周天梅

〔摘要〕 國醫(yī)大師熊繼柏教授臨床上善于診治各種疑難雜癥，本文列舉熊老師運用宣痹湯復(fù)方治療疑難病案例：反復(fù)發(fā)熱案、淋巴瘤發(fā)熱案、類風濕性關(guān)節(jié)炎案、發(fā)熱皮疹案、肺部占位并全身結(jié)節(jié)案5則，其病機均屬濕熱痹阻經(jīng)脈，通過對上述異病同治案例的分析，以示熊繼柏教授的辨證思路，并為臨床上應(yīng)用宣痹湯提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 宣痹湯;疑難病癥;反復(fù)發(fā)熱;發(fā)熱皮疹案;熊繼柏

〔中圖分類號〕R249.8? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.002

〔Abstract〕 National TCM Master and Professor XIONG Jibo is good at diagnosing and curing various difficult and complicated diseases clinically. This paper lists five Prof. XIONG Jibo's cases of treating difficult and complicated diseases with Xuanbi Decoction Compound， including recurrent fever， lymphoma fever， rheumatoid arthritis， fever and rash， as well as pulmonary occupying lesions with nodules all over the body. Their pathogenesis is meridian blockage due to dampness-heat. Through analyzing the above cases of the same treatment for different diseases， the paper shows Prof. XIONG Jibo's thought of syndrome differentiation and offers references for clinical application of Xuanbi Decoction.

〔Keywords〕 Xuanbi Decoction; difficult and complicated diseases; recurrent fever; fever and rash; XIONG Jibo

國醫(yī)大師熊繼柏教授業(yè)醫(yī)六十余年，博通古典醫(yī)籍，善于辨證施治，因證選方，臨證經(jīng)驗豐富，思維敏捷，常執(zhí)簡馭繁，治療疑難雜癥療效卓著。本文例舉熊老師運用宣痹湯治療疑難病5例驗案，以饗同道。

宣痹湯出自《溫病條辨》，具有清化濕熱、宣痹通絡(luò)之功效，為主治濕熱痹證的常用方?！稖夭l辨·中焦篇·濕溫》云：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！盵1]

1 反復(fù)發(fā)熱案

謝某某，女性，54歲，湖南慈利縣居民，門診病歷。

初診（2018年5月30日）：反復(fù)發(fā)熱4年余不愈，體溫于38～39 ℃之間波動，發(fā)病前背冷即作，發(fā)熱時兩耳發(fā)脹，額前頭痛，口苦，疲乏，小便黃，大便較干，每2日1行。舌紫苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。辨證：患者反復(fù)發(fā)熱，寒熱往來，口苦，尿黃，脈弦，考慮少陽化火之征，大便干為津液輸布不利。治法：和解少陽，疏風清熱。主方：小柴胡湯合葛根選奇湯。處方：黨參、法半夏、防風、羌活各10 g，柴胡20 g，黃芩、地骨皮各15 g，葛根40 g，甘草6 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診（2018年6月22日）：額前頭痛顯減，但仍反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，精神疲乏，伴咳嗽，二便同前，舌邊紫，苔黃膩，脈弦細數(shù)。辨證：患者服用小柴胡湯合葛根選奇湯后頭痛減輕，但發(fā)熱仍反復(fù)，結(jié)合患者出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛癥狀及尿黃大便干，考慮為濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)，舌邊紫，苔黃膩為濕熱下注有瘀之象。主方：宣痹湯合四妙散加減。處方：蒼術(shù)、漢防己各6 g，黃柏、秦艽、杏仁、連翹、法半夏、蠶砂、赤小豆、海桐皮、地骨皮各10 g，川牛膝、滑石、片姜黃各15 g，薏苡仁20 g，梔子8 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診（2018年7月18日）：發(fā)熱已止，身痛已緩，苔黃膩，尿色變清，大便較前通暢，1日1行，舌邊紫，脈細略數(shù)。處方：蒼術(shù)、漢防己各6 g，黃柏、梔子各8 g，川牛膝、赤小豆、滑石、片姜黃各15 g，薏苡仁20 g，秦艽、杏仁、連翹、法半夏、蠶砂、海桐皮、地骨皮、桃仁各10 g。再進20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

四診（2018年8月12日）：服藥后發(fā)熱完全控制，家屬突然前來告知昨因受風發(fā)熱復(fù)加，熱勢甚高，且腮及下顎疼痛，全身關(guān)節(jié)疼痛，大便可。辨證：時值暑天，考慮暑濕外感。主方：新加香薷飲加味。處方：香薷6 g，厚樸、白扁豆、金銀花、連翹、黃芩各15 g，滑石20 g。共5劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

五診（2018年8月17日）：服上藥后發(fā)熱即退，全身關(guān)節(jié)酸痛大減，口苦，尿黃，大便干。舌邊紫苔薄白，脈細數(shù)。續(xù)前宣痹湯合四妙散加減30劑鞏固療效。此后患者一直未再發(fā)熱。

按語：此例患者反復(fù)發(fā)熱4年，多治不效，病機復(fù)雜，先從少陽論治，頭痛減輕，而發(fā)熱仍反復(fù)。患者舌苔黃膩，且一身關(guān)節(jié)疼痛，考慮為濕熱阻滯肌膚、經(jīng)脈，濕性粘滯，故發(fā)熱纏綿難愈?！杜R證指南醫(yī)案·卷七·痹》：“經(jīng)熱則痹”[2];清·吳鞠通認為痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少，并提出濕熱痹，熱痹勢緩而治反難[1]。故熊老師考慮從溫病入手，予宣痹湯合四妙散加減，宣痹湯清熱化濕，通絡(luò)止痛;四妙散亦為治療濕熱下注經(jīng)脈的常用方，加秦艽祛風濕，地骨皮清虛熱，桃仁活血通便，上方共同治療濕熱阻滯經(jīng)脈反復(fù)發(fā)熱4年余之證，20天獲效，2月余治愈。顯示了宣痹湯的神奇效驗[3]。

2 淋巴瘤發(fā)熱案

楊某某，女性，63歲，湖北襄陽人，門診病歷。

初診（2018年8月31日）：有T細胞淋巴瘤病史，現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱1年，中午開始發(fā)熱，晚上熱勢高，體溫在38.5～39.5 ℃之間，伴畏寒，無汗，一身關(guān)節(jié)疼痛，大便粘滯，尿色黃，舌苔黃白膩，脈細數(shù)。辨證：濕注經(jīng)絡(luò)，熱郁關(guān)節(jié)，治法：清熱利濕，除痹止痛。主方：宣痹湯加味。 處方：漢防己6 g，苦杏仁、法半夏、梔子、海桐皮、青蒿各10 g，滑石、薏苡仁各20 g，片姜黃、蠶砂、赤小豆、地骨皮、連翹各15 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診（2018年10月17日）：服藥后體溫下降，37.0～37.8 ℃左右波動，近日感冒復(fù)發(fā)熱，伴頸部淋巴結(jié)腫大，全身疼痛。苔黃膩，脈細數(shù)。辨證：熱毒壅滯，彌漫關(guān)節(jié)。治法：清熱解毒，疏風散邪。主方：普濟消毒飲加味。 處方：黃芩、陳皮、桔梗、板藍根、牛蒡子、玄參、夏枯草、地骨皮各10 g，黃連3 g，柴胡、連翹各15 g，馬勃、甘草各6 g，浙貝母30 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。此后患者體溫一直正常，頸部淋巴結(jié)消退。

按語：此患者有淋巴瘤病史，反復(fù)發(fā)熱，一身關(guān)節(jié)疼痛。舌苔黃白膩，脈細數(shù)， 此為濕熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，濕熱郁滯，故發(fā)熱持久不退，關(guān)節(jié)疼痛，其舌苔黃白膩，脈細數(shù)，均為濕熱之象，故予宣痹湯清熱利濕，除痹止痛，加青蒿、地骨皮清虛熱，服藥后熱勢明顯下降，后因外感復(fù)熱，頸部淋巴結(jié)腫大，續(xù)以普濟消毒飲（出自《東垣試效方》）清熱解毒，疏風散結(jié)，方中黃芩、黃連、板藍根、連翹清熱解毒，夏枯草清熱瀉火，桔梗、牛蒡子、馬勃清熱利咽，浙貝母清熱化痰，先后50余劑收功。

3 類風濕性關(guān)節(jié)炎案

葉某某，女性，69歲，湖南臨澧人，門診病歷。

初診（2018年12月21日）：類風濕性關(guān)節(jié)炎，一身關(guān)節(jié)疼痛十余年，現(xiàn)左側(cè)腿部疼痛明顯，疼痛時局部關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹，大便秘，尿頻數(shù)灼熱，舌苔薄黃膩，脈弦數(shù)。辨證：濕熱下注，郁滯關(guān)節(jié)。治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。主方：宣痹湯合四妙散加減。處方：蒼術(shù)6 g，黃柏、萆薢、秦艽、當歸、桃仁、連翹、蠶砂、海桐皮、梔子各10 g，川牛膝、薏苡仁各20 g，漢防己6 g，滑石、片姜黃、赤小豆各15 g，煅乳香、煅沒藥、甘草各6 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診（2019年1月18日）：全身關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，左腿腫脹消退，略感頭暈，大便通暢，小便色黃。舌紫苔黃，脈弦數(shù)。效不更方，續(xù)前四妙散合宣痹湯。處方：蒼術(shù)、當歸、漢防己6 g，黃柏、萆薢、秦艽、五加皮、茯苓皮、海桐皮、片姜黃、杏仁、連翹、蠶砂、法半夏各10 g，川牛膝、薏苡仁各20 g，赤小豆、滑石15 g，梔子8 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。 按語：類風濕性關(guān)節(jié)炎主癥為指關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹、活動不利，屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·痹論篇》：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！贝恕氨詿帷币徽f，提示了熱痹形成的機制在于“陽遭陰”[4]，即陽熱傷陰，此患者關(guān)節(jié)腫痛十余年，伴關(guān)節(jié)發(fā)熱，腫脹，便秘，尿灼熱，屬熱痹，舌苔薄黃膩，脈弦數(shù)均為濕熱下注之象，故予四妙散合宣痹湯清熱利濕，宣痹止痛，加萆薢、五加皮、秦艽祛風濕消腫止痛，當歸養(yǎng)血活血止痛，茯苓皮健脾利濕，服藥2月而諸癥顯減。

4 發(fā)熱皮疹案

鄧某某，女性，29歲，湖南石門縣人，門診病歷。

初診（2018年5月20日）：持續(xù)發(fā)熱20余天，體溫波動于37.8～38.5 ℃之間，一身酸重疼痛，自汗，汗后熱止，疲乏，夜間偏頭痛，近日咳嗽，氣促，一身散在皮疹、瘙癢。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。胸部CT（湘雅常德醫(yī)院）示：（1）右中肺、右下肺后基底段小結(jié)節(jié)：良性結(jié)節(jié)可能性大，建議追查;（2）肝右葉多發(fā)鈣化灶。辨證：濕熱郁滯肌膚，肺失宣肅。治法：清熱化濕，瀉肺止癢。主方：宣痹湯合瀉白散加減。處方：桑白皮、地骨皮、滑石、薏苡仁各15 g，知母、杏仁、片姜黃、連翹、梔子、法半夏、蠶砂、赤小豆、海桐皮、浮萍各10 g，川貝母8 g，漢防己6 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診（2018年6月22日）：病史如前，體溫下降至38 ℃以下，皮疹大部分消退，自汗改善，咳嗽減少，一身酸痛明顯減輕，舌紅苔薄黃，脈滑。效不更方，續(xù)前宣痹湯合瀉白散加減。處方：桑白皮、地骨皮、滑石、薏苡仁各15 g，知母、杏仁、片姜黃、連翹、梔子、法半夏、蠶砂、赤小豆、紫草、浮萍、海桐皮各10 g，川貝母8 g，黃柏、漢防己各6 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。服藥后患者體溫降至正常，全身酸痛、咳嗽、皮疹均消失，半年隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：患者濕熱痹阻肢體經(jīng)絡(luò)肌膚，故見一身酸痛;熱逼津液外泄，則自汗;肺熱上擾，肺失宣肅，故咳嗽氣喘;肺合皮毛，濕熱郁滯肌膚不得越，故見皮疹。熊老師予宣痹湯清熱除濕，透疹止痛，合瀉白散瀉肺熱，止咳喘，加紫草、浮萍清熱透疹，知母清水熱，川貝止咳平喘，上方加減40劑使諸癥皆平。

5 肺部占位并全身結(jié)節(jié)案

金某某，男性，53歲，湖南石門人，門診病歷。

初診（2018年9月7日）：肺部占位，發(fā)熱惡寒，一身肢節(jié)疼痛，雙腿右手臂腫脹，全身長結(jié)節(jié)，右側(cè)腹部表皮腫塊異常疼痛，面色淡黃，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：濕熱內(nèi)蘊，不得宣發(fā)，故發(fā)熱惡寒;濕阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則肢節(jié)腫脹疼痛。治法：清利濕熱，散結(jié)止痛。主方：加味宣痹湯。處方：漢防己8 g，杏仁、梔子、法半夏、海桐皮、秦艽、五加皮各10 g，片姜黃、連翹、蠶砂、赤小豆、茯苓皮、白花蛇舌草各15 g，薏苡仁、滑石各20 g，煅乳香、煅沒藥各6 g，浙貝母30 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診（2018年10月10日）：病史如前，發(fā)熱惡寒已止，肢節(jié)疼痛顯減，雙腿腫脹消退，全身結(jié)節(jié)及右側(cè)腹部表皮腫塊有縮小，面色淡黃，苔黃膩，脈滑略數(shù)。效不更方，續(xù)前宣痹湯加味治療2月余，全身結(jié)節(jié)消退。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”;“諸熱瞀瘛，皆屬于火”;“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。此患者本為肺癌之疾，但現(xiàn)癥為肢節(jié)腫脹疼痛，一身遍發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，乃濕熱兼痰瘀互阻，不通則痛，予宣痹湯清熱除濕，化結(jié)止痛，防己為君藥通痹止痛，滑石、赤小豆、薏苡仁清熱淡滲利濕，合用片姜黃、海桐皮宣絡(luò)止痛，并加秦艽、五加皮加強祛風濕止痛，浙貝母、乳香、沒藥化痰散結(jié)，白花蛇舌草清熱解毒，共奏清熱化結(jié)止痛之功，故2月余結(jié)節(jié)消退收功。

6 小結(jié)

以上5則病案，雖然病名不同，癥狀各異，但多有骨結(jié)煩疼，身熱，或肢結(jié)腫脹，多伴便秘，舌苔多黃膩，脈滑數(shù)，病機一致，均屬濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)肌肉，屬于風濕熱痹范疇，病勢纏綿難愈，熊老師運用吳鞠通宣痹湯加減治療。宣痹湯是《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中的名方，由防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮（痛甚，加片姜黃、海桐皮）組成，針對濕熱痹之病機，清化濕熱、宣痹通絡(luò)，方中防己祛濕通痹止痛，赤小豆、滑石、薏苡仁清利濕熱、行痹止痛;杏仁宣肺化痰;半夏、蠶砂溫胃化濁除濕;合用片姜黃、海桐皮宣絡(luò)止痛，加強除痹之功;山梔、連翹清熱瀉火解毒，助解骨節(jié)熱熾煩痛。宣痹湯宣上、暢中、滲下，全方共奏清熱利濕，活血通絡(luò)之功效。本方多與四妙散、加味二妙散合用，加強清熱除濕止痛之功，故能在以上疑難重癥中屢建奇功。

熊老師教導我們，四大經(jīng)典要熟讀，不但要讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》，后世的《溫熱論》《溫病條辨》也要耳熟能詳[5]，熊老師妙用宣痹湯效如桴鼓，其學識之淵博，辨證之敏捷，選方之精準，是晚輩學習之榜樣。

參考文獻

[1] 清·吳鞠通.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3] 熊繼柏.中醫(yī)創(chuàng)造奇跡[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2015.

[4] 熊繼柏.熊繼柏講內(nèi)經(jīng)[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2016.

[5] 熊繼柏，孫相如.國醫(yī)大師熊繼柏談成長之路[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（9）：969-977.