào)等，對(duì)患兒健康成長極為不利。目前臨床對(duì)于小兒便秘的病因尚不完全明確[1]。目前認(rèn)為精神、飲食因素、胃腸動(dòng)力異常及腸道感染等是便秘的部分病因。對(duì)于發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為免疫功能低下、血漿及結(jié)腸黏膜組織中VIP、生長抑素、NOs、胃動(dòng)素、水通道蛋白-8（AQP-8）水平異常關(guān)系密切。中醫(yī)藥在治療功能性疾病方面有一定的優(yōu)勢(shì)[2]。便秘在中醫(yī)體系中的命名較多，如“大便難”“陰結(jié)”“脾約”“后不利”“便秘”等。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病因以氣血陰陽虛衰、飲食不宜、情志、邪熱、瘀結(jié)等?？偨Y(jié)既往中醫(yī)文獻(xiàn)認(rèn)為，便秘病機(jī)在于肝脾。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)節(jié)支配消化道運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，脾虛致氣行無力，不能驅(qū)動(dòng)大小腸有效運(yùn)動(dòng)而致便秘[3]。加之小兒脾胃發(fā)育尚遲，先天脾胃虛弱，因此小兒便秘者脾虛濕普遍病機(jī)。本研究采用黃芪白術(shù)湯加減辨治脾虛型免疫患兒，觀察其對(duì)患兒免疫功能、AQP-8、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)評(píng)分（CTT）等的影響，及臨床療效和安全性，以期為臨床提供多一種治療方案選擇?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2017年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脾虛型便秘患兒150例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組75例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、病程、中醫(yī)兼證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性便秘診治指南（2013年版）》[4]中對(duì)慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為：排便次數(shù)減少（每周排便次數(shù)<3次）、糞便干硬和（或）排便困難（排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)或需手法輔助排便），持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月。即可診斷為慢性便秘。

1.2.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 患兒確診為慢性便秘后，由同一位中醫(yī)師參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[5]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中對(duì)脾虛型便秘的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行中醫(yī)診斷及分型。脾虛型便秘中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便間隔時(shí)間超過二天，糞便并不干硬，雖有便意但排便艱難，用力努掙則汗出短氣，伴或不伴便后乏力、神疲懶言、舌淡苔白、脈弱等征象。便秘中醫(yī)分型：腸道實(shí)熱型：大便干結(jié)，腹部脹滿，按痛，口干或口臭;舌苔黃燥，脈滑實(shí);腸道氣滯型：大便不暢，欲解不得，甚則少腹作脹，噯氣頻作。苔白，脈細(xì)弦;脾腎陽虛：大便秘結(jié)，面色萎黃無華，時(shí)作眩暈，心悸，甚則少腹冷痛，小便清長，畏寒肢冷;舌質(zhì)淡，苔白潤.脈沉遲;陰虛腸燥型：大便干結(jié)，狀如羊屎，口干少津，神疲納差。舌紅，苔少，脈細(xì)小數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡8～12歲;2）入組前1個(gè)月未采用便秘相關(guān)藥物治療;3）符合西醫(yī)慢性便秘及中醫(yī)便秘診斷及脾虛氣弱分型標(biāo)準(zhǔn);4）符合藥物保守治療指征;5）患兒及家長了解方案，并具備配合研究工作的條件和意愿，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有其他消化道疾病;2）器質(zhì)性消化道缺陷、免疫系統(tǒng)缺陷、感染性疾病者;3）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）受試患兒未完成既定治療方案;2）患兒治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、不良反

1.6 治療方法 患兒入組后，對(duì)患兒及家長進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)家長對(duì)患兒日常飲食以多食纖維素食物及新鮮蔬菜，少食辛辣，多飲水，增加活動(dòng)，每天定時(shí)搓揉腹部5 min，作息規(guī)律。指導(dǎo)家長建立患兒每天定時(shí)排便習(xí)慣。2組患兒均予以予以聚乙二醇4 000散（重慶賽諾生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061086），1袋/次，治療1～2次/d。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上，再予以黃芪白術(shù)湯加減辨治。黃芪白術(shù)湯方藥組成：炙黃芪20 g，生白術(shù)、焦神曲各15 g，蠶沙、炒檳榔、陳皮、姜半夏、當(dāng)歸、蒼術(shù)、肉蓯蓉、郁李仁、玄參、枳實(shí)、荷葉各10 g，炙甘草6 g。加減辨治：兼腸道實(shí)熱者加用地榆、茜草、焦三梔各10 g;兼腸道氣滯者加用木香、萊菔子、枳殼各5 g，脾腎陽虛加用附子、干姜、人參各5 g;陰虛腸燥加用玄參、麥冬、蓮子心、生地黃各5 g。每日1劑，水煎早晚飯后服，飯后0.5 h口服。2組患兒均連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效觀察 收集2組患兒治療過程藥物不良反應(yīng)/不良反應(yīng)并比較，評(píng)估治療前后臨床癥狀積分（排便次數(shù)、排便時(shí)間、大便性狀、排便難度）變化、檢測水通道蛋白-8（AQP-8）、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)評(píng)分（CTT）、血清淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）變化并比較，完成治療后，評(píng)估患者臨床療效并比較臨床總有效率。

1.7.2 臨床癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指南》[7]《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》制定小兒便秘臨床癥狀積分判定標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師對(duì)2組患兒治療前后的臨床癥狀排便次數(shù)、大便時(shí)間、大便性狀、排便難度進(jìn)行評(píng)分。按照癥狀無、輕、中、重度分別賦以0～3分。排便次數(shù)正常標(biāo)準(zhǔn)3次/W～3次/d為0分，2次/W為1分，1次/W得2分，<1次/W為3分;大便性狀正常標(biāo)準(zhǔn)：按照Bristol圖譜中大便性質(zhì)分級(jí)，Ⅳ～Ⅵ型為正常得0分，Ⅲ得1分，Ⅱ級(jí)得2分，Ⅰ級(jí)得3分。排便難度正常標(biāo)準(zhǔn)：不用力可排便得0分，用力可排出為正常為1分，需要非常用力才能勉強(qiáng)排出為2分，需要按摩肛周甚至用手摳或需要開塞露、灌腸等輔助措施才能排出為3分。排便時(shí)間：以每次排便所用時(shí)間范圍判斷，<10 min/次得者為0分，10～15 min/次得1分，15～25/次得2分，>25/次得3分。

1.7.3 免疫功能指標(biāo)檢測 患者治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心后取上層清液，采用SemiBio Assay細(xì)胞免疫芯片測定CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。試劑盒均購自上海匯中生物細(xì)胞科技有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.7.4 血清AQP-8檢測 患者入組后治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清AQP-8水平，試劑盒試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.7.5 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 按照結(jié)腸傳輸試驗(yàn)做好實(shí)驗(yàn)前健康宣教，符合實(shí)驗(yàn)條件后，口服標(biāo)志物膠囊，后24 h拍片1次，連續(xù)拍5次片，判斷結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：48 h片標(biāo)志物排出率≥80%為0分，72 h排出率50%～80%為1分，72 h排出率30%～50%為2分，排出率<30%為3分。

1.7.6 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測收集 治療過程中指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，收集2組患者不良反應(yīng)并比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》制定便秘療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn)：3天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢。未愈：癥狀無改善?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組患兒臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患兒治療前后便秘癥狀變化比較 治療2周后，2組患兒排便次數(shù)、排便時(shí)間、大便性狀、排便難度積分均較治療前明顯降低，且觀察組患兒均低于對(duì)照組患兒（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患兒治療前后血清淋巴細(xì)胞變化比較 2組患兒淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治

療前明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患兒治療前后血清AQP-8及結(jié)腸傳輸試驗(yàn)比較 2組患兒AQP-8、CTT評(píng)分均較治療前下降，且觀察組患兒低于對(duì)照組患兒（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患兒藥物不良反應(yīng)率比較 2組患兒治療過程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

小兒便秘近年來呈高發(fā)趨勢(shì)。便秘對(duì)患兒的身心危害極大，臨床癥狀以腹痛、腹脹、食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀為主，長時(shí)間便秘可能引發(fā)痔瘡、形成腹疝、肛裂、直腸脫垂等。對(duì)患兒的身心產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不利患兒健康成長。目前對(duì)于便秘的發(fā)病機(jī)制尚無系統(tǒng)定論[8]。免疫功能低下、水通道蛋白-8異常、結(jié)腸傳輸功能異常等為目前較為明確的便秘原因。本研究將上述指標(biāo)作為治療觀察指標(biāo)[9]。小兒便秘與環(huán)境改變、喂養(yǎng)方式、生活作息、飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)。西醫(yī)臨床治療以改善胃腸道功能為主要原則，常用益生菌、滲透性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑為主，需通過較長時(shí)間至患兒形成規(guī)律性容易排便[10-11]。這些藥物在治療時(shí)會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生一定的刺激作用，長時(shí)間用藥可能導(dǎo)致部分體質(zhì)稍差的患兒可能出現(xiàn)腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，增加患兒臨床癥狀，更不利于患兒病情的康復(fù)及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取[12-13]。

便秘是中醫(yī)論述較多的疾病，從最初的《皇帝內(nèi)經(jīng)》描述的“大便難”“后不利”至《傷寒論》描述的“不大便”“不更衣”“脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等[14]，中醫(yī)古典醫(yī)籍對(duì)便秘的病因病機(jī)診斷治療研究史料眾多?！秱摗け婷}法》中對(duì)“不大便”描述為：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)者。其脈沉而遲，不能食，身體質(zhì)量，大便反硬，名日陰結(jié)”。并認(rèn)為其病分陰結(jié)、陽結(jié)2類[15-16]。對(duì)于病機(jī)的描述較為經(jīng)典者為《諸病源候論》：“大便不通者，因三焦五臟不合和”，認(rèn)為便秘與諸多臟腑功能失調(diào)相關(guān)。《醫(yī)經(jīng)精義》中對(duì)便秘的病機(jī)及治療原則進(jìn)行了闡述：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”，認(rèn)為肺失肅降而致水道不通，臨床應(yīng)以提升肺氣、通調(diào)水道為治則[17-18]?！端仂`微蘊(yùn)·噎膈解》中闡釋便秘病機(jī)為：“飲食消腐，其權(quán)在脾;糞溺疏泄，其職在肝”，總結(jié)疏肝健脾、調(diào)達(dá)氣機(jī)而使疏泄正常、大便傳送無阻。脾胃為后天之本，氣血生化之源，便秘與脾胃關(guān)系密切，中氣不足，脾不能升清，胃不能降濁，大腸傳到糟粕無力，形成便秘，或脾胃水谷運(yùn)化失常，胃腸積熱，腸燥津虧而造成便秘[19-20]。

本研究采用黃芪白術(shù)湯輔助便秘常規(guī)用藥加減辨治，結(jié)果顯示，其在降低患兒外周血AQP-8、提升免疫功能及結(jié)腸傳輸功能方面較單純半夏瀉心湯加減輔助西藥聚乙二醇4000散治療更有優(yōu)勢(shì)，從而有效促進(jìn)患兒臨床便秘癥狀的改善，提升臨床療效，且不增加患兒藥物不良反應(yīng)率。說明黃芪白術(shù)湯輔助治療小兒便秘安全可靠。黃芪白術(shù)湯出自《宣明論方》，功效為：清熱燥濕，瀉火解毒，補(bǔ)血活血，除煩止咳，溫中散寒，益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃。方中白術(shù)被《本草求真》以為：“白術(shù)味苦而甘，為脾臟脾氣第一藥也”，炙黃芪為補(bǔ)氣佳品，二者相須為用共為君藥，具健脾益氣之功效;陳皮、枳殼、炒檳榔、焦神曲均為臨床消導(dǎo)積滯要藥，蠶沙性溫，歸脾胃肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕，和胃化濁，活血通經(jīng)之功效，蒼術(shù)、姜半夏為化濕要藥，荷葉生津止渴，四藥共為臣藥發(fā)揮理氣導(dǎo)滯的功效;玄參為小兒滋陰清熱上品諸藥合用為臣藥;郁李仁、當(dāng)歸、肉蓯蓉潤腸通便為佐藥;炙甘草補(bǔ)益脾氣調(diào)和諸藥為使。君臣佐使共奏健脾瀉熱、潤腸通便功效。全方消補(bǔ)兼施，升中有降，共湊健脾益氣、潤腸通便之功。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究顯示，白術(shù)、黃芪、玄參等要藥材具有提升機(jī)體免疫功能的作用，正合了中醫(yī)對(duì)于兒科疾病治療“固本”的理念。焦神曲為發(fā)酵品，集合了多種助消化成分如酵母菌、淀粉酶、麥角甾等，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提升結(jié)腸傳輸功能。而陳皮、枳殼、炒檳榔均未芳香之品，有效部位為揮發(fā)油，含多種萜類成分，具有殺菌的功效，對(duì)于腸道健康有促進(jìn)作用。從黃芪白術(shù)湯組方分析其功效，與現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果較為一致，故其能有效治療小兒便秘。

綜上所述，黃芪白術(shù)湯加減辨治可有效改善脾虛型便秘患兒的免疫功能、AQP-8、CTT評(píng)分，改善臨床便秘癥狀，促進(jìn)臨床療效，且不增加藥物不良反應(yīng)，具有一定的臨床價(jià)值。

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（2018-11-29收稿 責(zé)任編輯：王明）