譚超 劉朝圣

〔摘要〕 疑難病在臨床上診治難度大。國醫(yī)大師熊繼柏臨床經(jīng)驗豐富，擅長疑難病的辨證論治，提出了中醫(yī)診治疑難病癥三要素。熊教授在疑難病辨證中善于抓主癥、抓特點，辨清病性與病位兩個病機關(guān)鍵;特別強調(diào)全面分析，因證選方，精準選方，因方遣藥。列舉五個不同的疑難病驗案，介紹熊繼柏教授關(guān)于疑難病辨治的學術(shù)觀點和獨到經(jīng)驗。

〔關(guān)鍵詞〕 疑難病;唇風;痿證;痙攣性斜頸;熊繼柏

〔中圖分類號〕R249? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.003

〔Abstract〕 Difficult and complicated cases are difficult in both clinical diagnosis and treatment. National TCM Master XIONG Jibo who is good at treating difficult and complicated cases according to syndrome differentiation， possesses abundant clinical experience and proposes 3 factors in TCM for diagnosing and treating difficult and complicated cases. Prof. XIONG focuses on characters and main symptoms in syndrome differentiation for difficult and complicated cases， and identifies properties and locations， which are the 2 kinds of key points of pathogenesis. He particularly emphasizes overall analysis， prescriptions based on syndromes， accurately selecting formulas and applying medicines according to formulas. This paper selects 5 different difficult and complicated cases that embody Prof. XIONG's academic thoughts and unique experience about differentiating and treating difficult and complicated cases.

〔Keywords〕 difficult and complicated cases; lip wind; flaccidity pattern; spasmodic torticollis; XIONG Jibo

“疑難病”一般是指在診療中，病因復雜未明，診斷難以統(tǒng)一，辨證疑惑不清，醫(yī)治難度較大、長期治療不效的一類疾病。

導師國醫(yī)大師熊繼柏13歲習醫(yī)，16歲行醫(yī)，現(xiàn)已從事中醫(yī)臨床60余年，已診病人約一百萬人次。學驗俱豐，對中醫(yī)經(jīng)典理論十分熟稔，他一直提倡“中醫(yī)的生命力在于臨床”，并擅用中醫(yī)經(jīng)典理論指導臨床，對疑難病治療有獨到心得，效如桴鼓。熊繼柏教授提出“中醫(yī)診治疑難病癥三要素”[1]：一是理論功底扎實，熟讀經(jīng)典;二是善于抓主癥、抓特點，辨清病機關(guān)鍵，即病位、病性，從而做到治病求本;三是因證選方，因方遣藥，做到方證相符。他一貫強調(diào)診治疑難病尤須“至意深心，詳察形候，纖毫勿失”。同時還提出“治暴病要有膽有識，治久病要有守有方”。今特選熊老師診治顯效的疑難病癥數(shù)例，以饗讀者。

1 冬季潮熱自汗搖扇案

劉某，女，56歲，湖南長沙人。

初診：2018年11月29日?；颊咭蜿嚢l(fā)潮熱自汗10年就診。陣發(fā)潮熱自汗，時值天氣寒冷的冬季竟然穿單衣、扇扇子，仍汗?jié)耦^發(fā)、衣物，心中煩躁，心慌，口干，手足心熱，大便干，舌苔薄少，脈細略數(shù)。治法：滋陰潛陽。主方：三甲復脈湯加龍骨。處方：炒龜板、炒鱉甲、生牡蠣、煅龍骨各30 g，大生地、麥冬各20 g，阿膠12 g，炙甘草、白芍、火麻仁各10 g，20劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年12月20日?；颊咦栽V服藥至第17劑后有顯效，現(xiàn)諸癥皆有改善，潮熱、自汗已減，手中搖扇已丟，身上已著羊毛衫外套、薄羽絨服。但近日口干、鼻干兼鼻衄，大便干，寐欠安。舌苔薄黃，脈細。前方顯效，守原方加牡丹皮、梔子炭、白茅根、知母。處方：大生地、麥冬、炒鱉甲各30 g，炒棗仁、炒龜板、煅牡蠣各20 g，白茅根15 g，白芍、牡丹皮、梔子炭、知母各10 g， 30劑，水煎服。2018年1月底，病人前來告知，病已痊愈。

按語：本案患者在自汗的同時有手足心熱甚于手足背，心悸，口干舌燥，舌苔少，脈細數(shù)等證。吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》[2]曰：“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中大動……三甲復脈湯主之?！庇捎跓嵝熬昧b，劫奪真陰，真陰虧耗，虛火內(nèi)生，陰津被擾，熱迫津外泄，不能自藏而為汗。陰虛津少不能濡潤腸道，“無水則舟不行”，故見大便干結(jié)。針對真陰耗竭的病機，故選用三甲復脈湯。藥后真陰得復，病自痊愈。

2 唇風案

顏某，女，45歲，湖南安化人。

初診：2018年11月3日。患者因反復嘴唇腫脹、脫皮、開裂9年就診?；颊咭鸦即窖?年，自述從懷孕第7個月起即有此疾，嘴唇腫脹、脫皮、開裂、瘙癢。另有肛周開裂、瘙癢，大便時干時溏，且排便粘滯不爽，大便不帶血。舌苔黃膩，脈細略數(shù)。治法：清利脾胃濕熱。主方：萆薢滲濕湯合瀉黃散加味。處方：萆薢、黃柏、牡丹皮、澤瀉、藿香、防風、連翹各10 g，薏苡仁、滑石、生石膏各15 g，土茯苓30 g，梔子8 g，通草、甘草各6 g，30劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年12月20日?；颊咧T癥顯減，嘴唇已無腫脹、開裂，無新發(fā)病灶，嘴唇有少許殘留脫皮，肛周瘙癢減輕。原方既效，守方繼進，上方加赤小豆15 g，黃連5 g。30劑，水煎服。后電話隨訪未復發(fā)。

按語：唇屬脾，《素問·六節(jié)藏象論》[3]云：“脾……其華在唇四白”，因此是屬于脾胃的病?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》[4]里講到了三個和嘴唇相關(guān)的疾?。捍骄摇⒋嚼O、唇風。這例病人就是“唇風”，表現(xiàn)為嘴唇潰爛、流水、破裂。唇風的治療《醫(yī)宗金鑒》用的是通圣散，即防風通圣散，又稱雙解通圣散，主治脾胃的風熱。但這例病人有一些復雜的情況：第一是肛門也有同樣的癥狀，開裂、瘙癢;第二舌苔是黃膩苔，尤其舌根部黃膩，這是濕熱;第三大便溏而粘滯不爽，因此不能用雙解通圣散。此病是由濕熱而起，故用萆薢滲濕湯合瀉黃散。萆薢滲濕湯本來是清濕熱，治療全身濕疹，瀉黃散治療脾胃濕熱口瘡，二方既清濕熱又入脾胃。既針對其病性，又針對其病位。同時囑病人忌食辛辣、煎炸、干炒之品。因辨證準確，選方精準，九年頑疾一診起效，二診痊愈，效如桴鼓。

3 右下腹持續(xù)疼痛案

陳某，男，10歲10個月，浙江義烏人。

初診：2018年10月11日。患者因右下腹疼痛1年半就診。自訴右下腹疼痛1年半不愈。在當?shù)蒯t(yī)院已行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍有闌尾部腹痛，因疼痛難忍，現(xiàn)已休學1年?，F(xiàn)癥見：右下腹脹痛、刺痛，時而陣發(fā)加重，時而持續(xù)不止，矢氣多，便溏。舌苔薄白，脈沉。治法：理氣溫陽，活血化瘀。主方：五磨飲子、失笑散合金鈴子散加吳茱萸、干姜。處方：沉香8 g，木香6 g，炒烏藥15 g，炒檳榔、枳殼、川楝子、延胡索、蒲黃、五靈脂各10 g，吳茱萸3 g，干姜5 g，20劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年11月1日。腹痛顯減，近數(shù)日未發(fā)。舌苔薄黃，脈沉。擬方：五磨飲子合失笑散加味。處方：沉香、木香各6 g，炒烏藥15 g，炒檳榔、枳殼、蒲黃、五靈脂各10 g，白花蛇舌草20 g，田七粉9 g，15劑，水煎服。

三診：2018年11月22日。偶有右下腹闌尾區(qū)疼痛，時有刺痛感。舌苔薄黃，脈沉。選方：桃核承氣湯合失笑散、金鈴子散。處方：桃仁、五靈脂、蒲黃、川楝子、延胡索、赤芍各10 g，木香6 g，桂枝5 g，酒大黃3 g，烏藥15 g，白花蛇舌草20 g，田七粉9 g，20劑，水煎服。此后腹痛未發(fā)。

按語：凡腹痛有氣滯、血瘀、寒證、熱證之分，不論脘腹諸疼痛皆需要分清氣、血、寒、熱;以氣為主的痛而兼脹，甚則游走性疼痛，有噯氣、矢氣等癥;以瘀為主的痛處固定不移，為刺痛;結(jié)合舌脈、面色判斷以氣或者以瘀為主，瘀者可見面色發(fā)青、嘴唇發(fā)暗、爪甲發(fā)紫，舌紫等癥;張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》[5]云：“病人胸滿，唇痿舌青口燥，但欲漱水不欲嚥”為瘀象特點;《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》說：“胸痛，胸不任物，胸任重物”。亦為瘀血的表現(xiàn)特點。本例疾病初期腹痛是以氣滯為主，后有明顯刺痛為瘀血特點，病人舌苔薄白，脈沉，顯屬寒證。一診取效后繼用理氣活血止痛之法鞏固療效而收全功。

4 痿證案

王某，女，33歲，湖南衡陽人。

初診：2018年6月2日?；颊咭螂p下肢麻木無力20余天就診。由家屬背入診室。自述2018年5月11日在廣州突發(fā)急癥，初發(fā)時腰背疼痛，繼而雙下肢麻木無力，在廣州醫(yī)院看急診，行腰穿等檢查，診斷為“急性脊髓炎”，并收住院治療，使用激素等藥物，療效不顯，癥狀進行性加重?，F(xiàn)癥見：雙下肢明顯麻木無力，無法站立行走，自汗神疲，兼便秘、尿黃，月經(jīng)量少。舌邊紫，苔黃膩，脈細略數(shù)。治法：益氣通絡，清除濕熱。主方：黃芪蟲藤飲合加味四妙散。處方：黃芪、鉤藤各30 g，僵蠶、川牛膝、續(xù)斷、木瓜各20 g，地龍、雞血藤、海風藤、黃柏、桃仁各10 g，全蝎、炮甲各5 g，酒大黃4 g，蒼術(shù)、甘草各6 g。20劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年6月28日。病人病情明顯好轉(zhuǎn)，已能步行進入診室。精神好轉(zhuǎn)，乏力減輕，步行有力，但腰臀部及膝關(guān)節(jié)以下麻木。兼左胸部有束縛感。已無便秘。舌苔黃膩，脈細數(shù)。選用《醫(yī)宗金鑒》加味二妙散加減。處方：黃芪30 g，川牛膝、木瓜各20 g，杜仲、薏苡仁、肉蓯蓉各15 g，地龍、黃柏、秦艽、萆薢、當歸、桃仁各10 g，防己6 g，蒼術(shù)5 g。30劑，水煎服。

三診：2018年8月2日。諸癥較前進一步改善，精神轉(zhuǎn)佳，下肢力量有恢復，出汗減輕。癥見：腿仍輕度麻木，步行腿部乏力。舌苔薄黃，脈細。選用五痿湯合黃芪龍牡散加味。處方：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30 g，懷牛膝20 g，木瓜20 g，薏苡仁20 g，麥冬、鎖陽、肉蓯蓉各15 g，炒白術(shù)、茯苓、當歸、知母、杜仲各10 g，黃柏5 g，西洋參、甘草各6 g。20劑，水煎服。

四診：2018年9月6日。諸癥顯減，獨自從衡陽前來長沙復診。下肢麻木明顯減輕，出汗減輕，下肢稍乏力，舌苔黃，脈細。守上方40劑，水煎服。2018年12月獨自前來復診，病已基本痊愈。

按語：《素問·生氣通天論》指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”[3]濕熱是痿證的重要成因之一?；颊呱嗵S膩，示意下焦有濕熱，脈細略數(shù)亦是有熱，因此重點在于濕熱。自汗神疲是氣虛之候，舌邊紫還提示有瘀滯之象?！夺t(yī)宗金鑒》提出濕熱致痿病。病人下肢明顯麻木，應屬經(jīng)脈瘀滯不通之證。因此治需疏通經(jīng)絡，清除濕熱。后期濕熱漸去，經(jīng)絡日通，益氣固本以收功。

5 痙攣性斜頸案

患者吳某，女，34歲，湖南婁底漣源人。

初診：2014年11月?；颊咭蛐鳖i11年就診。自訴2003年無明顯誘因出現(xiàn)斜頸，日漸加重，多方治療無效。2011年起長期打肉毒素治療，每3個月注射肉毒素1次，療效不顯反而出現(xiàn)左肩背疼痛。因斜頸異于常人，常被人嘲笑，因此自卑、傷心，慕名求診于熊老師。癥見：左側(cè)斜頸，頭傾近與肩平，頸部僵硬，活動不利，伴左肩背疼痛。舌苔薄白，脈弦細。治法：益氣活血，搜風通絡，止痙止痛。主方：葛根姜黃散合黃芪蟲藤飲加減。處方：葛根、黃芪各40 g，天麻、鉤藤、僵蠶各20 g，片姜黃、威靈仙各15 g，雞血藤、海風藤、羌活各10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，甘草6 g。20劑，水煎服，分兩次溫服。因服藥后明顯有效，遂在當?shù)匕丛椒帯?/p>

二診：2015年1月8日。斜頸已明顯矯正，頭頸部活動自如。舌苔薄白，脈弦細。選用葛根姜黃散合天麻止痙散加減。20劑，水煎服。其后，為鞏固療效，共服藥百余劑。2018年6月14日患者來長沙時特別來門診告知：斜頸已正，病愈后已結(jié)婚生子。

按語：痙攣性斜頸是肌張力障礙疾病中的一種，局限于頸部肌肉，屬于中醫(yī)學“痙病”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T暴強直，皆屬于風”“諸痙項強，皆屬于濕”[3];《內(nèi)經(jīng)》[3]又云：“邪之所在，皆為不足”，“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔?，則致外邪容易存留，邪壅經(jīng)絡，氣血運行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，拘急而成本病。治療主方黃芪蟲藤飲為熊繼柏教授經(jīng)驗方，由黃芪、全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣加“三藤”（海風藤、雞血藤、絡石藤）、甘草組成。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“氣行則血行”，“勇者氣行則已，怯者著而為病”，因此重用黃芪補益元氣，以促血行，祛瘀而不傷正，為君藥;配伍地龍清熱通絡，僵蠶化痰熄風通絡，全蝎、蜈蚣善走竄通絡，加強通痹之功，合用則力專效宏，為臣藥;佐以“三藤”通利關(guān)節(jié)而達四肢，甘草調(diào)和諸藥且解藥毒。全方共奏益氣、活血、通絡之功[6]。

參考文獻

[1] 熊繼柏.中醫(yī)創(chuàng)造奇跡：熊繼柏診治疑難危急病癥經(jīng)驗集[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2015.

[2] 吳鞠通.溫病條辨[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016.

[3] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：中國古籍出版社，2018.

[4] 吳? 謙，趙立勛.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

[5] 張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[6] 姚欣艷，馮? 珍，張? 黎.黃芪蟲藤飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2012，19（5）：443-444.