劉錚 儲定改 余麗娟

摘要 目的：探究失笑散聯(lián)合腔鏡甲狀腺切除術(shù)對甲狀腺腫瘤患者術(shù)后切口積液與疼痛的影響。方法：選取2016年1月至2018年2月武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者66例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組33例，2組患者均行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，術(shù)后對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合失笑散治療，連續(xù)治療2周。術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效;檢測并比較2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸部引流量、疼痛程度及血清炎性反應(yīng)因子水平變化。結(jié)果：術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%（P<0.05或P<0.01）;術(shù)后1～5 d 2組患者頸部引流量，VAS評分及血清CRP、IL-6水平均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。結(jié)論：失笑散聯(lián)合腔鏡甲狀腺切除術(shù)可有效緩解甲狀腺腫瘤患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)進(jìn)而減少術(shù)口引流量，臨床療效優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療。

關(guān)鍵詞 甲狀腺腫瘤;腔鏡甲狀腺切除術(shù);失笑散;切口積液;疼痛

Abstract Objective：To explore the effects of Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy on the postoperative incision effusion and pain of patients with thyroid tumors.Methods：A total of 66 patients with thyroid tumors in People′s Hospital of Dongxihu District from January 2016 to February 2018 were selected and divided randomly into a control group and an observation group according to random number table，with 33 cases in each group.The 2 groups were treated with endoscopic thyroidectomy.The control group was treated with regular treatment post-operation，and the observation group was treated with Shixiao Powder on the basis of the control group post-operation.They were treated for 2 weeks continuously.The clinical efficacy in 2 groups was statisticsed in 2 weeks and 1 month post-operation; the changes of neck drainage，pain degree and serum inflammatory factors at different time′s operation in 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rates of the observation group in 2 weeks，1 month post-operation were 66.76%，93.94% respectively，which were significantly higher than 36.36%，69.70% of the control group（P<0.05 or P<0.01）; The neck drainage，VAS scores and serum CRP，IL-6 levels of patients in the 2 groups at 1 to 5 d post-operation decreased gradually，and the observation group was significantly lower than the control group at 3，5 d post-operation（P<0.01）.Conclusion：Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy can effectively ease the postoperative pain of patients with thyroid tumors，relieve the postoperative inflammatory reaction and then reduce surgical discharge.The clinical efficacy is better than routine postoperative treatment.

Key Words Thyroid tumors; Endoscopic thyroidectomy; Shixiao Powder; Incision effusion; Pain

中圖分類號：R273 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.045

甲狀腺腫瘤是目前臨床上一種比較常見的疾病，且以青中年女性患者較為多見。手術(shù)切除對甲狀腺腫瘤患者具有立竿見影的效果，尤其是目前發(fā)展起來的腔鏡甲狀腺切除術(shù)，其具有微創(chuàng)、美容等優(yōu)勢，倍受女性患者的青睞。但由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，雖然腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)口小且隱蔽，但為達(dá)到美容效果，其往往被設(shè)計(jì)在雙側(cè)乳暈、胸骨等部位，導(dǎo)致術(shù)口與實(shí)際手術(shù)部位分離，需大面積皮下分離才能到達(dá)手術(shù)部位，加之目前腔鏡技術(shù)水平有限，因此患者術(shù)后術(shù)口積液、出血、疼痛、瘀斑、感染等并發(fā)癥仍比較多見，且常規(guī)止血、鎮(zhèn)痛及對癥治療效果并不理想[1-2]。中醫(yī)學(xué)將各種金刃外傷或跌撲損傷均歸屬于“金傷”范疇，且辨證為血瘀證，研究[3]報(bào)道，失笑散具有典型的活血化瘀、散結(jié)止痛功效，但其在甲狀腺腫瘤患者術(shù)后的應(yīng)用尚不多見，本研究旨在探究失笑散聯(lián)合腔鏡甲狀腺切除術(shù)對患者術(shù)后切口積液及疼痛的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年2月武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者66例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組33例，對照組中男9例，女24例;平均年齡（56.23±6.47）歲;平均腫瘤直徑（3.01±1.23）mm。觀察組中男10例，女23例;平均年齡（56.41±6.21）歲;平均腫瘤直徑（3.18±1.19）mm。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)甲狀腺功能檢測、超聲檢測等確診;中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的癭瘤判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡<65歲者;可耐受手術(shù)治療并具有腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)適應(yīng)征者;未發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;腫瘤直徑<50 mm且病理學(xué)診斷為良性腫瘤者;術(shù)后配合治療且治療依從性良好者;自愿參與本研究且與其家屬均簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤者;術(shù)后伴有大出血或甲亢危象等嚴(yán)重并發(fā)癥者;術(shù)后切口感染者;具有甲狀腺手術(shù)史者;伴有嚴(yán)重精神異常影響治療計(jì)劃實(shí)施者;入院前1個(gè)月內(nèi)服用過碘劑或其他影響甲狀腺功能藥物者;伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或血液系統(tǒng)疾病者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間擅自服用其他藥物治療者;治療依從性差且未能完成整個(gè)治療計(jì)劃者;治療期間因發(fā)生嚴(yán)重不良事件必須終止治療計(jì)劃者;中途主動退出或同時(shí)參與其他實(shí)驗(yàn)研究者;術(shù)后失訪者等。

1.6 治療方法 2組患者均行乳暈徑路腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)治療，并于創(chuàng)口處留置負(fù)壓引流瓶。術(shù)后對照組患者進(jìn)行常規(guī)止血、鎮(zhèn)痛治療：靜脈滴注止血藥酚磺乙胺（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020990）1 g及氨甲環(huán)酸（四川奧邦藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093558）0.5 g，2次/d，連用2 d;口服解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚（上海新黃河制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H31020132）0.3 g，3次/d，連用2 d。術(shù)后觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合失笑散（湖北民康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42021416）治療，藥方組成：炒當(dāng)歸10 g、益母草15 g、赤芍10 g、香附10 g、五靈脂10 g、茜草10 g、大薊10 g、小薊10 g、川續(xù)斷10 g、蒲黃炭10 g，以水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，連用2周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月2組患者臨床療效;2）分別于術(shù)后1、3、5 d記錄并比較2組患者術(shù)后引流量;3）分別于術(shù)后1、3、5 d采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者切口疼痛程度，總分計(jì)0～10分，分值越高患者疼痛越劇烈;3）分別于術(shù)后1、3、5 d采集2組患者晨起空腹靜脈血3 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min分離血清，以ELISA法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者主要中醫(yī)癥候如聲音嘶啞、自汗盜汗、咳嗽咽干、頭暈?zāi)垦?、神疲乏力等進(jìn)行評分，無癥狀計(jì)0分;輕度癥狀、可忍受計(jì)3分;重度癥狀、常難以忍受計(jì)6分;重度癥狀、難以忍受且需對癥治療計(jì)9分，總積分為各項(xiàng)癥候積分之和，積分比例=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。依據(jù)臨床中醫(yī)癥候改善情況進(jìn)行療效評估：積分比例大于70%為顯效;積分比例為30% ～70%為有效;積分比例小于30%為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組患者間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%（χ2=6.066，P=0.014;χ2=6.519，P=0.010）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸部引流量比較 ? 術(shù)后1～5 d 2組患者頸部引流量均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 術(shù)后1～5 d 2組患者VAS評分均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性反應(yīng)因子水平比較 術(shù)后1～5 d 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表4。

3 討論

目前腔鏡甲狀腺切除術(shù)是甲狀腺腫瘤患者的首選治療方案，但由于甲狀腺與周圍器官動脈分支溝通，且其上、下動脈在一側(cè)及對側(cè)均有吻合，因此腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，殘留的腺體仍有豐富的血液供應(yīng);另由于殘余腺體血管遠(yuǎn)端凝固不徹底增加了創(chuàng)面血管滲血的可能;加之乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)操作空間有限，腔鏡下縫合難度大，也增加了術(shù)后創(chuàng)面滲血的可能，雖然術(shù)后及時(shí)給予常規(guī)補(bǔ)水、電解質(zhì)，營養(yǎng)支持，抗感染，止血及鎮(zhèn)痛治療，但仍有大部分患者術(shù)后仍伴有明顯切口積液、疼痛、感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[7-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種跌撲、金刃所傷及離經(jīng)之血，或排出體外可視，或存于體腔、停滯肌膚者，均為瘀血[9]?！堆C論》中記載“凡血證，總以祛瘀為要，世謂血塊為瘀，清血非瘀，黑血為瘀，鮮血非瘀。此論不確，蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。術(shù)口積液、局部水腫均由機(jī)體水液輸布運(yùn)化失常，停積于患處所致，且津液入于脈中即為血，若瘀血停滯不散，津不滲入而停于脈外或脈中，津液滲出聚而不散即為水，故術(shù)口滲液、局部水腫均與瘀血相關(guān)[10-11]。此外，中醫(yī)主張不通則痛，不通即為氣血瘀滯所產(chǎn)生的主要病變，瘀血產(chǎn)生后阻滯機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，遂致疼痛，且痛處固定，多見于所瘀之處，因而腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)口即為疼痛之處，且疼痛亦與瘀血密切相關(guān)[12]。因此治療宜以血瘀為關(guān)鍵，輔以養(yǎng)血生津、行氣止痛等治法。

本研究所用失笑散最早記載于宋朝《太平惠民和劑局方》中，其主要成分為蒲黃炭及五靈脂，其中蒲黃味甘淡、性平，入手太陽、太陰、厥陰、少陰、足陽明、厥陰經(jīng)，炒為炭可用于止血妄行;五靈脂味苦、咸，性溫，入足厥陰經(jīng)，且專入肝經(jīng)血分，擅活血、化瘀、止血、止痛，為治療瘀滯疼痛之要藥[13];此外，方中當(dāng)歸可補(bǔ)血活血;益母草活血調(diào)經(jīng);赤芍可清熱涼血散瘀;香附可疏肝解郁;茜草可涼血止血、活血行血;大薊、小薊具有涼血止血作用;川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任;全方共奏活血散瘀，止血而不留瘀之功效[14-15]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%;且術(shù)后1～5 d 2組患者頸部引流量，VAS評分均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組。提示失笑散可有效減少甲狀腺腫瘤患者腔鏡甲狀腺切除術(shù)后頸部引流量，逐步消除切口積液，并顯著緩解患者疼痛。此外，腔鏡甲狀腺切除術(shù)會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)炎性反應(yīng)因子如CRP、IL-6分泌增多，其作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血漿、蛋白質(zhì)等成分經(jīng)穿胞作用滲出血管;同時(shí)炎性反應(yīng)還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至脫落，增加血管通透性，這也導(dǎo)致了切口積液增多，造成組織水腫[16-17]?，F(xiàn)代研究[18-19]證實(shí)，蒲黃炭及五靈脂具有改善局部微循環(huán)、促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收、降低血管通透性等作用，可有效抗感染、消水腫。本研究中術(shù)后1～5 d 2組患者血清CRP及IL-6水平均逐漸降低，且術(shù)后3、5 d觀察組顯著低于對照組。提示失笑散在減少甲狀腺腫瘤患者腔鏡甲狀腺切除術(shù)后切口積液方面效果顯著，可能是通過其有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)、減輕炎性損傷所致。

綜上所述，笑散聯(lián)合腔鏡甲狀腺切除術(shù)可有效緩解甲狀腺腫瘤患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，進(jìn)而減少術(shù)口引流量，臨床療效顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2019-02-26收稿 責(zé)任編輯：王明）