楊帆 朱佳妮 張倫 顧然 張振宇 劉吉 洪晶安

摘 要：目的：探索高抗性淀粉主食對(duì)住院2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響。 方法：選取本院內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者102例，均由醫(yī)院給予個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）。試驗(yàn)共3d，試驗(yàn)第2～3天午餐和晚餐用等熱量高抗性淀粉主食替代普通米飯;連續(xù)3d監(jiān)測(cè)患者三餐前后和睡前血糖值;分析監(jiān)測(cè)點(diǎn)平均血糖變化、血糖波動(dòng)指標(biāo)及低血糖發(fā)生次數(shù)。 結(jié)果：試驗(yàn)期間早餐前后平均血糖無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值隨試驗(yàn)天數(shù)有下降趨勢(shì);試驗(yàn)第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值;試驗(yàn)第2天、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)期平均血糖逐日下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)第3天血糖波動(dòng)指標(biāo)明顯降低，較試驗(yàn)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)期間低血糖發(fā)生次數(shù)減少。 結(jié)論：含高抗性淀粉主食替代普通米飯可以改善患者監(jiān)測(cè)點(diǎn)平均血糖水平、降低血糖波動(dòng)及減少低血糖發(fā)生次數(shù)，為改善糖尿病血糖控制、合理選擇主食提供臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞：抗性淀粉;2型糖尿病;血糖波動(dòng)

2型糖尿?。═2DM）是一種以糖代謝紊亂為特征的慢性代謝性疾病，我國(guó)成人糖尿病患病率為11.6%[1-2]，不健康飲食和生活方式是流行的首要因素[3]。糖化血紅蛋白（HbA1c）被認(rèn)為是反映血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但越來(lái)越多研究提示，血糖波動(dòng)可能是獨(dú)立于HbA1c之外的血糖控制評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。血糖波動(dòng)能反映患者日間血糖波動(dòng)的趨勢(shì)，以及更易發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖[5]，有助于更為精細(xì)、科學(xué)地管理血糖。膳食結(jié)構(gòu)中，谷薯類是影響血糖最主要的因素[6]?？剐缘矸郏≧S）是國(guó)際公認(rèn)的對(duì)健康有益的膳食纖維，能延緩餐后血糖升高、改善糖脂代謝和機(jī)體胰島素抵抗，對(duì)糖尿病患者具有很好的調(diào)節(jié)和治療作用[7]。本研究使用富含高抗性淀粉的大米替代常規(guī)主食，觀察其對(duì)住院2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響，為合理選擇糖尿病主食提供臨床依據(jù)和新的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院內(nèi)分泌科的2017年10月—2018年4月住院的2型糖尿病患者共102例，共有83人完成試驗(yàn)。納入的研究對(duì)象中，男71例、女31例;年齡53.4±10.3歲;肥胖者16例（15.7%）、超重者45例（44.1%）、正常者39例（38.2%）、消瘦者2例（1.9%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者;（2）年齡≥18歲，在住院期間接受醫(yī)院糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療;（3）胰島素和口服降糖藥物等治療方案不變;（4）入院HbAlc值在7%～11%之間;（5）知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺部疾病;（2）試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重低血糖、進(jìn)食和靜脈注射葡萄糖者;（3）試驗(yàn)期間另服用影響血糖的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）方案 能量按照BMI值設(shè)定能量供給[8]，總熱量=熱量系數(shù)（BMI<24kcal/m2、≥24kcal/m2、≥28kcal/m2，能量供給按照30、25、20kcal/kg）×理想體重[身高（cm）-105];其中，主食（谷薯類）提供的熱量占總熱量的55%，早餐、午餐、晚餐主食提供的熱量比分別為30%、35%、35%。

1.2.2 試驗(yàn)方案 （1）所有患者住院期間均由醫(yī)院提供個(gè)性化的MNT。試驗(yàn)第2～3天，午餐、晚餐用等熱量的富含抗性淀粉的大米（由云南省農(nóng)業(yè)科學(xué)院生物技術(shù)與種質(zhì)資源研究所研制，抗性淀粉含量為13.8%）替換普通大米作為主食，其他飲食及治療方案不變。（2）患者試驗(yàn)期間佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)·雷蘭圣美迪諾sinocare）[9]，記錄“7點(diǎn)血糖值”和低血糖次數(shù)。統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)點(diǎn)平均血糖變化、血糖波動(dòng)指標(biāo)及低血糖發(fā)生次數(shù)。

1.3 研究指標(biāo)

（1）“7點(diǎn)血糖值”，即空腹血糖、早餐后2h血糖、午餐前血糖、午餐后2h血糖、晚餐前血糖、晚餐后2h血糖和睡前血糖。（2）低血糖發(fā)生率（血糖≤3.9mmol/L為低血糖）。（3）血糖波動(dòng)指標(biāo)：根據(jù)《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》，選用血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）（參考值<2.0mmol/L）;餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE）（參考值<2.2mmol/L）;最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）（參考值<4.4mmol/L），作為血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，分別對(duì)試驗(yàn)期早餐、午餐、晚餐前后及睡前血糖值進(jìn)行對(duì)比并計(jì)算差值，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示。實(shí)驗(yàn)前后數(shù)據(jù)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，α= 0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 試驗(yàn)前后血糖變化

試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)期早餐主食不變，餐前餐后血糖變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;用含抗性淀粉的主食替代普通大米主食，試驗(yàn)第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值隨試驗(yàn)天數(shù)有下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)第2、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)期平均血糖逐日下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 試驗(yàn)期間血糖變化指標(biāo)分析

試驗(yàn)第3天SDBG值低于前2d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)第3天PPGE、LAGE值低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 試驗(yàn)期間低血糖發(fā)生情況

隨著含抗性淀粉大米食用天數(shù)增加，餐前、餐后、睡前低血糖發(fā)生人次有降低趨勢(shì)（表3）。

3 討論

血糖監(jiān)測(cè)（CGM）是糖尿病管理的重要組成部分，HbA1c、血糖波動(dòng)及低血糖是評(píng)價(jià)糖尿病管理的主要指標(biāo)[10]。越來(lái)越多的研究顯示，血糖波動(dòng)獨(dú)立于HbA1c之外的血糖控制評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。血糖波動(dòng)反映機(jī)體血糖在一定時(shí)間內(nèi)變化的離散趨勢(shì)指標(biāo)，較持續(xù)性高血糖更能增強(qiáng)蛋白激酶C-β的活性，導(dǎo)致氧自由基生成過(guò)多加劇氧化應(yīng)激，是引起糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥的共同通路，加速了糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。加強(qiáng)糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)、定期評(píng)估HbA1c及監(jiān)測(cè)日血糖波動(dòng)，是調(diào)整藥物治療方案及生活方式管理的重要依據(jù)，已成為糖尿病防控中不可或缺的有效工具[10]。

血糖波動(dòng)是機(jī)體對(duì)進(jìn)食過(guò)程產(chǎn)生的應(yīng)答反應(yīng)，膳食結(jié)構(gòu)、烹飪方式及運(yùn)動(dòng)等生活方式是影響血糖波動(dòng)的最主要因素。研究表明，單純的藥物治療對(duì)血糖波動(dòng)的管理遠(yuǎn)不能達(dá)到理想效果[3]。而選擇符合患者代謝特點(diǎn)的膳食結(jié)構(gòu)、低血糖生成指數(shù)食物、餐后運(yùn)動(dòng)等這些都有助于更為精細(xì)、科學(xué)地管理血糖，改善血糖波動(dòng)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖，有助于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量并改善預(yù)后[12-13]。

抗性淀粉（RS）具有特殊分子結(jié)構(gòu)，難以被腸道酶類消化，能調(diào)節(jié)糖類吸收速度而穩(wěn)定血糖水平[14-16]。研究表明，RS進(jìn)入腸道后，在腸道微生物的作用下發(fā)酵形成具有代謝活性的短鏈脂肪酸（乙酸、丙酸和丁酸等），刺激糖酵解、激活糖原合成、減少糖異生，從而降低血糖[17]。同時(shí)，RS能促進(jìn)腸道微生物種群多樣性提高，激發(fā)抗炎、抗糖尿病與抗肥胖相關(guān)細(xì)胞信號(hào)通路，有效改善糖脂代謝，減輕體重，增強(qiáng)胰島素的敏感性，達(dá)到防治糖尿病并發(fā)癥及代謝紊亂[17-19]。本研究采用云南省農(nóng)業(yè)科學(xué)院生物技術(shù)與種質(zhì)資源研究所研制，云南高原地區(qū)原生態(tài)種植的一種富含抗性淀粉的雜交水稻，RS含量可以達(dá)到13.8%，是普通大米的20～50倍[20]。

降低血糖波動(dòng)、改善低血糖是糖尿病管理的重要內(nèi)容，對(duì)預(yù)防急慢性并發(fā)癥具有重要的意義[21]。本研究顯示，試驗(yàn)第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值隨試驗(yàn)天數(shù)有下降趨勢(shì)（P<0.05）;試驗(yàn)第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值（P<0.05）;試驗(yàn)第2、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值（P<0.05）;試驗(yàn)期平均血糖逐日下降（P<0.05）;試驗(yàn)第3天SDBG值低于前2d（P<0.05）;試驗(yàn)第3天PPGE、LAGE值低于第1天。提示富含RS主食可以顯著改善患者血糖水平，降低血糖波動(dòng)的效果;試驗(yàn)第2、3天，餐前、餐后、睡前低血糖發(fā)生人次有降低趨勢(shì)。

隨著自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的普及和血糖波動(dòng)的有效管理，對(duì)糖尿病臨床預(yù)后的影響逐步得到臨床的重視。谷薯類食物作為影響糖尿病患者血糖的主要因素，在碳水化合物總量不變的條件下，選擇含抗性淀粉的主食對(duì)血糖波動(dòng)的管理具有顯著的臨床效果。本研究時(shí)間和人群有限，對(duì)糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖和臨床結(jié)局的影響有待于進(jìn)一步探討。但其對(duì)血糖波動(dòng)的影響，在糖尿病的健康教育和住院患者的管理實(shí)踐中值得推廣。

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Abstract：Objective To explore the effect of high-resistant starch staple food on blood glucose fluctuation in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Method A total of 102 inpatients with type 2 diabetes mellitus were selected from the department of endocrinology，all patients were treated with individualized medical nutrition therapy（MNT）.The experimental period was 3 days.On the 2nd to 3rd day，the staple food of lunch and dinner were replaced to isocaloric high resistant starch rice.Daily monitoring the patient's blood glucose for 3 days in a raw，including the blood glucose before and after meals of three postprandial and pre-bed time.The change of the average of blood glucose，blood sugar fluctuation index and the frequency of hypoglycemia were analyzed.Result During the experiment，there was no significant change in the average blood glucose before and after breakfast（P >0.05）.The blood glucose value before and after lunch on the 3rd day was lower than that on the first two days，and tended to decrease with the test days after lunch.The blood glucose value before and after dinner on the 3rd day was lower than that on the 1st day.The pre-bed time blood glucose on the 2nd and 3rd day was lower than that on the 1st day（P<0.05）.The average blood glucose decreased day by day during the experimental period（P<0.05）.The blood sugar fluctuation index were significantly decreased on the 3rd day of the experiment，the difference was statistically significant compared with that before the experiment（P<0.05）.The frequency of hypoglycemia were decreased.Conclusion The substitution of high resistant starch staple food for common rice can improve the average blood glucose level，reduce the fluctuation of blood glucose and reduce the frequency of hypoglycemia，which provides clinical basis for improving the control of blood glucose in diabetes mellitus and reasonable selection of staple food.

Keywords：resistant starch;type 2 diabetes mellitus（T2DM）;blood glucose fluctuation

（責(zé)任編輯 李婷婷）