管惠靜 杜丹 孫明祎

摘要 目的：探討四君子湯加減治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證的臨床療效。方法：選取2017年1月至2017年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的新診斷慢性心力衰竭氣虛痰瘀證患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組依那普利聯(lián)合美托洛爾治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予四君子湯加減治療。觀察2組患者基線期及治療后心室功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)變化，評(píng)價(jià)患者臨床療效。結(jié)果：觀察組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；€期，2組心室功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組中醫(yī)證候積分、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）顯著低于對(duì)照組，觀察組6 min步行試驗(yàn)和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后LVEDD、LVESD和中醫(yī)證候積分顯著低于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后LVEF和6 min步行試驗(yàn)顯著高于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：四君子湯加減對(duì)慢性心力衰竭氣虛痰瘀證患者具有良好的辨證治療效果。

關(guān)鍵詞 四君子湯;慢性心力衰竭;氣虛痰瘀證;辨證論治;中醫(yī)學(xué);心力衰竭;心室功能;6 min步行試驗(yàn)

Abstract Objective：To discuss the clinical efficacy of modified Sijunzi Decoction in treatment of chronic heart failure with qi deficiency and phlegm-stasis syndrome.Methods：A total of 120 patients with chronic heart failure of qi deficiency and phlegm-stasis syndrome were selected in the Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2017and were divided into an observation group and a control group according to the random number table method，with 60 cases in each group.The control group received Enalapril combined with metoprolol treatment，and the modified Sijunzi Decoction was added in the observation group.Changes in the indexes of ventricular function，traditional Chinese medicine syndrome score and 6 min walking test of the 2 groups were observed at baseline phase and after treatment.The clinical efficacy was evaluated.Results：The effective rate of the observation group was higher than the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）; At baseline phase，there was no statistically significant difference in the indexes of ventricular function，traditional Chinese medicine syndrome score and 6 min walking test（P>0.05）; After treatment，traditional Chinese medicine syndrome score，LVEDD and LVESD of the observation group was significantly lower than the control group.The 6 min walking test and LVEF of the observation group was higher than the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.Traditional Chinese medicine syndrome score，LVEDD and LVESD of the 2 groups after treatment was significantly lower than that baseline phase（P<0.05）; 6 min walking test and LVEF of the 2 groups after treatment was significantly higher than that at baseline phase，with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Modified Sijunzi Decoction for patients with chronic heart failure with qi deficiency and phlegm-stasis syndrome has a good effect of syndrome differentiation and treatment.

Key Words Modified Sijunzi Decoction; Chronic heart failure; qi deficiency and phlegm-stasis syndrome; Syndrome differentiation and treatment; Traditional Chinese medicine; Heart failure; Ventricular function; 6 minute walking test

中圖分類號(hào)：R289.4;R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.042

臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于冠心病、高血壓以及心瓣膜病等原因造成心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的過程和機(jī)制，所以心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，并非一個(gè)獨(dú)立的病種[1-3]。慢性心力衰竭是持續(xù)存在的心力衰竭，并且可惡化或失代償?shù)囊环N狀態(tài)。

臨床治療慢性心力衰竭主要依靠利尿藥、周圍血管擴(kuò)張藥改變患者血流動(dòng)力學(xué)以及神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑進(jìn)行心肌重構(gòu)，存在不良反應(yīng)大的弊端[4]。早在我國古代，中醫(yī)學(xué)已對(duì)慢性心力衰竭氣虛痰瘀證有所了解，并隨著歷程進(jìn)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中藥處方具有多耙點(diǎn)、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，通過中醫(yī)辨證論治治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。有關(guān)中醫(yī)學(xué)治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證的臨床研究很少。為此，我們開展本研究，旨在通過循證醫(yī)學(xué)研究方法探討四君子湯加減治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證的臨床療效，為臨床治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的新診斷慢性心力衰竭氣虛痰瘀證患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男22例，女28例;年齡24～71歲，平均年齡（60.72±6.66）周歲;病程2～10年，平均病程（5.18±1.59）年;體質(zhì)量指數(shù)（18.57～28.24）kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.99±1.12）kg/m2;病因：冠心病27例，高血壓20例，瓣膜病3例。對(duì)照組中男22例，女28例;年齡25～72歲，平均年齡（60.05±7.11）歲;病程2～10年，平均病程（5.23±1.62）年;體質(zhì)量指數(shù)（18.42～28.21）kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.23±1.16）kg/m2;冠心病28例，高血壓18例，瓣膜病4例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年版）》中慢性心力衰竭氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中氣虛痰瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);2）具有完整病歷資料;3）知情并簽署知情同意書;近期未參與過其他臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肺心病患者;2）肥厚型心肌病患者;3）急性心肌梗死患者;4）急性心力衰竭患者;5）舒張型心力衰竭患者;6）惡性室性心律失?；颊?7）精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象簽署知情同意書并篩選合格進(jìn)入臨床試驗(yàn)后，因不良事件、缺乏療效、患者失訪、開啟緊急揭盲及患者主動(dòng)撤回知情同意書等原因未能完成臨床試驗(yàn)全程訪視的情況;資料不全、未按規(guī)定用藥、錯(cuò)誤的治療分組及違反方案合并用藥的規(guī)定等違反方案操作的情況。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予10 mg馬來酸依那普利片（濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20066730）和25 mg酒石酸美托洛爾控釋片（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030017）口服，1次/d，連用28 d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予1劑四君子湯加減（人參9 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、甘草9 g，靈活加減法半夏、陳皮、酸棗仁、生姜以及木香等），水煎取汁，早晚溫服，連用28 d。

1.7 觀察指標(biāo) 基線期與治療后采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者心肺功能狀態(tài)[8]?；€期與治療后采用心臟彩超檢查測(cè)定患者左心室功能指標(biāo)，包括左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular end Diastolic Diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular end Systolic diameter，LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）[9]。

基線期與治療后采用中醫(yī)證候積分量表評(píng)價(jià)患者慢性心力衰竭的癥狀和體征。中醫(yī)證候積分量表由心悸、咯痰、氣短乏、胸悶胸痛、自汗尿少、氣喘咳嗽、面肢水腫7個(gè)因子組成。每個(gè)因子均有其相應(yīng)的4級(jí)加權(quán)評(píng)分法，例如將心悸分為5種情況：無視為1級(jí)記1分、偶爾視為2級(jí)記2分、經(jīng)常視為3級(jí)記3分、持續(xù)視為4級(jí)記4分?？偡郑?～28）分，得分越高表示受試者慢性心力衰竭的癥狀和體征越嚴(yán)重。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將受試者臨床結(jié)局分為顯效、有效以及無效3種類型或級(jí)別。顯效：NYHA心功能分級(jí)改善2級(jí)，中醫(yī)證候積分降幅≥70%;有效：NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)，中醫(yī)證候積分降幅≥30%;無效：NYHA心功能分級(jí)無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分降幅<30%。臨床治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者心室功能指標(biāo)比較 基線期，2組LVEDD、LVESD和LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組LVEDD和LVESD顯著低于對(duì)照組，觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后LVEDD和LVESD顯著低于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后LVEF顯著高于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)比較 ?基線期，2組中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，觀察組6 min步行試驗(yàn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后6 min步行試驗(yàn)顯著高于基線期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床治療慢性心力衰竭的策略為改以往單純改變患者血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑的心肌重構(gòu)。依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其通過一系列機(jī)制抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的增厚，降低心臟負(fù)荷，使心室重塑得以逆轉(zhuǎn);依那普利干擾緩激肽的降解，也起到了減低血管阻力和血壓的作用[10-12]。美托洛爾是一種β-受體阻滯劑，其通過一系列機(jī)制抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活和血管加壓素的分泌，從而減低血管阻力和血壓，減輕心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心臟收縮功能[13-14]。由此，本研究選取已被臨床廣泛用于治療慢性心力衰竭的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利）聯(lián)合β-受體阻滯（美托洛爾）作為常規(guī)用藥，與觀察組進(jìn)行對(duì)照。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此有不同認(rèn)識(shí)，將慢性心力衰竭納入“心悸”“水腫”“喘證”范疇[15-16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“壯火食氣，氣食少火;壯火散氣，少火生氣”。認(rèn)為“壯火”是熱毒熾盛和陽熱亢盛的實(shí)火，“壯火”容易損傷人體正氣（包括陽氣、元?dú)?、腎氣），使得氣虛形成。同時(shí)，年老體衰時(shí)臟腑功能的退變、內(nèi)傷或外感等因素也使得正氣耗損、元?dú)鈹∶摚菤馓撔纬傻脑蛑?。《直指附遺方論·血營衛(wèi)氣論》載：“……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。認(rèn)為氣虛則無力推動(dòng)水液輸布，使得全身氣衰津脫，使得人體倦怠乏力;同時(shí)氣虛則固攝無力，使得津血滯于脈絡(luò)，形成痰瘀。張潔和仇盛[17]，蕾徐崢等[18]研究者有過類似報(bào)道，認(rèn)為風(fēng)陽痰火的蒙蔽清竅證和熱毒熾盛的陰竭陽脫證將有可能演變?yōu)闅馓撎叼鲎C。總之，慢性心力衰竭氣虛痰瘀證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以氣虛為本，以血疲、痰飲以及水濕為標(biāo);病位在心腎，以氣血衰微-氣化失司-痰瘀內(nèi)結(jié)為病機(jī)。中醫(yī)學(xué)治病講求“急則治標(biāo)，緩則治本”“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，以升清降濁、攻補(bǔ)兼施為慢性心力衰竭氣虛痰瘀證治則大法。四君子湯一方由人參、白術(shù)、茯苓以及甘草4味中藥組成。其中，人參為君藥，起大補(bǔ)元?dú)庵?白術(shù)為臣藥，起燥脾補(bǔ)氣之功效;茯苓為佐藥，起利水滲濕之功效;甘草為使藥，起和中益土之功效。食欲不振，加法半夏、陳皮以和胃降逆;心悸、胸悶，加酸棗仁以益氣養(yǎng)心、安神益智;畏寒肢冷、脘腹隱痛，加生姜、木香以溫通散寒。全方共奏起益氣健脾、行氣化痰之功效，益氣健脾治其本、行氣化痰治其標(biāo)，標(biāo)本兼治可謂良方。

為了更客觀地驗(yàn)證四君子湯加減對(duì)慢性心力衰竭的治療價(jià)值，我們觀察了基線期與治療后患者心室功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)的變化，評(píng)價(jià)了患者臨床療效，并通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較了2組同期心室功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)，比較了2組臨床治療有效率。結(jié)果顯示，2組基線期的心室功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分和6 min步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組臨床治療有效率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組治療后的中醫(yī)證候積分、LVEDD和LVESD比對(duì)照組低，觀察組6 min步行試驗(yàn)和LVEF比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示四君子湯加減能有效改善慢性心力衰竭氣虛痰瘀證患者的癥狀和體征、心肺功能狀態(tài)以及心室功能參數(shù)。

綜上所述，四君子湯加減治療慢性心力衰竭氣虛痰瘀證的臨床療效好。

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（2018-06-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）