隅聶婭 劉朝圣 郭春秀 尹勇

〔摘要〕 國(guó)醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為神志病主要責(zé)之于心，痰飲是導(dǎo)致神志病的重要病理因素，化痰法是中醫(yī)治療神志病的常用方法，但必須以神志異常，兼痰多、苔膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。通過列舉癲證、狂證、癇證、失眠、梅核氣5個(gè)醫(yī)案，介紹熊教授從痰辨治神志病的經(jīng)驗(yàn)與方法。

〔關(guān)鍵詞〕 神志病;從痰辨治;癲證;狂證;癇證;失眠;梅核氣;熊繼柏

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.004

〔Abstract〕 National TCM Master XIONG Jibo believes that mental disorders are mainly attributed to heart. Phlegm retention is an important pathological factor leading to mental disorders， and phlegm-resolving therapy is a common method of reating

mental disorders in traditional Chinese medicine. But it must be based on the syndrome differentiation of abnormal mind， excessive phlegm， greasy coating and slippery pulse. This paper selects 5 medical cases that embody Prof. XIONG's experience and methods of differentiating and treating mental disorders from phlegm.

〔Keywords〕 mental disorders; differentiating and treating from phlegm; depressive psychosis; manic psychosis; epilepsy; insomnia; plum-stone Qi; XIONG Jibo

神志病指人的神志表現(xiàn)失于正常狀態(tài)，主要指狹義之神即精神、意識(shí)、思維活動(dòng)失常的疾病[1]。其病種范疇廣泛，如癲病、狂病、郁病、不寐、百合、臟躁等，還包括在疾病的發(fā)生、發(fā)展及防治過程中，其發(fā)病或病理機(jī)轉(zhuǎn)與神志變化有著密切關(guān)系的疾病，基本涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精神疾病、心理疾病、身心疾病及部分神經(jīng)疾病等[2]。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏從醫(yī)60余年，有著淵博的理論知識(shí)和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)擇其從痰論治神志病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同行參考。

1 病因病機(jī)

熊教授認(rèn)為，神志病是以神志活動(dòng)異常為主癥的一類疾病，而“心者，君主之官，神明出焉。”故神志活動(dòng)異常主要責(zé)之于心。而在諸多病因中，能擾及心神的主要有痰飲、火熱之邪，以及七情內(nèi)傷，另外，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出了血瘀可致癲狂的觀點(diǎn)。但縱觀臨床所見神志病，仍以痰證居多。這是因?yàn)樘碉嫗槿梭w常見的病理產(chǎn)物，不論外感六淫、內(nèi)傷七情，或飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致肺、脾、腎、肝等臟腑功能失常，水液代謝障礙而產(chǎn)生痰飲。痰飲之為病，可隨氣流行，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，因而致病廣泛、變幻多端。且痰飲為濁邪，最易蒙蔽清竅，擾亂心神，更可與風(fēng)、火相合，而發(fā)為癲、狂、癇等神志病。如《丹溪心法·癲狂》所說：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間，治當(dāng)鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)。”[3]205《丹溪心法·癇》又說：“癇證有五……無非痰涎壅塞，迷悶孔竅?！盵3]203由此可見，痰飲是導(dǎo)致神志病的重要病理因素，化痰法是中醫(yī)治療神志病的一種常用方法。然必有此證方可用此法，故應(yīng)以神志異常，兼痰多、苔膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。

2 典型醫(yī)案

2.1? 癲證案

王某，女，35歲。初診：2009年5月10日。患者因家庭不和而陣發(fā)精神異常半年余，發(fā)則喜怒無常，煩躁不安，失眠，有幻聽，口中多痰涎，素精神疲倦。診見舌苔黃膩，脈細(xì)滑略數(shù)。西醫(yī)診斷為“精神分裂癥”。熊老師辨證為痰氣郁結(jié)之癲證，治以疏肝解郁，化痰清熱，主方為滌痰湯合逍遙散加減。處方：黨參、石菖蒲、茯神、郁金各15 g，法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、炙遠(yuǎn)志、柴胡、白芍、炒白術(shù)、當(dāng)歸、梔子各10 g，炒棗仁30 g，膽南星6 g，甘草6 g。10劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2009年5月24日。訴服藥后精神異常發(fā)作時(shí)間減少，心煩失眠亦減，但仍有幻聽等癥。診見舌苔黃白膩，脈細(xì)滑。繼用上方，10劑。三診：2009年6月7日?；颊咴V情緒穩(wěn)定，已無幻聽及失眠。診見舌苔薄白膩，脈細(xì)滑。繼用上方鞏固治療。處方：黨參、石菖蒲、茯神、郁金各15 g，法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、炙遠(yuǎn)志、柴胡、白芍、炒白術(shù)、當(dāng)歸各10 g，膽南星6 g，炒棗仁30 g，甘草6 g。10劑。

按：此案之癲證乃因情志不遂，肝郁而起，肝郁則脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，加之肝郁化火，痰火擾亂心神，蒙蔽清竅，發(fā)為煩躁不安，失眠，幻聽等癥，故以逍遙散疏肝解郁，滌痰湯化痰開竅而獲顯效。滌痰湯原治痰迷心竅之中風(fēng)，舌強(qiáng)不能言者，熊老師將其用于癡呆、癲證、腦外傷后遺癥等而見痰盛者均有良效。

2.2? 狂證案

劉某，男，19歲。初診：2009年11月11日。患者有“狂躁癥”病史1年余?；颊?年前因?qū)W習(xí)壓力大而發(fā)作狂躁癥，后休學(xué)一年并服西藥，病情得以控制。今年9月復(fù)學(xué)，病情復(fù)發(fā)，現(xiàn)癥見：煩躁不寧，甚則徹夜不眠，易發(fā)怒，叫罵毀物，伴頭痛、大便秘結(jié)。診見舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。熊老師辨證為痰火擾心之狂證，治以瀉火逐痰，主方為礞石滾痰丸加味。處方：礞石、白芥子15 g，黃芩、沉香、炮皂角各10 g，生大黃9 g，浙貝母30 g。10劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2009年11月25日。訴服上藥后瀉下黑色稀便，狂躁大減，但仍心煩，夜寐不安。診見舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。繼續(xù)清熱祛痰，再加炒棗仁、石菖蒲、郁金、炙遠(yuǎn)志以解郁安神。處方：礞石、石菖蒲15 g，黃芩、郁金、炙遠(yuǎn)志、沉香、炮皂角各10 g，浙貝、炒棗仁各30 g，白芥子20 g，生大黃4 g。15劑。三診：2009年12月23日。訴服藥后狂躁已止，但夜寐欠安，二便正常。診見舌苔薄黃膩，脈滑。仍為痰熱擾心，用黃連溫膽湯加味。處方：黃連5 g，法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、炙遠(yuǎn)志各10 g，茯神、石菖蒲、郁金15 g，炒棗仁30 g，甘草6 g。10劑。

按：《丹溪心法·癲狂篇》曰：“癲屬陰，狂屬陽，……大率多因痰結(jié)于心胸間?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚衷疲骸爸T躁狂越，皆屬于火?！被馃嵋讛_亂心神，痰濁易蒙蔽心神，故痰火相兼發(fā)為狂躁。礞石滾痰丸為降火逐痰之峻劑，對(duì)實(shí)熱老痰久積不去所致的癲狂、昏迷諸證均有良效。

2.3? 癇證案

李某，男，35歲。初診：2008年11月26日。半年前因車禍?zhǔn)軅蟪霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，近兩月發(fā)作頻繁，發(fā)則昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，數(shù)分鐘后蘇醒，醒如常人?；颊咦栽V口中多痰，診見其舌淡紫，苔白膩，脈細(xì)滑。熊老師辨證為痰瘀阻竅之癇證，治以豁痰化瘀、開竅熄風(fēng)，主方為定癇丸加西紅花。處方：野天麻、丹參20 g，陳皮、法半夏、炙遠(yuǎn)志、川貝、麥冬各10 g，茯苓、石菖蒲15 g，膽南星6 g，僵蠶20 g，全蝎5 g，西紅花2 g。20劑，水煎服，分兩次溫服，另以鮮竹瀝7盒，早、晚各服1支。二診：2008年12月17日。服藥期間未發(fā)作癲癇，口中痰涎減少，舌淡紫，苔薄白膩，脈細(xì)滑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，加之煎藥不便，故以原方制丸藥1劑：野天麻90 g，陳皮、法半夏、茯神、石菖蒲、丹參各60 g，膽南星30 g，全蝎、琥珀、天竺黃各30 g，僵蠶40 g，炙遠(yuǎn)志50 g，川貝母80 g，麥冬50 g，西紅花10 g，甘草20 g。合碾細(xì)末為蜜丸，如黃豆大，每日60粒，分2次服。三診：2009年7月2日。訴近半年癲癇未發(fā)作，但仍口中多痰，神疲食少。診見舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。此乃脾虛生痰，治以健脾化痰，予六君子湯加味以善后。

按：癇證有因驚恐而起者，有因郁火而發(fā)者，有因先天因素者，但熊教授認(rèn)為癇證致病病理因素多以痰邪為主，每因風(fēng)邪、火邪觸動(dòng)，故治療癇病總以“化痰開竅”為基本原則[4]。定癇丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，有豁痰開竅，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚之效，乃治療癲癇之要方，此患者為外傷后繼發(fā)性癲癇，還兼有瘀，故再加西紅花活血化瘀，如此則痰瘀除，癲癇止。又因脾為生痰之源，故后期健脾乃正本清源之法。

2.4? 失眠案

李某，男，38歲。初診：2009年11月11日。訴失眠半年，入睡困難，伴口苦，心煩，小便黃，大便秘結(jié)（3～4日1行）。診見患者舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為痰熱擾心，治以清熱化痰安神，主方為大黃黃連溫膽湯加炒棗仁、龍齒。處方：生大黃6 g，黃連5 g，法半夏、 陳皮、竹茹各10 g，枳實(shí)、茯苓各15 g，炒棗仁、龍齒各30 g，甘草6 g。15劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2009年12月2日。訴服上方后失眠，心煩，口苦均明顯減輕，大便基本正常。診見患者舌紅，苔黃薄膩，脈滑略數(shù)。繼用上方，去生大黃，服10劑，病愈。

按：患者失眠而兼口苦心煩，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，是痰熱內(nèi)擾，兼腑氣不通，故用大黃黃連溫膽湯清熱化痰，兼通腑氣，再加棗仁、龍齒，則心神自安。

2.5? 梅核氣案

蔡某，男，45歲。初診：2009年7月8日。訴自覺咽喉有異物感、梗阻感3月，西醫(yī)各項(xiàng)檢查無異常，情緒頗為焦慮，夜寐不安，喉中時(shí)有白色粘痰，但吞咽食物并無障礙。診見患者舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。熊老師辨證為痰氣郁結(jié)，治以行氣開郁，化痰散結(jié)，主方為半夏厚樸湯合玄貝甘桔湯，加酸棗仁、炙遠(yuǎn)志。處方：半夏、紫蘇梗、陳皮、桔梗、炙遠(yuǎn)志各10 g，茯苓、厚樸、玄參各15 g，浙貝母20 g，炒棗仁30 g，甘草6 g。10劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2009年7月22日。訴服上方后咽中異物感基本消失，睡眠亦好轉(zhuǎn)，口中痰涎減少。診見患者舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。繼用上方7劑鞏固治療。

按：此癥即所謂“梅核氣”，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！盵5]《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》解釋為：“此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆;茯苓佐半夏，以利飲行涎;紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨(dú)婦人也?！盵6]

3 結(jié)語

以上5則醫(yī)案都是從痰辨治神志病，并取得了良好的效果，但熊老師一貫強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)治病的精髓在于辨證論治，不可執(zhí)一端而不顧其余?！庇捎谏裰静〔∫虻膹?fù)雜性，故見痰必須治痰，有火必當(dāng)清火，肝郁則需疏肝，有瘀自當(dāng)化瘀，更要注意精神調(diào)攝、心理治療，方可獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙永厚，趙玉萍，于? 明，等.中醫(yī)神志病學(xué)理論體系構(gòu)建的學(xué)術(shù)意義[J].中醫(yī)雜志，2012，53（21）：1810-1811，1834.

[2] 趙永厚，趙玉萍，柴劍波，等.論神志病中醫(yī)診察法的特色與優(yōu)勢(shì)[J].中醫(yī)雜志，2013，54（20）：1739-1741.

[3] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：205.

[4] 聶惠琳，姚欣艷.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授從痰論治癇病臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（12）：1363-1365.

[5] 張仲景.金匱要略[M].何? 任，何若蘋整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：83.

[6] 吳? 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：538.