朱瑞 韓影 何勇

摘要 目的：觀察黃連溫膽湯加減治療老年胸痹癥（冠心病心絞痛）的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮功能、心功能及血脂水平的影響。方法：選取2015年6月至2018年5月蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者132例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組66例。對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加減黃連溫膽湯，觀察2組患者的臨床療效、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血液流變學(xué)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能（NO、ET-1）、血清炎性反應(yīng)因子（hs-CRP、TNF-α和IL-6）、心臟功能參數(shù)變化情況。結(jié)果：治療后與治療前比較，2組TC、TG、LDL-C、紅細(xì)胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度明顯降低，HDL-C水平明顯升高（均P<0.05）;治療后2組比較，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組ET-1、hs-CRP、TNF-α及IL-6水平明顯降低，NO水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，2組治療后LVEDD明顯降低（P<0.05），CO、CI、EF明顯升高（P<0.05）;觀察組治療后LVEDD明顯低于對(duì)照組治療后水平（P<0.05），CO、CI、EF明顯高于對(duì)照組治療后水平（P<0.05）。治療后，觀察組總有效率（90.91%）明顯高于對(duì)照組（77.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：黃連溫膽湯治療冠心病心絞痛具有降低血脂，改善血液流變學(xué)，降低血清炎性反應(yīng)因子，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善心功能的作用，從而提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞 黃連溫膽湯;冠心病心絞痛;臨床療效;血液流變學(xué);血管內(nèi)皮功能;血脂;心功能;血清炎性反應(yīng)因子

Abstract Objective：To observe the clinical effects of modified Huanglian Wendan Decoction in the treatment of coronary heart disease angina pectoris and the influence on the blood rheology，vascular endothelial function，heart function and the level of blood lipid.Methods：A total of 132 cases with coronary heart disease angina pectoris were divided into a control group and an observation group，with 66 cases in each group.The control group was given conventional western medicine treatment，while the observation group was treated with Huanglian Wendan Decoction based on the treatment of the control group.The clinical effect，the level of blood lipids（TC，TG，LDL-C，HDL-C），the hemorheology index，the endothelial function（NO and ET-1），the level of serum inflammatory cytokines（hs-CRP，TNF-α and IL-6），the parameter of heart function of the 2 groups were observed.Results：After treatment，the level of TC，TG，LDL-C，red blood cells deposited，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity of the 2 groups decreased obviously.The level of HDL-C was increased significantly，and the above indexes of the observation group changed more obviously.The differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the level of ET-1，hs-CRP，TNF-α and IL-6 of the 2 groups decreased obviously，and the level of NO increased significantly.The above indexes of the observation group changed more obviously，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Compared with before treatment，the LVEDD of the 2 groups decreased obviously，and the CO，CI，EF increased significantly.The LVEDD of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group after treatment（P<0.05）.The CO，CI，EF were significantly higher than that of the control group after treatment（P<0.05）.The total effective rate of the observation group after treatment（90.91%）were significantly higher than that of the control group（77.27%）.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Huanglian Wendan Decoction in the treatment of coronary heart disease angina pectoris can reduce the level of blood liquid，improve the blood rheology，protect endothelial function，and improve the cardiac function，so as to improve the clinical therapeutic effect.

Key Words Huanglian Wendan Decoction; Coronary heart disease angina pectoris; Clinical effect; Blood rheology; Vascular endothelial function; Blood lipid; Heart function; Serum inflammatory factors

中圖分類號(hào)：R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.046

冠心病是臨床常見的心血管疾病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積導(dǎo)致冠脈管腔狹窄[1-2]。多易發(fā)生于老年人群，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性心絞痛，若不能得到及時(shí)治療，可進(jìn)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性猝死，是導(dǎo)致老年人死亡的常見原因之一[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙均為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而關(guān)于冠心病的發(fā)病機(jī)制則有多種學(xué)說，比如脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血管內(nèi)膜受損學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說、同型半胱氨酸血癥代謝障礙學(xué)說等[5-6]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，四者交互為患，致胸痹發(fā)作[7]。黃連溫膽湯具有活血化瘀、清熱化痰之功效，主治濕聚成痰、痰熱內(nèi)擾之證[8]。本研究擬探究黃連溫膽湯治療老年胸痹癥的療效及其相關(guān)作用機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2018年5月蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者132例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組66例。對(duì)照組中男41例，女25例;年齡41～78歲，平均年齡（56.8±4.1）歲;病程2～10年，平均病程（5.6±1.8）年。觀察組中男38例，女28例;年齡40～80歲，平均年齡（55.6±3.9）歲;病程2～11年，平均病程（5.8±2.1）年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20150319）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：1）冠狀動(dòng)脈造影可見冠脈狹窄及粥樣硬化病變;2）心電圖檢查可見ST-T改變;3）有冠心病的癥狀和體征，反復(fù)發(fā)作心絞痛，硝酸甘油可緩解。

1.2.2 中醫(yī)診斷 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰瘀阻滯型胸痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：主癥：胸悶如窒而痛，時(shí)緩時(shí)急，甚則痛引肩背;次癥：心悸氣短，形體肥胖或咳嗽喘促，口干心煩，口苦不欲飲或飲不解渴，痰多黃黏，面部烘熱，苔黃膩，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈弦滑。具備主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述西醫(yī)冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痰瘀阻滯型胸痹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）?；颊咧橥猓⒑炇鹬橥鈺?。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并高血壓且血壓超過180/110 mmHg;2）合并嚴(yán)重心肺功能不全的患者;3）合并嚴(yán)重心律失常、肝腎原發(fā)疾病及血液系統(tǒng)疾病者;4）急性感染、出血傾向或消化道出血者;5）合并腦卒中、栓塞性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病;6）對(duì)研究藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）用藥過程中出現(xiàn)明顯藥物副作用;2）用藥期間未按規(guī)定療程服藥，無法判斷療效者;3）用藥過程中出現(xiàn)病情惡化;4）因用藥無效自行脫落者;5）服用其他影響療效判定的藥物者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 單硝酸異山梨酯40 mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407）20 mg，1次/d，發(fā)作時(shí)舌下含服1片硝酸甘油。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加減黃連溫膽湯，方劑組成：黃連、陳皮各10 g，半夏、竹茹各9 g，茯苓、郁金、丹參各15 g，枳實(shí)、甘草各6 g，紅花12 g，瘀血癥狀明顯者加赤芍10 g、三七粉5 g，氣滯者加香附12 g、柴胡8 g;氣虛者加黃芪6 g、白術(shù)12 g;下肢浮腫者加車前子12 g、豬苓10 g;失眠易醒者加酸棗仁20 g、五味子12 g。加水1 000 mL，大火煎服，取汁400 mL，分早晚服用。藥物由我院提供，由藥劑科人員負(fù)責(zé)煎煮。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察2組患者治療前后血脂變化情況：膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）;2）觀察2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況;3）觀察2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能（NO、ET-1）及血清炎性反應(yīng)因子（hs-CRP、TNF-α和IL-6）變化情況;4）觀察2組患者心臟功能參數(shù)（心排血量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑）變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛程度、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間明顯改善，硝酸甘油每日消耗量減少>80%;有效：心絞痛程度、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間部分改善，硝酸甘油每日消耗量減少50%～80%;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[11]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血脂水平比較 2組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組TC、TG、LDL-C水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 ?與治療前比較，2組治療后紅細(xì)胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度明顯降低，觀察組治療后紅細(xì)胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度明顯低于對(duì)照組治療后水平（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能及血清炎性反應(yīng)因子水平比較 2組患者治療前一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組ET-1、hs-CRP、TNF-α及IL-6水平明顯降低，NO水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后心臟功能參數(shù)水平比較 ? 與治療前比較，2組治療后左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）明顯降低，心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、射血分?jǐn)?shù)（EF）明顯升高;觀察組治療后LVEDD明顯低于對(duì)照組治療后水平（P<0.05），CO、CI、EF明顯高于對(duì)照組治療后（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療后臨床治療效果比較 觀察組總有效率（90.91%）明顯高于對(duì)照組（77.27%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

冠心病心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，因冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣、冠脈局部血小板黏附聚集、冠脈血管內(nèi)皮功能紊亂，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血缺氧，從而引發(fā)心絞痛[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈供血不足的情況下，血管內(nèi)皮功能受損，舒血管活性物質(zhì)NO含量會(huì)下降，縮血管活性物質(zhì)ET-1會(huì)增加，使血管內(nèi)皮功能發(fā)生紊亂[13]。ET-1對(duì)缺血缺氧非常敏感，分泌過量的ET-1可加重冠脈的缺血缺氧和心肌細(xì)胞受損。而NO是ET-1的拮抗劑，可調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈的舒張與收縮，抑制血小板的黏附與聚集，保證心肌細(xì)胞獲得足夠的血液灌流，抑制血栓形成，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[14]。血脂異常是冠心病高發(fā)的始動(dòng)因素，LDL-C顆粒最小，易波及動(dòng)脈內(nèi)膜下層，發(fā)生氧化反應(yīng)，并釋放大量膽固醇，膽固醇是粥樣硬化斑塊的重要組成部分。研究表明，痰瘀阻滯型冠心病表現(xiàn)為TC、TG增高[15]。西藥治療冠心病心絞痛主要是降脂、擴(kuò)冠、抗血小板聚集等，在一定程度上可快速緩解患者臨床癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，但其長(zhǎng)期療效仍然不是很理想。

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇[16]。本虛標(biāo)實(shí)為病理，本虛為氣血陰陽不足，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等[17]。冠心病證型以痰瘀阻滯為主。大部分患者發(fā)病多由于情志不暢、飲食不規(guī)律、外感之邪停留于脾臟形成。故中醫(yī)治療冠心病的原則是益氣升陽、活血化瘀、化痰止痛為主。黃連溫膽湯以溫膽湯加黃連而成，配伍尤重君臣佐使。全方半夏性辛溫，祛濕化痰、降逆散痞;黃連性苦寒，清熱解毒、涼血止痛，共為君藥。二者合用寒熱并驅(qū)，辛散苦消，理中焦之氣血。竹茹祛燥行氣，補(bǔ)肺健脾;陳皮祛濕消痰，舒氣解郁;枳實(shí)除痞消氣，除煩止嘔，共為臣藥。佐以茯苓活血祛瘀，下氣散結(jié);大棗利氣寬胸，透表泄熱;紅花、丹參可活血化瘀、理氣行經(jīng)[18-19]。諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，功能燥濕化痰，清熱通氣。符合冠心病心絞痛（痰瘀阻滯型）的治療需要。

本研究結(jié)果表明，治療后，2組TC、TG、LDL-C、ET-1紅細(xì)胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度明顯降低，HDL-C、NO水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明黃連溫膽湯治療冠心病心絞痛具有降低血脂、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。有研究表明，黃連溫膽湯可降低H型高血壓患者血壓及同型半胱氨酸水平，并能改善血管內(nèi)皮功能[20]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血清炎性反應(yīng)因子hs-CRP、TNF-α及IL-6水平明顯降低，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，這主要是因?yàn)辄S連溫膽湯具有活血化瘀、清熱祛痰的功效，從而可以降低機(jī)體的炎性反應(yīng)。

綜上所述，黃連溫膽湯治療冠心病心絞痛具有降低血脂，改善血液流變學(xué)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善心功能的作用，從而提高臨床治療效果。

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（2018-09-17收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）