寧靜

【摘 要】 目的：探討基于結(jié)構(gòu)方程模型的維持性血液透析患者疲乏的影響因素。方法：抽取德州地區(qū)三家綜合醫(yī)院2018年9月的HMD住院患者，使用一般資料調(diào)查表、Piper疲乏修訂量表、領(lǐng)悟社會支持量表、漢密頓量表來收集患者的一般資料、社會支持、抑郁、靜坐時間和疲乏的數(shù)據(jù)，構(gòu)建疲乏影響因素模型并檢驗。結(jié)果：社會支持中家庭內(nèi)支持為（21.95±5.42）分，家庭外支持為（26.26±7.73）分;抑郁評分平均為（24.77±9.02）分;疲乏平均分為（5.84±1.58）分;靜坐時間為（511.42±175.59）min/d;疲乏與靜坐時間、抑郁之間正相關(guān)，與社會支持負(fù)相關(guān)。社會支持與靜坐時間、抑郁之間負(fù)相關(guān);社會支持對疲乏的直接效應(yīng)量為0.41，靜坐時間在社會支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.093，抑郁在社會支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235。結(jié)論： 社會支持、靜坐時間和抑郁均為疲乏的影響因素，且以社會支持的直接效應(yīng)最大。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析;終末期腎病;社會支持;抑郁;體力活動;疲乏

Influencing factors of fatigue among the maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model

Ning Jing

Nursing Department of Wucheng Hospital， Dezhou， Shandong 253300

[Abstract] Objective：To explore the factors influencing fatigue of maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model.Method： Patients was selected on September，2018，then using the questionnaire， the revised-piper fatigue scale， perceived social support scale， Hamilton depression scale to collect tthe data of patient's general information， social support， depression， and fatigue， and building the model. Results：The score of family support was （21.95±5.42）and the external support was （26.26±7.73）， depression was （24.77±9.02）， fatigue was （5.84±1.58）， sitting time was （511.42±175.59） min/d. Gatigue was positively correlated with sitting time and depression，and negatively correlated with social support. Social support was negatively correlated with sitting time and depression. The direct effect of social support on fatigue was 0.41. The mediating effect of sitting time between social support and fatigue was 0.093， and depression between social support and fatigue was 0.235. Conclusion ：Social support， sitting time and depression are the related factors of fatigue， and the direct effects of social support is the greatest.

[Key words]Maintain hemodialysis;End-Stage renal disease;Social support;Depression;Physical activity;Fatigue

維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者延續(xù)生命的治療方法，是目前最常見的腎臟替代療法。我國ESRD患者數(shù)量預(yù)計在2020年將會達(dá)到1200/100萬[1]，隨著ESRD患者數(shù)量的增加，生活水平的提高，中國MHD患者人數(shù)也逐年遞增[2-3]，MHD已然成了一個重要的人口健康問題。雖然MHD技術(shù)挽救并延長了ESRD患者的生命，但其腎臟替代功能是有限的，其代謝產(chǎn)物及毒素的清除率低，且不具有腎臟的內(nèi)分泌和代謝功能，且患者依靠MHD技術(shù)治療終身，治療過程漫長，醫(yī)療花費大，患者不僅存在著身體上的諸多不適，還要承受著沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，其中疲乏被患者認(rèn)為是最讓人討厭的癥狀，是影響患者預(yù)后的重要影響因素[4]。

對于疲乏，目前沒有一個明確的定義，有學(xué)者認(rèn)為其是一種多維度的、多原因的、非特異性的又非常復(fù)雜的主觀感受，是一種無法抵御的，由生理或心理過渡消耗而引發(fā)的衰弱、乏力以及功能減退[5]。有研究指出，疲乏從生理、心理、社會三個層面引發(fā)的自理能力缺失和生活質(zhì)量降低已嚴(yán)重的影響了患者的生命質(zhì)量，是比維持生命更重要的課題[6]。學(xué)者Wang等[6]的研究結(jié)果顯示，MHD患者中約有97%存在不同程度的疲乏，且多為中等疲乏。Zyga S等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%～69%的MHD患者伴有中等程度的疲乏[7]。Wang S Y等[8]調(diào)查的結(jié)果顯示，45.11%的患者存在疲乏這一主觀體驗。國內(nèi)調(diào)查如張曉英[9]發(fā)現(xiàn)，約有62%的患者存在中等程度的疲乏。王新美等[10]的數(shù)據(jù)表明，MHD患者疲乏的發(fā)生率為81%，且有74%為中重度疲乏。雖然各研究中MHD患者疲乏發(fā)生率不同，但MHD發(fā)生率較高。

MHD患者疲乏的影響因素涉及生理、心理、社會人口以及透析相關(guān)這幾個層面，非常復(fù)雜且繁多。眾多學(xué)者對MHD患者疲乏的影響因素進行了研究，在身體功能方面，體力活動與MHD患者疲乏負(fù)相關(guān)[8];在心理因素層面，抑郁水平與疲乏密切相關(guān)，負(fù)性情緒對疲乏的解釋度達(dá)28%[11];在社會層面，MHD患者的社會支持度與疲乏呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[12]。盡管眾多學(xué)者的研究已經(jīng)證明了體力活動、抑郁及社會支持對于疲乏的預(yù)測作用，但多采用卡方檢驗、相關(guān)或回歸分析的統(tǒng)計學(xué)方法，不能夠區(qū)分這些變量間的直接或間接作用以及變量的信效度與誤差值，整體模型的干擾因素等。結(jié)構(gòu)方程模型綜合了路徑分析、因素分析及一般的統(tǒng)計學(xué)方法，能夠更好地處理多個潛變量和測量變量之間的路徑關(guān)系，并考慮變量間的誤差因素，在數(shù)據(jù)擬合和模型檢驗方面具有靈活性和綜合性。目前國內(nèi)未有此種疲乏影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析，考慮到疲乏對于MHD患者生命質(zhì)量的重要性，疲乏影響因素的模型有待探討，因此，本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型來探討HDM患者疲乏的影響因素。根據(jù)各研究結(jié)果，構(gòu)建疲乏影響因素模型如圖1。

圖1 HMD患者疲乏影響因素模型

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法抽取德州地區(qū)三家綜合醫(yī)院2018年9月的住院患者150名，在患者知情同意后，使用問卷調(diào)查的方式獲取資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲;2）具備讀寫能力，能正常溝通;3）血液透析治療2個月以上且病情穩(wěn)定;4）簽署知情同意書，自愿參加者。

對收集資料的課題組成員進行培訓(xùn)，發(fā)放問卷時使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在發(fā)放后20min內(nèi)收回。共發(fā)放問卷150份，回收140份，回收率93.33%，有效問卷120份，有效率85.71%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、醫(yī)療費支付方式、原發(fā)疾病、合并疾病、透析治療時間、透析頻率、靜坐時間。120名MHD患者中，年齡18～88歲，平均（52.22±15.05）歲;男性77例、女性43例;受教育程度，小學(xué)及以下28例、初中38例、高中（中專）33例、大專13例、本科及以上8例;未婚7例、已婚101例、喪偶5例、離異7例;在職19例、病退17例、退休42例、無業(yè)42例;醫(yī)療費支付方式，醫(yī)保109例、公費醫(yī)療1例、自費8例、其他2例;原發(fā)病，慢性腎炎50例、糖尿病22例、高血壓23例、其他23例;每周透析時間平均（9.69±2.18）h，每周1～3次;靜坐時間平均（511.42±175.59）min/d。

1.2.2 Piper疲乏修訂量表 Piper[13]于1998年研制了Piper疲乏修訂量表（The Revised-Piper Fatigue Scale，PRFS），用來評估患者的疲乏程度。后由香港學(xué)者Winnie KW So[14]進行了跨文化調(diào)適，調(diào)適后的量表信效度良好。量表共有22個條目，分為認(rèn)知、情感、行為和感覺四個維度。從0～10分分別表示從“沒有”到“極度”。量表得分為各選項總分的平均分，“0～3”為無或輕度疲乏，“>3”為中度疲乏，“>6”為重度疲乏。

1.2.3 領(lǐng)悟社會支持量表 Zimet等編制的領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived social support scale， PSSS）能夠測量個體領(lǐng)悟到的社會如家庭、朋友和其他人給予的支持程度。該量表含有12個條目，從1～7分分別表示從“極不同意”到“極同意”，低支持狀態(tài)為12～36分，中間支持狀態(tài)為37～60分，高支持狀態(tài)為61～84分。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，信效度較好[16]。

1.2.4 漢密頓抑郁量表 漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMS）由Hamilton于1960年編制，用來測量抑郁情緒，共有24個項目，采用五級評分法，從0～4分分別表示無、輕度、中度、重度、極重度抑郁， >35分為嚴(yán)重抑郁，>20分為輕度或者中度抑郁，<8分無抑郁。量表的信度系數(shù)為0.88～0.99，信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將所收集的數(shù)據(jù)采用雙人錄入的方法輸入到epidata 3.1中，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，使用SPSS 13.0來分析一般資料，使用AMOS 24.0做結(jié)構(gòu)方程模型。計量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計數(shù)資料采用百分比、中位數(shù)、四分位數(shù)間距來表示。

2 結(jié)果

2.1 各變量得分及變量間的關(guān)系分析

研究結(jié)果表明，社會支持中家庭內(nèi)支持為（21.95±5.42）分，家庭外支持為（26.26±7.73）分;抑郁評分平均為（24.77±9.02）分;疲乏平均分為（5.84±1.58）分;靜坐時間為（511.42±175.59）min/d。疲乏與靜坐時間、抑郁之間正相關(guān)，與社會支持負(fù)相關(guān)。社會支持與靜坐時間、抑郁之間負(fù)相關(guān)。見表1。

表1 各變量間的相關(guān)關(guān)系

變量抑郁靜坐時間疲乏家庭外支持

靜坐時間0.217

疲乏0.7050.493

家庭外支持-0.258-0.248-0.439

家庭內(nèi)支持-0.350-0.341-0.4340.325

2.2 疲乏影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

以社會支持為前因變量，以靜坐時間和抑郁為中介變量，以疲乏為結(jié)果變量構(gòu)建如圖1的模型。模型模擬經(jīng)過軟件分析，達(dá)到一個好的模型的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Hoyle and Panter[16]所推薦， 采用最大似然法對模型的適配度指標(biāo)χ2、CFI、nFI、IFI、SRMR、RMSEA進行統(tǒng)計分析。χ2/df <2.00，CFI、nFI、IFI 均>0.90[17]，SRMR<0.08 RMSEA<0.08[17]提示模型適配良好。本研究中，P=0.292（>0.05），卡方=2.733，自由度=3，RMSEA、nFI、CFI、IFI、SRMR均符合模型要求。具體數(shù)據(jù)見表2，結(jié)構(gòu)圖見圖2。

2.3 社會支持、抑郁和靜坐時間對疲乏的影響效應(yīng)分析

如表3所示，社會支持對疲乏的直接效應(yīng)量為0.41;靜坐時間在社會支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.093，占總效應(yīng)的18.5%[0.093/（0.093±0.41）];抑郁在社會支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235，占總效應(yīng)的36.4%[0.235/（0.235±0.41）]。

3 討論

3.1 社會支持、抑郁、靜坐時間與疲乏的關(guān)系

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，社會支持與疲乏負(fù)相關(guān)，靜坐時間和抑郁與疲乏正相關(guān)，這與眾多研究[8，12-13]的調(diào)查結(jié)果一致，提示提高MHD患者的社會支持，改善其抑郁情緒，減少靜坐時間，能夠有效降低患者的疲乏。

3.2 社會支持、抑郁、靜坐時間對疲乏的作用途徑

許多研究證明，社會支持、抑郁和身體活動都是疲乏的影響因素[8，12-13]。但這些變量間是存在相互作用的，如孫靜等指出，社會支持是影響MHD患者抑郁情緒的重要因素[18];劉茜的研究發(fā)現(xiàn)，社會支持是增加MHD患者體力活動的因素之一[19]。從本研究結(jié)果來看，社會支持既可以直接作用于疲乏，也可以通過抑郁和靜坐時間的部分中介作用作用于疲乏。

3.2.1 社會支持對疲乏的直接作用 從結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果來看，社會支持對疲乏的直接效應(yīng)為41%，家庭內(nèi)和家庭外支持的路徑系數(shù)相似。這說明不僅是家庭內(nèi)成員，患者的朋友、同事以及其他人的關(guān)心和經(jīng)濟支持也能減少患者的疲乏。領(lǐng)悟社會支持量表主要測量患者對于支持的主觀體驗，而疲乏也是患者的主觀感受，MHD患者體會到社會給予的支持，精神上便會產(chǎn)生愉悅的感受，從主觀上來說，其疲乏的表達(dá)就會削弱[5]。這個結(jié)果提示我們，社會支持對疲乏的效應(yīng)度高，我們在制定干預(yù)措施時，要充分重視社會支持的重要性，鼓勵患者維持良好的社會關(guān)系，多與家屬、朋友等相處。

3.2.2 抑郁的中介作用 Debnath等[20]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD患者重度抑郁的發(fā)生率約為40%。在本研究中，抑郁的發(fā)生率為94.17%。有研究表明，抑郁能夠擾亂患者的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，如降低自然殺傷細(xì)胞活力、增加IL-1和IL-6的生成等[21]，從而引起患者疲乏。在本次研究中，抑郁在社會支持和疲乏之間的中介效應(yīng)量為0.235，占總效應(yīng)的36.4%，可見抑郁影響疲乏的比重也很高，因此，在今后疲乏的護理措施中，應(yīng)關(guān)注患者的心理問題，分析引起其抑郁的原因，給予有針對性的心理輔導(dǎo)，從而降低其抑郁的發(fā)生。

3.2.3 靜坐時間的中介作用 社會支持是增加MHD患者體力活動的因素之一，體力活動又會減少患者的疲乏[19]。從生理層面來看，MHD患者存在不同程度的肌肉萎縮，這使得患者不能進行高強度的體力活動，也不能長時間的走親訪友，接觸社會活動的機會減少，MHD患者處于久坐的狀態(tài)，這種不活躍的體力活動狀態(tài)使得患者食欲下降、興趣喪失、體能下降[22]，從而引發(fā)衰弱、乏力的感覺。因此，在MHD患者疲乏的護理措施中，應(yīng)增加患者體力活動的干預(yù)，一方面可以減少患者的肌肉萎縮，另一方面提高患者的體能，從而減少患者疲乏。

3.3 未來研究方向

本研究構(gòu)建MHD患者疲乏影響因素模型，探討社會支持、靜坐時間、抑郁和疲乏之間的關(guān)系，證明了靜坐時間和抑郁的中介作用，為改善MHD患者疲乏干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)和行動策略。然而MHD患者疲乏的影響因素非常復(fù)雜，如受到疾病狀態(tài)、睡眠情況、經(jīng)濟等眾多因素的影響，因此，未來影響因素的框架研究應(yīng)納入更多的變量，并結(jié)合如半結(jié)構(gòu)訪談、情景實驗法等方法來尋求更多信息，得出更為可靠的結(jié)果，從來為減少MHD患者疲乏干預(yù)措施的制定提供參考。

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