秦誼 郭霞珍

摘要 郭霞珍教授通過(guò)對(duì)黃帝內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)理論的理解，參考?xì)v代醫(yī)家對(duì)調(diào)經(jīng)促孕種子的認(rèn)識(shí)，繼承程士德教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了女性經(jīng)、帶、孕的特殊生理特點(diǎn)和不孕的病因病機(jī)。主要針對(duì)腎-天癸-沖任-胞宮這一生殖軸的調(diào)理，提出了以平調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎益精為主，益氣養(yǎng)血，疏肝解郁，活血軟堅(jiān)為輔的一套調(diào)經(jīng)促孕的治則治法，臨床取得良好的療效。

關(guān)鍵詞 不孕癥;調(diào)經(jīng);促孕;經(jīng)驗(yàn);平調(diào)陰陽(yáng);補(bǔ)腎益精; @ 郭霞珍

Abstract Professor Guo Xiazhen summarized the special physiological characteristics of female menstruation，banding and pregnancy and the pathogenesis of infertility by understanding the basic theory of Inner Canon of Yellow Emperor，referring to the knowledge of doctors of past dynasties on the seeds of regulating menstruation and promoting pregnancy，inheriting Professor Cheng Shide′s academic thought and clinical experience.Aiming at the regulation of the reproductive axis of kidney-Tiangui-Chongren-Cytogonium，a set of therapeutic principles and methods for regulating menstruation and promoting pregnancy are proposed，which are based on regulating yin and yang，tonifying kidney and benefiting essence，enriching qi and nourishing blood，soothing liver and relieving depression，and promoting blood circulation and softening firmness，which achieved good clinical efficacy.

Key Words Infertility; Regulating menstruation; Promoting pregnancy; Experience; Regulating yin and yang; Tonifying the kidney and benefiting the essence; Guo Xiazhen

中圖分類號(hào)：R271.14 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.047

不孕癥屬于婦科常見病證，WHO在90年代后期公布的全球范圍內(nèi)不孕癥發(fā)病率已達(dá)10% ～20%。在國(guó)內(nèi)，1988年國(guó)家計(jì)生委曾對(duì)2‰已婚婦女進(jìn)行抽樣調(diào)查，顯示不孕率為6.89%[1]。中國(guó)不孕癥的發(fā)病率明顯低于世界平均水平，這與中醫(yī)藥在不孕癥方面起到的作用不無(wú)關(guān)系。不孕癥分為器質(zhì)性和功能性2種，前者是指由于生殖器的病理解剖變化引起的不孕，后者是指由內(nèi)分泌異常引起的不孕。中醫(yī)治療對(duì)部分器質(zhì)性不孕癥和大部分功能性不孕癥都有非常顯著的療效。

郭霞珍教授是是全國(guó)首批百名老中醫(yī)程士德教授的研究生和中醫(yī)傳承的徒弟。在40余年的臨床診療中，勤求博采，結(jié)合程老的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見婦科疾病有獨(dú)到的見解，尤其對(duì)女性功能性不孕癥，通過(guò)中醫(yī)辨證施治，調(diào)經(jīng)促孕，取得了良好的臨床療效，茲對(duì)郭教授對(duì)此經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 基本治則

在調(diào)經(jīng)促孕的過(guò)程中，郭教授注意月經(jīng)周期不同的階段女性生理變化的特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)整體觀念辨證論治，尤其重視臟腑、天癸、氣血之間的相互作用與相互協(xié)調(diào)對(duì)女性經(jīng)、帶、孕的影響。

1.1 調(diào)和腎氣以固本 由于現(xiàn)今生活環(huán)境和工作環(huán)境的變化，女性的生育年齡范圍也在擴(kuò)大?！端貑?wèn)·上古天真論》：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為女子腎氣較盛，適合生育的年齡應(yīng)當(dāng)在三七至四七，即21～28歲之間，但現(xiàn)今臨床所見30歲以上乃至40余歲方考慮生育者比比皆是。不孕癥的發(fā)生與婦女的年齡有明顯的相關(guān)性，35歲以后發(fā)病率顯著升高。

不孕不育的發(fā)病率也受到初次性生活年齡的影響，在20～40歲不孕癥患者中初次性生活年齡小于13歲的患病率為15%，初次性生活年齡在19歲以后的患病率則為4%[2]。年齡較小而虧耗腎氣，則易致不孕。除此以外，現(xiàn)今工作和生活壓力增大，熬夜、飲食不節(jié)、反復(fù)流產(chǎn)等種種因素，導(dǎo)致腎氣損耗，沖任失和，氣血不足或者氣血紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)周期和質(zhì)量的異常，卵巢儲(chǔ)備功能降低，孕育艱難?！妒?jì)總錄·婦人無(wú)子》：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。腎氣不足，沖任不固常見腰膝酸軟，神疲乏力，或失眠健忘，或煩躁易怒，甚者月經(jīng)周期紊亂，量少，色深或淺，或閉經(jīng)，檢查常提示性激素水平紊亂或低下，卵巢儲(chǔ)備功能低下，甚者卵巢早衰。

故郭教授在臨床調(diào)經(jīng)促孕時(shí)，首重調(diào)補(bǔ)腎氣，益腎精，平衡陰陽(yáng)。腎為先天之本，主生殖，藏精，女子生殖有賴于腎氣旺盛，任脈通沖脈勝，氣血充盈，月事以時(shí)下，從而兩精相搏故能順利有孕。所以在中醫(yī)傳統(tǒng)的“腎-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸的調(diào)節(jié)中，補(bǔ)腎往往是關(guān)鍵一環(huán)。郭教授還認(rèn)為，腎氣的功能是由腎中之陰與腎中之陽(yáng)共同實(shí)現(xiàn)的，調(diào)補(bǔ)腎氣應(yīng)當(dāng)重視陰陽(yáng)平調(diào)，尤其女子屬陰，在調(diào)經(jīng)促孕時(shí)補(bǔ)腎不宜竣補(bǔ)，不可過(guò)用大熱壯陽(yáng)之品，防止耗傷陰液，甚則灼傷陰精，致陰虛血熱，甚則形成血瘀癥瘕。

1.2 益氣養(yǎng)血以調(diào)經(jīng) 經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳是女性特殊的生理特點(diǎn)，決定了女性的生理“以血為主，以血為用”[3]。《陳素庵婦科補(bǔ)解》：“沖脈之盛，有各經(jīng)之血一并灌注?！T經(jīng)之脈盛則灌注血海，而月事使得三旬一下，無(wú)過(guò)無(wú)不及也”。同書：“……自然孕子，全賴氣盛血和，無(wú)過(guò)不及，故能和而有子”。說(shuō)明孕育的基礎(chǔ)是任沖二脈氣血調(diào)和。而精卵結(jié)合之后，胚胎之初，也全賴氣血充足，正常著床發(fā)育。如《圣濟(jì)總錄》：“胚胎之始，賴血?dú)庖宰逃?。若妊娠血?dú)馐?qiáng)，陰陽(yáng)之氣和，相與流傳于一體，唯能順時(shí)數(shù)，謹(jǐn)人事，勿動(dòng)內(nèi)傷，則生育之道得矣”。

女子如有素體血虛，或思慮過(guò)度，或勞倦內(nèi)傷，致氣血生化不足，血虛氣偌，沖任脈虧，則或不易受孕，或胎元不固。常見面色偏白，口唇色淡，月經(jīng)量少色淡，甚或閉經(jīng)，檢查常提示卵泡發(fā)育不良，或黃體功能不良。因此郭教授在臨床調(diào)經(jīng)促孕時(shí)，調(diào)補(bǔ)氣血一方面培補(bǔ)脾土，以助后天氣血生化之源充實(shí)，如《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。另一方面培扶正氣，益氣生血，常重用黃芪以益元?dú)猓a(bǔ)三焦，助血行。

1.3 疏肝調(diào)肝促排卵 受到不孕治療過(guò)程的復(fù)雜而漫長(zhǎng)，較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及結(jié)果的不確定性，患有不孕癥的女性有明顯的情緒和精神壓力，有調(diào)查顯示不孕女性的抑郁和焦慮傾向發(fā)生率在20% ～67%之間，并且其焦慮抑郁的程度與病程有明顯的相關(guān)性[4]。受到中國(guó)對(duì)于孕育問(wèn)題的特殊人文環(huán)境，不孕癥女性受到來(lái)自社會(huì)、家人等各方面的壓力巨大，更容易并發(fā)情志問(wèn)題。

精神情志的影響易引起肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。一方面，肝主藏血，調(diào)節(jié)血運(yùn)。肝血虛則如前所述按氣血不足證治，肝血不能收攝則發(fā)為崩漏，月經(jīng)淋漓不盡等;第二方面，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)。[5]肝臟氣血不能條達(dá)，易致氣血郁滯，氣郁則情志郁結(jié)，胸脅脹悶，易怒或喜太息，月經(jīng)周期異常，常有痛經(jīng)，顏色偏暗，量偏少或血流不暢等，舌多偏暗。重者氣滯血瘀，可見脅痛，面色晦暗，月經(jīng)常有血塊，舌色發(fā)紺，脈澀等。

肝郁氣滯的患者其排卵多不正常，或排卵先后不定，或不排卵，甚則排空卵泡。陳士鐸《辨證錄》云：“肝氣不舒，必下克脾土，脾土之氣塞，而腰臍之氣不利，何能通任脈而達(dá)帶脈乎。帶脈之氣閉，而胞胎之口不開，精到門亦不受。治法必須開其胞胎之口，但舍開郁，無(wú)第二法也”[6]。其中所云胞胎之口不開，其狀類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指排卵異常，當(dāng)以疏肝解郁為法。郭教授臨床但見腎氣充足，氣血不虛，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯者，或者可監(jiān)測(cè)到排卵異常者，常以疏肝解郁為主，以促卵泡正常如期排出。以其他表現(xiàn)為重者，宜少佐疏肝之品，以利排卵。

1.4 辨證佐以活血軟堅(jiān) 調(diào)經(jīng)促孕方中一般慎用活血軟堅(jiān)類藥，恐因不知有孕而用之，此時(shí)胎元未固，易致滑胎。但臨床多見有患者或因既往妊娠養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，或流產(chǎn)，或停育，致胞宮瘀滯，虛中夾瘀;或經(jīng)期外感寒涼，食寒飲冷，致寒凝胞宮，瘀血內(nèi)停;或作息不規(guī)律，情志郁結(jié)，肝氣不舒，氣滯血瘀，瘀滯胞宮等，確有血瘀之證者，仍應(yīng)擇機(jī)擇藥而用之。

郭教授臨證時(shí)辨血瘀除了從月經(jīng)的量、色、質(zhì)、周期來(lái)判斷，尤其重視瘀滯舌象，一般氣滯血瘀舌象多色晦暗，色澤凝滯，有不鮮活感，重者出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈也是診察重點(diǎn)，舌下靜脈迂曲、粗大、顏色發(fā)紺均提示有瘀血之象，且舌下靜脈無(wú)舌苔覆蓋，不易受到干擾，對(duì)于瘀滯的辨別更加準(zhǔn)確。

郭教授在調(diào)經(jīng)促孕時(shí)用活血軟堅(jiān)類藥物一般遵循以下幾點(diǎn)原則：首先是確有瘀滯之證可用之，若不急于懷孕，可先調(diào)整1～3個(gè)周期，避免對(duì)孕育的影響，尤其是有輸卵管不通的患者，更應(yīng)先活血通絡(luò)，或者進(jìn)行通水治療后再以活血養(yǎng)血之品，保持輸卵管活性;若兩者同步進(jìn)行，盡量用藥力柔和，對(duì)孕育影響較小的藥物，并且盡量在排卵期之前服用，排卵期后則以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主;另外，在少用活血軟堅(jiān)之品時(shí)，加大補(bǔ)腎固沖，益氣養(yǎng)血之品的應(yīng)用，以培補(bǔ)氣血，利于固沖安胎，防滑胎之虞。

1.5 衷中參西從周期論治 郭教授在臨床辨證調(diào)治時(shí)，除了從中醫(yī)四診的角度搜集資料，也重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對(duì)女性特殊生理的各種檢查，并從中醫(yī)理論的角度來(lái)分析各種檢查指標(biāo)的意義，并進(jìn)行辨證分型，分期論治，往往可以直觀地看到各項(xiàng)數(shù)據(jù)的變化，也印證了中西合參的療效。

首先，從調(diào)理月經(jīng)周期和排卵周期方面，郭教授要求每位患者記錄自己的基礎(chǔ)體溫，每次就診攜帶基礎(chǔ)體溫曲線圖，一方面幫助患者找到準(zhǔn)確的排卵日，找到合適的受孕時(shí)機(jī);另一方面，根據(jù)每個(gè)周期中不同階段的不同生理特點(diǎn)，采用不同的治則治法。如月經(jīng)后至排卵前，以補(bǔ)腎氣，調(diào)陰陽(yáng)，益氣養(yǎng)血，疏肝開郁為主，既培補(bǔ)本元，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，增加內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容受性，又促使卵泡成熟及正常排出。若有氣血瘀滯表現(xiàn)者，活血祛瘀也宜在此階段進(jìn)行。而從排卵后則以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，主要為了保持內(nèi)膜容受性，增大受精卵著床幾率，促進(jìn)受精卵發(fā)育，這一時(shí)期要注意避免使用有毒性中藥，以及妊娠禁用和慎用類藥品。

有許多患者使用中藥調(diào)理同時(shí)，也準(zhǔn)備以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行體外受精和胚胎移植，一系列檢查資料非常詳細(xì)，這對(duì)于我們臨床辨證施治及觀察療效都非常方便。對(duì)郭教授臨床中就常見檢查指標(biāo)的分析進(jìn)行總結(jié)，歸納為：性激素水平的變化，多因腎之陰陽(yáng)失衡有關(guān)，如雌激素水平低，多辨為腎陽(yáng)不足，睪酮偏高，多辨為腎陰不足，或?yàn)檠獰?子宮內(nèi)膜厚度偏薄，多辨為氣血不足，子宮內(nèi)膜偏厚，則多辨為痰瘀阻滯;卵細(xì)胞或卵泡發(fā)育不良，多辨為腎氣不足或氣血兩虧;輸卵管堵塞一般辨為瘀血或寒凝;盆腔積液實(shí)證辨為下焦?jié)駸?，虛證辨為氣虛水停;黃體功能不良辨為腎精虧虛，或陰血不足等等。

另外郭教授還推崇道法自然，既重視促孕助孕，也重視優(yōu)生優(yōu)育。盡量遵循自然規(guī)律，在使用人工受孕技術(shù)時(shí)，也建議減少促排卵藥使用，通過(guò)中醫(yī)辨證治療，培補(bǔ)本元，獲得自然成熟的卵細(xì)胞。

1.6 其他 郭教授在臨床進(jìn)行調(diào)經(jīng)促孕治療時(shí)，也注重男女同調(diào)的思想，因男方因素在整個(gè)不孕育中大概占有30%甚則更高比例，且男性檢查比較容易又無(wú)損傷，一般都會(huì)要求男方進(jìn)行精液常規(guī)檢查。

由于現(xiàn)在年輕人工作壓力大，往往缺乏體育鍛煉，在使用中藥調(diào)治的同時(shí)，郭教授也注重配合養(yǎng)生功法進(jìn)行鍛煉。如采用腹式呼吸配合提肛運(yùn)動(dòng)，可有助于益腎固精，培補(bǔ)下元;練習(xí)八段錦中兩手攀足固腎腰及背后七顛百病消兩式，可補(bǔ)脾腎，強(qiáng)腰脊。堅(jiān)持練習(xí)，對(duì)調(diào)經(jīng)促孕大有裨益，也可達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

2 辨證遣方思路

2.1 補(bǔ)腎常用二仙湯加減 二仙湯是由名醫(yī)張伯訥教授所立，最早見于上世紀(jì)60年代《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》[7]。原為針對(duì)更年期綜合征、更年期高血壓患者腎精不足、相火偏旺，癥見眩暈耳鳴、視物模糊、口干烘熱、心煩失眠、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等。80年代程士德教授喜用二仙湯治療慢性疾病見腎陰腎陽(yáng)不足，虛火上炎的病證，取得了良好的臨床療效[8]。郭霞珍教授又繼承程老使用二仙湯經(jīng)驗(yàn)，化裁使用，用于調(diào)經(jīng)促孕中，收效甚佳。

方中以仙茅、淫羊藿為君藥，與臣藥巴戟天同屬辛溫，歸肝、腎兩經(jīng)，同用可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，郭老師臨床用二仙湯調(diào)經(jīng)促孕時(shí)，因仙茅有小毒，常去之而加鹿角霜，鹿角霜為鹿角熬制鹿角膠后剩余的骨渣，味咸澀，性溫，入腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)、收斂止血、收澀治痢、秘精堅(jiān)髓補(bǔ)虛的功效。鹿角霜為血肉有情之品，其溫補(bǔ)腎陽(yáng)作用較之鹿茸更加和緩，既取其補(bǔ)腎壯陽(yáng)，生精益血之用，又避免其性熱峻烈，耗傷陰血之虞。

知母苦而甘寒，可滋陰潤(rùn)燥，“益腎水”而滋腎燥，行于下而瀉肝火，《東垣試效方》認(rèn)為其“治腎水膀胱不足”。黃柏則苦寒堅(jiān)陰，可瀉相火，退虛熱。兩藥相配，可直入下焦，滋腎陰，降虛火。《醫(yī)方集解》認(rèn)為知母黃柏配伍，“水不勝火，法當(dāng)壯水以制陽(yáng)光，黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補(bǔ)腎水不足，入腎經(jīng)血分……知母辛苦寒滑……潤(rùn)腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，為補(bǔ)水良劑”。知柏配合，既可瀉妄動(dòng)之腎火，又可抑制壯陽(yáng)藥之辛溫，兼以滋腎陰之作用。再配以當(dāng)歸，性甘溫，入肝、心、脾經(jīng)，養(yǎng)血活血，又可協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)和沖任[9]。

故二仙湯辛溫苦寒共用，壯陽(yáng)與滋陰并舉，溫補(bǔ)與寒瀉同施，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益腎精，益天癸，平調(diào)陰陽(yáng)之功效，充分體現(xiàn)了“陰中求陽(yáng)”“陽(yáng)中求陰”的組方特點(diǎn)。有研究表明[10-13]，二仙湯可以通過(guò)作用于雌激素受體，發(fā)揮雌激素樣作用，從而促進(jìn)卵泡成熟和排卵。卵泡的分泌和卵子的形成與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)有密切關(guān)系，二仙湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制和激素分泌等途徑發(fā)揮其治療作用。

在使用二仙湯的之外，郭教授在臨床用藥時(shí)，還根據(jù)辨證酌情加入其他補(bǔ)腎類藥物，如患者常有腰膝酸軟，或經(jīng)期腰腹酸痛等，加入川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子之類以補(bǔ)腰腎，強(qiáng)筋骨，也有安胎作用，眾多醫(yī)籍如《本草綱目》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》壽胎丸等，也常用此幾味藥用于促孕及安胎[14]。若由先天稟賦不足，或由流產(chǎn)致沖任虛損，或由久病致氣血大虛，實(shí)屬精血虧虛，胞宮虛冷，不成孕育者，可予紫河車粉裝膠囊配合使用，以大補(bǔ)精血，固元助孕，須注意陰虛火旺者不可使用。

2.2 益氣養(yǎng)血 因女子以血為本，故而益氣養(yǎng)血為調(diào)經(jīng)之重。益氣之品，郭教授首選黃芪，尤其有困倦乏力，神疲氣短，月經(jīng)淋漓不盡或量少色淡者，根據(jù)氣虛表現(xiàn)的輕重，多重用炙黃芪30 g，有時(shí)生炙黃芪同用，兩者合之，總量從40～80 g不等。又與當(dāng)歸配伍成為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，采“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”的思想，兩藥配合，“從陽(yáng)引陰，從陰陰陽(yáng)”，相須為用，達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效。有研究表明，黃芪當(dāng)歸藥對(duì)可增強(qiáng)類雌激素活性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育。

尤其是在排卵之后，為了促使受精卵著床，防止滑胎，更加需要?dú)庋溆?，常予補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)氣升陽(yáng)。肝腎陰血不足者，加桑葚以補(bǔ)益肝血，滋養(yǎng)腎陰。若肝腎陰虛，兼有血熱者，見月經(jīng)量多，手足心熱等癥，加二至丸以滋陰養(yǎng)血，涼血止血。有心悸氣短，表虛自汗者，加生脈飲以益氣養(yǎng)陰。

2.3 疏肝解郁 在調(diào)經(jīng)促孕之時(shí)，疏肝之品郭教授少用柴胡、香附等疏肝重劑，以防劫陰，多以理氣解郁之輕劑予之。臨床最常用玫瑰花代茶飲，每次取5～6朵，以沸水沖泡1～2次，色淡則棄之重泡，日間頻服。玫瑰花須以藥用者、含苞待放、顏色鮮艷為佳，平時(shí)保存時(shí)當(dāng)密封存放，若顏色發(fā)暗者不可再用。郭老師認(rèn)為，玫瑰花行氣解郁，理氣和血，開水沖泡，更助性芳香走竄，能行氣而散郁結(jié)，且無(wú)傷肝陰之弊，尤其對(duì)于肝郁化熱者，尤其可借助其辛散之性透熱外出;對(duì)郁結(jié)成瘀者，還有化瘀散結(jié)之效。

在方藥配伍中，郭教授還常用蘇葉、合歡花、佛手等疏肝理氣之輕劑，稍理肝氣。肝主疏泄，肝郁得解則氣機(jī)條達(dá)，沖任調(diào)和，卵細(xì)胞能正常如期排出，形成最佳孕育時(shí)機(jī)。且這幾味藥還有理氣和胃之效，對(duì)于早孕期反應(yīng)也有一定作用，尚有和中安胎之功效。

2.4 活血軟堅(jiān) 婦科月經(jīng)不調(diào)之證，辨證多有氣血瘀滯，寒凝癥瘕等證，尤其伴有輸卵管不通、盆腔積液、卵巢囊腫、子宮腺肌癥等器質(zhì)性病變者，一般瘀滯征象都比較明顯，臨床可見痛經(jīng)、月經(jīng)顏色偏暗或夾有血塊，面色晦暗、舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀等癥狀[15]。若暫不急于懷孕者，可予較強(qiáng)的活血軟堅(jiān)之劑，如郭教授常用血府逐瘀湯，桂枝茯苓丸加減以祛瘀通絡(luò)。血瘀甚者可加琥珀粉、三棱、莪術(shù)等破氣行血之品;若瘀血水泛者，可加益母草、澤蘭等;若屬下焦?jié)駸?，可加萆薢、土茯苓等。但郭教授臨證時(shí)也強(qiáng)調(diào)，活血破血之品藥力峻猛，易耗氣動(dòng)血，必須同時(shí)配以大劑量補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，如重用生炙黃芪，以防耗散傷及氣血。

若本身氣血已足，僅稍有瘀滯不通，一般表現(xiàn)為排卵不暢，月經(jīng)量、色、質(zhì)、周期等均大致正常，又正常備孕者，可予活血軟堅(jiān)輕劑，如漏蘆、醋鱉甲、露蜂房、王不留行、代代花等，可促使卵泡成熟，正常排出;若卵泡形態(tài)尚可，僅不能正常排卵者，可加用炮山甲。

據(jù)筆者臨床跟診觀察，郭教授使用疏肝和活血并無(wú)明顯界限，單看患者臨床表現(xiàn)為主，也時(shí)常兩者兼用。在治療的目的方面也比較類似，都是取其調(diào)和氣血促使排卵之用。而根據(jù)病因病機(jī)分析，氣滯為血瘀之始，血瘀為氣滯之甚，可以理解為疏肝理氣用于治療較輕癥，活血軟堅(jiān)用于治療較重癥，這就需要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的體質(zhì)來(lái)進(jìn)行靈活運(yùn)用。

3 典型病例

某，女，36歲，2018年10月19日初診。主訴：胎停育2次后不孕?；颊哂?015年和2017年2次出現(xiàn)胎停育，均在3個(gè)月以內(nèi)。之后一直不孕，曾于2018年進(jìn)行2次試管受精卵均未著床。患者體型偏瘦，面色不華，月經(jīng)周期一般在26～35 d之間，經(jīng)量偏多，持續(xù)5～6 d，色偏暗，有少量血塊，不痛經(jīng)。末次月經(jīng)10月13日。時(shí)常頭痛，小便偏黃，大便1次/d。舌稍紅有齒痕，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉。檢查有右側(cè)輸卵管堵塞。

郭教授分析認(rèn)為該患者屬本身腎氣不足，無(wú)力滋養(yǎng)胎元，2次停育又損耗氣血，證屬脾腎兩虛，又以腎陰虛兼有郁熱，故以調(diào)和沖任，滋陰養(yǎng)血，益氣健脾為治則，方用二仙湯加二至丸加減。方藥：鹿角霜10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、黃柏6 g、知母10 g、當(dāng)歸10 g、蛇床子10 g、龜甲10 g、菟絲子10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、桑葚15 g、蘇葉25 g、醋鱉甲15 g、露蜂房10 g、漏蘆10 g、炙黃芪30 g、熟地黃10 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、炒神曲10 g、雞血藤30 g。7劑水煎服，2日1劑，1次/d，晚飯后服。

二診時(shí)可測(cè)到排卵日為月經(jīng)第12天，脈滑，腰酸，擔(dān)心有孕，故更上方，加強(qiáng)補(bǔ)腰腎固沖任，補(bǔ)氣之力，以前方去蛇床子，龜甲，菟絲子，蘇葉，陳皮，炒神曲，雞血藤，加川續(xù)斷20 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、黨參20 g、太子參20 g。

三診時(shí)測(cè)基礎(chǔ)體溫曲線，排卵日均在月經(jīng)第11、12天時(shí)出現(xiàn)，黃體功能不良，排卵期白帶量少，拉絲現(xiàn)象不明顯。腰酸。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼以前方加補(bǔ)中益氣湯以加強(qiáng)補(bǔ)氣，以初診方二仙湯只用鹿角霜和淫羊藿，加補(bǔ)中益氣湯，黃芩、合歡花。

四診見腰酸不明顯，白帶量較前增多，排卵日為月經(jīng)第13天。繼以前方加強(qiáng)補(bǔ)中益氣，滋腎養(yǎng)血之力。前方加巴戟天10 g，加炙黃芪至40 g，加太子參至30 g，去黨參，加砂仁3 g。

五診已無(wú)腰酸，月經(jīng)量較前減少，持續(xù)4 d，血塊較前減少，月經(jīng)周期為28～29 d，排卵日為月經(jīng)第13天。舌紅苔薄白，脈沉。本次就診予兩方，一方為排卵日之前，以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，養(yǎng)血助排為主。以前方用二仙湯去當(dāng)歸，加代代花10 g、白芍10 g。一方為排卵日之后，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，固沖補(bǔ)腎為主。以二仙湯只用鹿角霜和淫羊藿，加補(bǔ)中益氣湯改柴胡為佛手，二至丸，加川續(xù)斷20 g、蘇葉25 g、桑寄生、杜仲、熟地黃、菟絲子、黃芩、漏蘆、炒神曲各10 g。

五診后自然受孕，現(xiàn)已近5個(gè)月，胎兒發(fā)育正常，無(wú)明顯不適癥狀。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)認(rèn)為不孕多與月經(jīng)不調(diào)相關(guān)，故調(diào)經(jīng)與種子多同時(shí)進(jìn)行，調(diào)經(jīng)是促孕種子的關(guān)鍵。如《女科要旨》云：“婦人無(wú)子，皆因經(jīng)水不調(diào)”“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”。而中醫(yī)對(duì)調(diào)經(jīng)促孕的認(rèn)識(shí)，基本都根于《素問(wèn)·上古天真論》中對(duì)男女有子的論述，對(duì)腎-天癸-沖任-胞宮這一生殖軸的調(diào)理。

郭霞珍教授調(diào)經(jīng)促孕的一系列學(xué)術(shù)思想，根源于黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)理論，參考了歷代醫(yī)家對(duì)調(diào)經(jīng)促孕種子的認(rèn)識(shí)，繼承程士德教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以平調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎益精為主，益氣養(yǎng)血，疏肝解郁，活血軟堅(jiān)為輔的一套調(diào)經(jīng)促孕的治則治法，在臨床取得了良好的療效。而跟隨郭教授臨證，筆者加深了對(duì)婦女孕育這一生理過(guò)程的理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)月經(jīng)不調(diào)和不孕的病因病機(jī)、治則治法和遣方用藥都更加完善，大受裨益。

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（2019-05-14收稿 責(zé)任編輯：王明）