劉泉 郭光輝 蔣心悅

摘要 目的：探討真武湯合蘇葶丸治療肺源性心臟病急性發(fā)作期（AECPHD）合并左心衰竭的效果。方法：選取2016年3月至2017年12月湖北省中醫(yī)院收治的AECPHD合并左心衰竭患者91例作為研究對(duì)象，將其按照抽簽法分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=46），對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上用真武湯合蘇葶丸治療，比較2組的臨床療效。結(jié)果：觀察組總有效率為95.7%，對(duì)照組為80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前2組患者中醫(yī)證候積分、心肺功能及血管功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組上述指標(biāo)均明顯改善（P<0.05），其中觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：真武湯合蘇葶丸治療AECPHD合并左心衰竭效果顯著，能夠有效改善心肺功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 真武湯;合蘇葶丸;肺心病;急性發(fā)作期;左心衰竭;證候積分

Abstract Objective：To investigate the effects of Zhenwu Decoction and Suting Pill on acute attack of pulmonary heart disease complicated with left heart failure.Methods：A total of 91 patients with acute attack of pulmonary heart disease complicated with left heart failure in Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2016 to December 2017 were selected as the research objects.They were divided into a control group（45 cases）and an observation group（46 cases）by drawing lots.The control group was treated with conventional ewstern medicine，and the observation group was treated with Zhenwu Decoction and Sutian Pill on this basis.The difference of therapeutic effects between the 2 groups was compared.Results：The total effective rate of the observation group was 95.7%，which was significantly higher than that of the control group（80.0%）（P<0.05）.There was no significant difference in TCM syndrome score，cardiopulmonary function and vascular function between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly improved，and the improvement degree of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Zhenwu Decoction combined with Suting Pill has a significant effect on acute attack of pulmonary heart disease complicated with left heart failure，and can effectively improve cardiopulmonary function，which is worthy of clinical promotion.

Key Words Zhenwu Decoction and Suting Pill; Pulmonary heart disease; Acute attack period; Left heart failure; Syndrome scores

中圖分類號(hào)：R541.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.041

肺源性心臟?。–hronic Pulmonary Heart Disease，CPHD）在臨床中較為常見，主要以肺動(dòng)脈或胸廓慢性病變導(dǎo)致的肺循環(huán)阻力、肺動(dòng)脈壓升高為主要病理特征。肺源性心臟病急性發(fā)作期（Acute Exacerbation of Chronic Pulmonary Heart Disease，AECPHD）由于患者伴有“缺氧、感染、肺動(dòng)脈高壓”等臨床癥狀，極易誘發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭，致死率高達(dá)40%，尤其是合并急性左心衰竭時(shí)致死率更高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。趙秀清等[2]研究指出，AECPHD臨床治療關(guān)鍵在于控制患者心肺功能衰退進(jìn)程。當(dāng)前臨床尚無特異性方案控制AECPHD患者疾病進(jìn)展，有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥在該病治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，以最大程度發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的價(jià)值[3-4]。鑒于此，本研究以91例AECPHD合并左心衰竭患者為例，采用對(duì)比分析法對(duì)真武湯合蘇葶丸的治療效果進(jìn)行探討，旨在從微觀層面深化結(jié)果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年12月湖北省中醫(yī)院收治的AECPHD合并左心衰竭患者91例作為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。對(duì)照組中男26例，女19例;年齡42～78歲，平均年齡（60.5±3.4）歲;病程3～25年，平均病程（14.3±2.4）年;美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)11例。觀察組中男28例，女18例;年齡41～79歲，平均年齡（60.9±3.7）歲;病程4～26年，平均病程（14.6±2.7）年;NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：HBZY2019-C12-06）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》中關(guān)于CPHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）存在慢支、肺氣腫、其他肺部病史、下肢水腫等;2）X線胸片顯示右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心室肥大;3）彩色超聲心動(dòng)圖顯示靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓>30 mmHg。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南（2014版）》中CPHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證：主要表現(xiàn)為咳嗽、喘促、心悸、痰白、胸悶、發(fā)紺、畏寒、神疲等;舌苔白滑，脈沉弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查均符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性發(fā)作期;2）年齡>18歲;3）臨床資料完整，方便追蹤隨訪;4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并心臟系統(tǒng)、惡性腫瘤疾病者;2）伴有高血壓性心臟病、先天性心臟病者;3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在溝通障礙者;4）存在藥物過敏史或近期采用其他藥物治療者;5）免疫系統(tǒng)障礙者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）中途死亡者;2）因自己或者家人原因退出研究者;3）資料不完全者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括：1）2 L/min持續(xù)吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、合理服用抗菌藥物等;2）服用氨溴索口服液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083980），2次/d，10 mL/次;應(yīng)用布地奈德（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103795）超聲霧化吸入治療，2次/d，4 mL/次;口服氫氯噻嗪片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113391），1次/d，25 mg/次;必要時(shí)給予強(qiáng)心劑或呼吸興奮劑等。持續(xù)用藥2周。

1.6.2 觀察組 另加真武湯合蘇葶丸治療，組成：炮附子30 g、茯苓30 g、蘇子20 g、葶藶子20 g、赤芍15 g、白芍15 g、白術(shù)12 g、生姜10 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。持續(xù)用藥2周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療前、治療結(jié)束后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)患者中醫(yī)主癥（咳嗽、咳痰、心悸、氣喘等）、次癥（肢冷畏寒、小便短少等）、體征（脈象結(jié)代、舌色紫黯等）的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，主癥按照無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分;次癥按照無、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分;體征按照無、有記0、1分?？偡旨礊橹嗅t(yī)證候積分，得分越高說明患者癥狀越嚴(yán)重。2）治療前、治療結(jié)束后檢測(cè)患者心肺功能：肺功能包括第1秒用力肺活量占預(yù)測(cè)值百分比（FEV1）、用力肺活量占預(yù)測(cè)值百分比（FVC）、FEV1/FVC;心功能：采用超聲心電圖檢測(cè)，指標(biāo)包括心臟指數(shù)（CI）、心排血量（CO）、左射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;心肺血管功能：測(cè)定三尖瓣反流速度，根據(jù)公式是P=4V2右房壓計(jì)算肺動(dòng)脈壓。使用Edwards產(chǎn)品Vigilance@CCO/SvO2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、肺血管阻力指數(shù)（PVRI）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候積分計(jì)算減分率，減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以減分率、NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：中醫(yī)癥候積分減分率≥70%，心功能分級(jí)下降≥2級(jí);有效：中醫(yī)癥候積分減分率為30% ～69%，心功能分級(jí)下降≥1級(jí);無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?1-無效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，當(dāng)n>40且理論頻數(shù)T>5，用χ2檢驗(yàn);當(dāng)n>40但1<理論頻數(shù)T<5，用校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.7%，對(duì)照組為80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前2組患者主癥、次癥、體征評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），治療后2組上述評(píng)分均明顯下降（P<0.05），觀察組明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者心肺血管功能比較 治療前2組患者心肺功能、心肺血管功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組心肺功能、心肺血管功能各指標(biāo)均明顯改善（P<0.05），其中觀察組改善程度更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

CPHD是由肺組織、肺動(dòng)脈血管等發(fā)生慢性病變導(dǎo)致的肺組織結(jié)構(gòu)、功能異常，從而引發(fā)肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓力升高為主要特征的心臟疾病[8-9]。急性發(fā)作期多合并左心衰竭，易引發(fā)頑固性低氧血癥、高碳酸血癥，預(yù)后較差。以往西醫(yī)多采用吸氧支持、抗菌治療、霧化吸入、維持水電解質(zhì)平衡、服用強(qiáng)心劑等常規(guī)綜合治療方法，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠降低肺動(dòng)脈壓、減輕心室壓力及改善心臟前后負(fù)荷[10]。但也有報(bào)道指出，常規(guī)西醫(yī)綜合治療治標(biāo)不治本，遠(yuǎn)期效果并不突出，且存在不良反應(yīng)多、治療成本昂貴等不足，以致部分患者的治療依從性差[11]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)AECPHD合并左心衰竭患者的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其屬于“喘證”“肺脹”“胸痛”的范疇[12]。《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛慢而喘咳”[13]。本病病灶在肺，在外邪入侵時(shí)易引發(fā)肺失宣肅、肺氣逆亂、痰飲泛濫，誘發(fā)咳嗽、氣喘諸癥;同時(shí)發(fā)病與心、脾、腎等臟器有關(guān)，肺氣逆亂后傷及脾臟;同時(shí)導(dǎo)致肺治節(jié)之功失司而傷及心脈，心陽虛衰后則可導(dǎo)致心腎陽虛、血行無力而發(fā)為心悸、怔忡;久而久之疾病累及腎，腎陽虛衰造成機(jī)體水液分布失衡，以致水飲不化而上壅于肺。綜上所述，AECPHD合并左心衰竭發(fā)病本為心、脾、腎、肺陽虛，標(biāo)為水濕、痰飲、瘀血，水飲、血瘀相互干擾而貫穿于疾病發(fā)展整個(gè)過程，引發(fā)患者出現(xiàn)“咳嗽、喘促、心悸、胸悶”等一系列臨床癥狀[14-15]。本研究觀察組在常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)之上選用真武湯合蘇葶丸治療，真武湯是中醫(yī)臨床常用的溫陽化飲經(jīng)驗(yàn)方，蘇葶丸是祛痰、逐飲、平喘的代表方劑，從AECPHD合并左心衰竭的發(fā)病機(jī)制而言，二者聯(lián)合具有協(xié)同作用。方中炮附子性溫，入心、脾、腎經(jīng)，可回陽救逆;茯苓性平，能夠健脾、寧心;蘇子性溫，可有效降氣消痰、止咳平喘;葶藶子性苦寒，起利水消腫、泄逐邪之功;赤芍、白芍性微寒，具有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、通經(jīng)作用;白術(shù)性溫，能夠健脾益氣、利尿;生姜性微溫，具有發(fā)汗解表、潤(rùn)肺的作用。諸藥合用能夠使全方性溫而不傷陰，發(fā)揮強(qiáng)心利尿、止咳平喘、化痰降氣之作用。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，炮附子、葶藶子聯(lián)合使用能夠強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫能力，白術(shù)、茯苓則可利尿、安神，生姜、白術(shù)、白芍具有抑制血栓形成、擴(kuò)張血管之功效，同時(shí)二方中還有多種藥物能夠殺菌、消炎、對(duì)于增強(qiáng)療效具有積極意義。故治療后觀察組總有效率達(dá)95.7%，且中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這與史建平等[16]研究結(jié)果相一致，證實(shí)二方劑聯(lián)合治療能夠有效改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)治療效果。

滕鴻等[17]研究中指出，因AECPHD患者伴有明顯的肺動(dòng)脈高血壓、肺循環(huán)壓力增加，急性期極易發(fā)生氣道痙攣，臨床主要表現(xiàn)為FEV1、FEV1/FV、FVC降低，再加之合并左心衰竭，患者CI、CO、LVEF較正常人群存在明顯異常。經(jīng)真武湯合蘇葶丸治療后，觀察組患者FEV1、FEV1/FV、FVC、CI、CO、LVEF均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），這與李櫻[18]研究結(jié)果相一致，均說明2方聯(lián)合在改善AECPHD合并左心衰竭患者心肺功能中具有理想效果。與本研究不同的是，其研究增加了對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)、炎性因子的追蹤觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)真武湯合蘇葶丸治療能夠有效抑制炎性因子，改善患者缺氧癥狀，認(rèn)為二方聯(lián)合可改善AECPHD合并左心衰竭患者預(yù)后。心肺血管功能是心肺耐力的直接體現(xiàn)，參與人體呼吸、能量運(yùn)輸多項(xiàng)生命活動(dòng)，當(dāng)心肺發(fā)生病變后體循環(huán)血量通過先天性缺損流向肺循環(huán)，會(huì)繼發(fā)內(nèi)皮損傷、免疫炎性反應(yīng)、血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致肺小血管阻塞，加大PVRI、SVRI。鑒于此，本研究以肺動(dòng)脈壓、SVRI、PVRI作為主要檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)2組患者心肺血管功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，觀察組上述指標(biāo)均明顯降低，提示二方劑聯(lián)合治療能夠保護(hù)AECPHD合并左心衰竭患者的心肺動(dòng)脈及血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低疾病發(fā)作時(shí)對(duì)患者心肺組織的損傷，對(duì)于提高心肺耐力具有重要價(jià)值。綜上所述，真武湯合蘇葶丸治療AECPHD的效果顯著，可在臨床推廣。

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（2019-04-29收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）