李琳 李欣春 胡志希 袁肇凱

〔摘要〕 從病因病機(jī)、治則治法、遣方用藥等方面闡述了袁肇凱教授辨治慢性心力衰竭的臨證經(jīng)驗(yàn)。袁教授認(rèn)為慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛、陽(yáng)虛（心、脾、腎），標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰濁。治療上溫通心腎為根本，益氣化瘀、溫陽(yáng)利水是關(guān)鍵，并注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;溫腎強(qiáng)心法;心腎陽(yáng)虛證;袁肇凱

〔中圖分類號(hào)〕R249.8;R256.22? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.015

〔Abstract〕 This paper introduced Professor YUAN Zhaokai's clinical experience in treating chronic heart failure from several aspects such as etiology， pathogenesis， treatment principles， treatment methods and medication. Professor YUAN Zhaokai points out that chronic heart failure is the syndrome of root deficiency and manifestation excess. The root deficiency includes Qi deficiency and Yang deficiency （heart， spleen and kidney）; the manifestation excess includes blood stasis， accumulated water and phlegm turbidity. The fundamental treatment is warming and dredging heart and kidney， while boosting Qi and resolving stasis as well as warming Yang and draining water are the keys. He also pays attention to adopting western medicine for Chinese use， longing for the Chinese while consulting the western， and integrating the theories between traditional Chinese medicine and western medicine.

〔Keywords〕 chronic heart failure; warming kidney and strengthening heart method; syndrome of heart-kidney Yang deficiency; YUAN Zhaokai

袁肇凱教授系首屆國(guó)家中醫(yī)藥名師，師承全國(guó)首批名老中醫(yī)專家郭振球教授，博士生導(dǎo)師，曾任國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)藥治療心血管疾病臨床與科學(xué)研究40余年，對(duì)慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱慢性心衰）的中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

慢性心衰為諸多心血管系統(tǒng)疾病的終末階段或并發(fā)癥階段，由任何初始心肌損傷導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化或功能變化，進(jìn)而引發(fā)心室泵血和（或）充盈功能低下，以心功能下降為特征的一組復(fù)雜的臨床綜合征，嚴(yán)重危害人民健康[1-2]。隨著社會(huì)人口老齡化，心力衰竭患病率隨之增加，已經(jīng)成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題。袁肇凱教授在慢性心衰的治療上注重溫通心腎，并兼顧益氣化瘀、溫陽(yáng)利水，標(biāo)本兼顧，療效明顯，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

慢性心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“水腫”“心水”“胸痹”等病證的范疇?！靶乃敝滓娪凇督饏T要略·水氣病脈證并治》篇“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。袁肇凱教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性心衰病位在心，雖然與肺、脾、肝、腎均相關(guān)，但究其發(fā)病的根本原因，與腎密切相關(guān)。心主血脈，血脈運(yùn)行全賴陽(yáng)氣之推動(dòng)?；颊呔貌。年?yáng)虛衰，鼓動(dòng)無力，血運(yùn)乏力，營(yíng)血輸布失常，瘀血內(nèi)生，陽(yáng)虛水液運(yùn)化無力而致水腫，痰飲。因此本病心陽(yáng)虛、氣虛為根本，標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來，陽(yáng)氣虧虛可致血瘀、水飲、痰濁。故本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛、陽(yáng)虛（心、脾、腎），標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰濁。

2 治則治法

2.1? 溫通心腎是根本

袁肇凱教授認(rèn)為慢性心衰常見的證型有兩類：心肺氣虛、飲邪犯肺型與心腎陽(yáng)虛、血瘀濕停型。其中心氣虧虛是心衰的根本原因和病理基礎(chǔ)。心主血脈，氣行則血行，氣滯則血瘀。故心陽(yáng)氣衰則心氣不足以帥血運(yùn)行，瘀血阻脈，與水飲、痰濁、瘀血等互搏阻絡(luò)，累及肺、脾、肝、腎等臟腑，最終導(dǎo)致陽(yáng)虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至形成亡陽(yáng)、脫證等危重證候。根據(jù)“五臟之傷，窮必及腎”的中醫(yī)學(xué)理論，因心腎聯(lián)系密切，當(dāng)慢性心衰發(fā)展到一定階段后就會(huì)產(chǎn)生少尿、水腫等與腎相關(guān)的臨床癥狀。

“心者， 火也，腎者，水也，水火相濟(jì)”（《千金方》），心為君火，腎為相火，君相安位，則心腎上下交濟(jì)。腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，心之陽(yáng)氣源于腎。心陽(yáng)虛衰，久病及腎，腎精虧虛不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，水氣凌心，或腎陽(yáng)虧虛，氣化無權(quán)，二者互為因果，均可致心腎陽(yáng)虛。心腎陽(yáng)虛，鼓動(dòng)無力，故心悸怔忡，陽(yáng)虛則寒，形體失于溫養(yǎng)，臟腑功能減退，腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化失司，三焦決瀆不利，水濕內(nèi)停，外溢肌膚[3]。因此，袁肇凱教授強(qiáng)調(diào)溫通心腎是本病的根本，只有陽(yáng)氣恢復(fù)了，氣行則血行，陽(yáng)運(yùn)則水行，正如《素問》里強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。

2.2? 益氣化瘀、溫陽(yáng)利水是關(guān)鍵

本病標(biāo)實(shí)多為血瘀、水飲、痰濁。心氣不足，心陽(yáng)不振而脈絡(luò)瘀阻，瘀不化水，水飲內(nèi)停，上凌心肺?！把脺貏t行，得寒則凝”，又“腎主水”，故常可致血瘀水停，而“血隨氣行”，運(yùn)血無力，氣滯血瘀。袁肇凱教授認(rèn)為益氣化瘀、溫陽(yáng)利水是治療本病的關(guān)鍵。心主行血，血液的運(yùn)行全賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，心之陽(yáng)氣虧虛，則推動(dòng)無力，血行瘀滯。益氣化瘀，正如《醫(yī)學(xué)入門》云：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”，通過益氣活血以達(dá)化瘀之效。由于陽(yáng)虛無以溫煦，則津液輸布障礙，或成水飲，或致痰濁，“血不利則為水”，一旦形成水道不利，則痰瘀互結(jié)，損及心陽(yáng)，形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵赂摰膼盒匝h(huán)。陽(yáng)氣充盛則能化氣行水，正如《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

3 溫腎強(qiáng)心湯方解分析

溫腎強(qiáng)心湯是袁肇凱教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以真武湯為基礎(chǔ)加減而成?；A(chǔ)方為：制附子10～15 g（先煎），茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，生姜10 g，桃仁15 g，紅花10 g，桂枝15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，肉桂3～6 g，車前子15～30 g（包煎），炙甘草6 g。制附子為辛甘大熱之品，諸臟陽(yáng)氣衰弱皆可使用，溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，針對(duì)主病本質(zhì)，可溫腎助陽(yáng)，化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，故為君藥;肉桂為補(bǔ)火助陽(yáng)之要藥;桂枝為溫陽(yáng)通脈之佳品，二藥助君而為臣，以期溫陽(yáng)化氣而陰水自消;黃芪、白術(shù)甘溫，皆可健脾益氣，而黃芪善于利水消腫，白術(shù)尤可健脾燥濕，二藥聯(lián)用，頗有“培土制水”之妙，茯苓、澤瀉、車前子皆為甘淡之品，具利水滲濕之功，三藥聯(lián)用，以期水去而腫消;紅花、桃仁皆為活血祛瘀之品，津血同源，以期血行則水行而腫消;生姜為辛溫走散之品，可助君藥、臣藥溫陽(yáng)以行水;白芍本為酸甘陰柔之品，善于滋陰養(yǎng)血，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“芍藥……利小便”，故本品“剛?cè)峄?jì)”，既可防止辛溫通散之品化燥傷陰，又可助甘淡利濕之品以利水消腫，以上皆為佐藥;炙甘草既可補(bǔ)益心脾之氣，又可調(diào)和諸藥，可謂佐使之品?？v觀全方，以溫補(bǔ)心腎以治本，佐以利水消腫、活血祛瘀以治標(biāo)，溫陽(yáng)利水而不化燥，消腫祛瘀而不傷正，諸藥合用，共奏溫腎強(qiáng)心之功。若浮腫明顯者，可加桑白皮、葶藶子，瀉肺利水消腫;若血瘀甚者，可重用益母草30～50 g，即化瘀通脈，亦有一定的利尿消腫之功。

袁肇凱教授從事心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合研究40余年，在臨床處方用藥中，注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通。在慢性心衰辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥藥理學(xué)研究，有針對(duì)性地選取中藥以治療慢性心衰，如附子、黃芪具有強(qiáng)心作用，附子對(duì)多種因素造成的心肌損傷具有保護(hù)作用[4]，黃芪對(duì)正常心臟有加強(qiáng)收縮的作用，對(duì)于衰竭心臟，其強(qiáng)心作用更顯著，還可抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流和鉀離子排出[5]。故常選用附子、黃芪以補(bǔ)氣溫陽(yáng)?？紤]到慢性心衰患者多年長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，利尿的藥選擇多取溫和之品，既有明顯的利尿作用，又作用比較溫和、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較少引起電解質(zhì)紊亂，如白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子等，茯苓還能有效促進(jìn)腎臟對(duì)鈉、鉀、氯等離子的排泄，減輕患者心臟負(fù)荷[6]。慢性心衰多有一定程度心血瘀阻，活血化瘀藥的選取也多兼顧其對(duì)心血管的作用，如丹參、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加動(dòng)脈血流量，且對(duì)心腦腎等不同部位血管均有擴(kuò)張作用，可對(duì)抗心肌細(xì)胞缺血缺氧，抑制血小板的黏附、聚集，改善血液流變性，降低血液黏度等作用[7]。

4 驗(yàn)案舉例

患者張某，女，82歲，2017年9月21日初診。心慌，心悸，氣促1年?；颊咴V經(jīng)常活動(dòng)后出現(xiàn)心慌，氣促，午后足腫明顯，曾多次入院治療?，F(xiàn)癥見：面色晦暗，喘促，神疲，畏寒，納欠佳，夜尿多。查：心律齊，但頻發(fā)早搏，心界左移，腹式呼吸，下肢腫脹，舌色紫，苔灰黑膩，脈弦小滑兩尺弱，診斷為心衰病，辨證為心腎陽(yáng)虛證。治法：溫補(bǔ)心腎，化氣活血利水。予溫腎強(qiáng)心湯治療。處方：制附子10 g（先煎），茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，生姜10 g，桃仁15 g，紅花10 g，桂枝15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，肉桂3 g，車前子15 g（包煎），炙甘草6 g。上方14劑，日煎服1劑，早晚溫服。2017年10月5日復(fù)診，患者自訴服藥后諸癥有所減輕，心慌，氣促緩解，小便增多，午后足腫減輕，繼以前方化裁，加用丹參、砂仁以養(yǎng)心，服藥1月余，病情趨于穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者年過八旬，年老體衰，心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)乏力，心脈不暢，心失所養(yǎng)，故見心悸;心主血脈，其華在面，心陽(yáng)不足，氣血不調(diào)，面色不榮，故見面色晦暗;肺者，相傅之官，助心行血，主氣而司呼吸，心血不暢，肺氣不利，宣肅失常，故見喘促;“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，陽(yáng)氣不足，形神失養(yǎng)，故見神疲;陽(yáng)氣不足，形體失煦，故見畏寒;久病及腎，腎陽(yáng)虧虛，氣化不利，陽(yáng)不化陰，水液停聚，故見下肢水腫;夜間陽(yáng)衰，又腎陽(yáng)不足，氣化不利，故見夜尿頻多;血行不暢，舌絡(luò)瘀滯，故見舌色紫;水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久不化，上潮舌面，故見舌苔灰黑而膩;腎陽(yáng)不足，脈氣不鼓，故見兩尺脈弱;水濕內(nèi)停，邪氣涌動(dòng)，故見脈弦小滑。綜上所述，諸癥合參，辨病位考慮主要在“心”“腎”，辨病性考慮為“陽(yáng)虛”“水?！保时孀C考慮為“心腎陽(yáng)虛水停證”。袁肇凱教授指出，在臨床當(dāng)中，導(dǎo)致心衰的原因復(fù)雜，服用溫腎強(qiáng)心湯溫通心腎，溫陽(yáng)利水、益氣化瘀改善心衰癥狀，但必須注意對(duì)原發(fā)?。ㄈ绻谛牟?、高血壓病、肺心?。┑闹委?，才能更好地鞏固療效[8]。

5 小結(jié)

袁肇凱教授臨證40余年，精求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，在慢性心衰的治療上注重溫通心腎，并兼顧益氣化瘀、溫陽(yáng)利水，標(biāo)本兼顧，在遣方用藥方面，特別注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通，并兼顧患者不同體質(zhì)及原發(fā)病的治療，用藥精煉，藥簡(jiǎn)力專，彰顯了中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的治療特色。

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