湯麗珠 李長輝 張坤木 肖愛俤 潘政煒 林洋

〔摘要〕 目的 觀察推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲?qū)οリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。方法 選取2016年12月至2017年12月在福建省第二人民醫(yī)院就診的KOA患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成3組：A組（推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲），B組（推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練），C組（推拿配合五禽戲），每組各30例。治療頻次3組都是隔天治療1次，連續(xù)10次為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。觀察3組的臨床總有效率，治療前后組內(nèi)及組間的VAS評分、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)周圍肌力、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。結(jié)果 3組KOA患者的臨床顯效率兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組最佳，B、C組次之。治療后3組的VAS、 Lysholm評分與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;但是組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組Lysholm評分中的上樓能力、不穩(wěn)定評分治療前后比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后3組患者的上樓能力、不穩(wěn)定評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A組最佳，B、C組次之。治療后3組膝關(guān)節(jié)活動度和峰值力矩的變化情況與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;3組組間兩兩比較，活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），峰值力矩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A組最佳，B組次之，C組欠佳。結(jié)論 推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲不僅可以緩解KOA患者疼痛，還可增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)周圍屈伸肌肌力、上樓能力及穩(wěn)定性。

〔關(guān)鍵詞〕 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;推拿;等速運(yùn)動訓(xùn)練;五禽戲;VAS評分;Lysholm評分;屈伸活動度

〔中圖分類號〕R245;R684.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of massage combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi on knee osteoarthritis （KOA）. Methods A total of 90 KOA patients visited the Second People's Hospital of Fujian Province from December 2016 to December 2017 were randomly divided into 3 groups， with 30 patients in each group. In group A， massage was combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi; in group B， massage was massage combined with isokinetic exercise training; and in group C， massage was combined with Wuqinxi. Treatment frequency in the 3 groups was once every other day， 10 times for 1 course of treatment， and a total of 1 course of treatment. Before and after the treatment， the clinical efficacy， VAS score， Lysholm score， muscle strength around the knee and range of flexion-extension motion of the knee were observed between the groups and within each group. Results There was statistically significant difference in the clinical efficacy rate and the significant efficacy rate between each 2 groups of KOA patients （P<0.05）， with the group A best， the group B and the group C second. After the treatment， the differences of the VAS and Lysholm scores in the 3 groups were statistically significant， compared with those before the treatment （P<0.01）. But there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. Compared the situations before and after the treatment， there were statistically significant differences in the Lysholm score like go-upstairs ability and unstable score in the 3 groups （P<0.01）. After the treatment， there were statistical differences in the go-upstairs ability and unstable score of each 2 groups （P<0.05）， and the best was the group A， followed by the group B and the group C. After the treatment， there were statistically significant differences in the changes of the motion range of knee and the peak torque in the 3 groups， compared with those before the treatment （P<0.01）. There was no statistical difference in the motion range between each 2 groups （P>0.05）， while there was statistical difference in the peak torque （P<0.05）， and the group A was the best， the group B was the second， and the group C was the worst. Conclusion Massage combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi not only can reduce KOA patient's pain， but also improve the flexion-extension muscle strength around the knee， ability to go upstairs， and stability.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis; massage; isokinetic exercise training; Wuqinxi; VAS score; Lysholm score; range of flexion-extension motion

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是本院推拿科常見病，好發(fā)于中老年患者，以膝關(guān)節(jié)周圍局部腫痛、活動受限、患膝無力為主要表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)患肢的畸形或致殘[1]，嚴(yán)重困擾著廣大中老年人，降低生活質(zhì)量[2]。KOA患者常常因?yàn)樘弁礈p少患肢的運(yùn)動量，長此以往引起肌肉廢用性萎縮，肌力下降，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，功能障礙和肌肉萎縮相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致KOA易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[3]，因此亟需一種治療KOA的優(yōu)化方案。等速運(yùn)動訓(xùn)練是本院推拿科新引進(jìn)的肌力測試和鍛煉方法，配合傳統(tǒng)五禽戲能針對性鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。筆者采用推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在我科就診的KOA患者90例，隨機(jī)分成3組：A組（推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲），B組（推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練），C組（推拿配合五禽戲），每組各30例，A、B組各脫落2例， C組剔除1例。A組完成治療28例：男9例，女19例;年齡（60.36±4.73）歲;病程（19.86±8.50）月。B組完成治療28例：男7例，女21例;年齡（59.86±5.92）歲;病程（18.79±8.53）月。C組完成治療27例：男7例，女20例;年齡（61.78±5.89）歲;病程（20.74±8.50）月。3組基線資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入的研究對象均簽署知情同意書。

1.1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ-Ⅲ級診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲;晨僵<30 min;關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲;膝部檢查示骨性肥大;有骨壓痛;無明顯滑膜升溫;放射學(xué)檢查有骨贅形成。符合上述7項(xiàng)中的3項(xiàng)可診斷為KOA。此外，Ⅱ級：關(guān)節(jié)間隙變窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）;Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄（多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）。（2）年齡50～70歲，愿意配合本課題研究，并簽署知情同意書。

1.1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷者，合并有結(jié)核、感染、腫瘤等影響到膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，同時(shí)包括褐黃病、牛皮癬、代謝性骨病等影響到關(guān)節(jié)功能者;（2）合并心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;（3）妊娠或哺乳期婦女;（4）晚期膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、殘廢、喪失勞動能力者;（5）不配合治療者。

1.2? 治療方法

1.2.1? 推拿? 由專業(yè)的推拿師完成治療，具體操作如下：（1）患者仰臥位，先以■法施術(shù)于大腿股四頭肌，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴?；颊吒┡P位，以■法施術(shù)于大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)，并提拿委中、承山穴。（2）患者仰臥位，屈髖屈膝，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動活動。繼以按揉和彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點(diǎn)在鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴，并提拿髕骨。最后于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。

1.2.2? 等速訓(xùn)練? 采用德國TUR THERAPIE TECHNIK GMBH生產(chǎn)的等速肌力康復(fù)訓(xùn)練評估系統(tǒng)，型號為351100。治療前采集患者的一般情況信息，測試并記錄關(guān)節(jié)最大活動范圍。訓(xùn)練時(shí)在此范圍內(nèi)進(jìn)行，選擇角速度：60°/s（慢速）、180°/s（快速）的2個(gè)模式進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練以無下肢疲勞和疼痛為度。慢速5次，快速10次，2個(gè)模式之間休息120 s。每個(gè)模式各訓(xùn)練3組。組間休息時(shí)間10 s。

1.2.3? 五禽戲? 依據(jù)2003年國家體育總局健身氣功管理中心主編《健身氣功·五禽戲》中“猿戲”和“鳥戲”。由專人教學(xué)，學(xué)會后在家按照視頻進(jìn)行鍛煉。

A組為推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練配合五禽戲，B組為推拿結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練，C組為推拿配合五禽戲，具體操作如上。3組治療頻次均為隔天治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療10次。推拿和等速訓(xùn)練每次30 min，五禽戲每次做4組，約10 min。A組、C組病人每次在醫(yī)院治療結(jié)束后，囑患者回家進(jìn)行五禽戲功法鍛煉，并電話監(jiān)督其鍛煉情況。

1.3? 評價(jià)方法

1.3.1? 觀察指標(biāo)? （1）VAS由0到10分表示患者的疼痛程度，0分無痛，10分極度疼痛，分值越大疼痛程度越高。（2）Lysholm從跛行、上樓梯、下蹲等8個(gè)方面綜合評估膝關(guān)節(jié)的功能，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）等速肌力訓(xùn)練報(bào)告中Maximun Range

of Motion值來表示膝關(guān)節(jié)活動范圍。（4）峰值力矩是肌肉在一次收縮過程中的最大肌力，具有較高的準(zhǔn)確性，是等速訓(xùn)練中體現(xiàn)肌肉力量的黃金指標(biāo)。

1.3.2? 臨床療效評定? 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合Lysholm總評分采用尼莫地平療效指數(shù)計(jì)算法作為判定依據(jù)：

療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

臨床控制：療效指數(shù)≥80%;顯效：50%≤療效指數(shù)<80%;有效：30%≤療效指數(shù)<50%;無效：療效指數(shù)<30%。

評估醫(yī)師分別于首次治療前及末次治療后對患者進(jìn)行VAS、Lysholm評估，并記錄峰值力矩（PT）、活動范圍（Maximun Range of Motion）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)。組間比較符合正態(tài)性采用單因素方差分析，不符合正態(tài)性的用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn);組內(nèi)比較符合正態(tài)性采用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性用配對秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? VAS與Lysholm評分

3組的VAS、Lysholm評分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組Lysholm評分中的上樓能力、不穩(wěn)定評分治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后，上樓能力和不穩(wěn)定評分，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組最佳，B組和C組次之。見表1-2。

2.2? 活動度（屈曲和伸展）

3組患者治療后膝關(guān)節(jié)的屈曲/伸展活動范圍均較前明顯改善（P<0.01）;但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3-4。

2.3? 峰值力矩

3組患者治療前后屈曲/伸展峰值力矩差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A組最佳，B組次之，C組欠佳。見表5-6。

2.4? 臨床療效

3組間的兩兩比較顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組最佳，B組和C組次之。見表7。

3 討論

KOA在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)將其命名為“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等。隨著我國逐漸進(jìn)入老年化社會，KOA的發(fā)病率正逐步上升[2]。目前我國在該病的治療上，以中藥、針灸、推拿、物理療法、功能鍛煉為主，多采用多種療法綜合運(yùn)用，療效顯著，但是易反復(fù)發(fā)作，使得KOA慢性進(jìn)行性加重。KOA的基本病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變及破壞，研究證實(shí)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，對膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用減弱，導(dǎo)致骨贅生成，阻礙了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液循環(huán)，使代謝產(chǎn)物堆積，形成無菌性炎癥，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫痛、功能障礙[4-6]。而膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、持續(xù)功能障礙又會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉軟弱、肌力下降，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，生物力學(xué)失衡，使病情加重[3]。腘繩肌和股四頭肌是參與膝關(guān)節(jié)矢狀面上運(yùn)動的主要肌肉，決定著膝關(guān)節(jié)矢狀面的穩(wěn)定性，其中尤以股四頭肌最為重要[7]。

等速肌力訓(xùn)練是目前較先進(jìn)的力量訓(xùn)練儀器，主要是為患者提供一種順應(yīng)性阻力，在角速度恒定的情況下，肌肉在訓(xùn)練過程中始終發(fā)揮最大收縮力，從而增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止反復(fù)發(fā)作[8]。等速肌力訓(xùn)練角速度恒定，保證了訓(xùn)練的安全性;阻力大小隨著肌張力的變化而變化，保證肌肉訓(xùn)練的精準(zhǔn)性、有效性[9]。KOA病人力學(xué)感受器受損，？酌神經(jīng)元興奮性減弱，等速訓(xùn)練可能是通過持續(xù)的屈伸關(guān)節(jié)，肌肉的收縮、舒張產(chǎn)生肌張力變化，不斷的刺激力學(xué)感受器，提高？酌神經(jīng)元興奮性，正向調(diào)節(jié)肌梭纖維，使肌力增強(qiáng)，從而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，肌肉收縮加速微循環(huán)，帶走代謝產(chǎn)物，使關(guān)節(jié)軟骨能夠得到足夠的養(yǎng)分，延緩其退變;同時(shí)肌肉在鍛煉過程中刺激機(jī)體產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽，減輕疼痛[10]。

患肌的緊張是KOA 的一個(gè)重要體征，因此有效解除病理性緊張狀態(tài)的患肌，減小膝關(guān)節(jié)周圍軟組織高張力，是治療膝痛、功能受限的主要方法[11]。推拿治療KOA的治療機(jī)制目前認(rèn)為主要有兩個(gè)方面：一方面通過理筋手法的機(jī)械良性刺激，不僅可以松解膝關(guān)節(jié)周圍緊張的筋膜、肌肉等軟組織，解除黏連，增加活動度，還可以調(diào)控整合素表達(dá)促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，對損傷軟骨進(jìn)行修復(fù)，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[4，12]?！龇ㄍㄟ^刺激皮膚表面多種感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，反射性地興奮大腦皮層及延髓的血管運(yùn)動中樞， 使局部血管舒張，皮膚溫度升高，血流加快，促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，消除炎癥因子，減少疼痛遞質(zhì)的釋放以減輕疼痛[13]。另一方面，搖膝等活動關(guān)節(jié)類手法，可以擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，矯正關(guān)節(jié)周圍肌肉的力線，減低關(guān)節(jié)腔壓力，有利于軟組織的修復(fù)，避免關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步的磨損，從而達(dá)到防治KOA的目的[14]。

本研究主要采用五禽戲中的“猿戲”和“鳥戲”，“猿戲”動作多樣，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)功能，長期練習(xí)可增強(qiáng)下肢肌肉力量，提高平衡能力[15]?！傍B戲”有較多的單腿支撐的練習(xí)，通過練習(xí)“鳥戲”可以協(xié)調(diào)調(diào)前庭感覺、神經(jīng)肌肉、本體感覺，增加下肢肌肉力量、提高人體平衡能力和本體感覺[16]。

綜上，本研究中推拿主要通過松解和減壓來緩解患膝的疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度，等速肌力訓(xùn)練主要增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力，五禽戲主要提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性從而達(dá)到防治KOA的目的。3組VAS、Lysholm評分以及關(guān)節(jié)屈伸活動度組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于3組均采用推拿手法治療，且推拿在臨床實(shí)踐中已經(jīng)被證實(shí)可以改善KOA的疼痛、活動度及功能障礙，故組間比較沒有差異。雖然3種療法各有側(cè)重點(diǎn)，但在峰值力矩、上樓能力、不穩(wěn)定情況的改善是三者效應(yīng)力疊加產(chǎn)生的協(xié)同作用，故A組療效更顯著，峰值力矩和上下樓評分B組次之、C組欠佳，不穩(wěn)定評分C組次之、B組欠佳。

推拿、等速肌力訓(xùn)練、五禽戲三者治療KOA的側(cè)重點(diǎn)有所不同，將這3種方式相結(jié)合治療KOA，實(shí)際上是將被動活動與主動訓(xùn)練相結(jié)合，從而打破 KOA 患者“肌力下降-關(guān)節(jié)失穩(wěn)-軟組織退變加重-關(guān)節(jié)疼痛-肌力下降”的惡性循環(huán)，減少反復(fù)發(fā)作，提高KOA臨床療效。本研究為KOA的臨床治療提供了一種切實(shí)可行的優(yōu)化方案，值得臨床推廣，但有待后續(xù)隨訪進(jìn)一步評價(jià)本方案的遠(yuǎn)期療效。

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