楊延冬 王云芳

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的起點和重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生階段轉(zhuǎn)變的重要階段[1]。它對于培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，教學(xué)模式的選擇也是必不可少的。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（simulation based medical education，SBME），是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，代替臨床真實患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教育方法[2]。具有仿真性、參與性、針對性等特點，可以解決理論與實踐分離、課堂與臨床分離的問題，是目前教學(xué)研究的熱點。本研究針對妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）為教學(xué)方向。本研究中，將SBME 法運用至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)GDM 教學(xué)中，旨在比較SBME 法和傳統(tǒng)多媒體教學(xué)法培訓(xùn)住院醫(yī)師診治妊娠期糖尿病的教學(xué)效果，為教學(xué)的改革和完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2016 年10 月—2018 年10 月規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)科住院醫(yī)師80 名，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40 例，男12 例，女28 例，平均年齡（25.8±1.4）歲，入學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識平均得分（82.1±3.4）分；對照組40 例，男14 例，女26 例，平均年齡（24.8±1.8）歲，入學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識平均得分（83.6±4.8）分。兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識得分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另選取同期在我院接受治療的80 名妊娠期糖尿病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為患者觀察組和患者對照組，每組各40例。觀察組22～29 歲，平均（23.3±1.5）歲，入院前相關(guān)知識的知曉為52%，對照組23～30 歲，平均（25.11±1.41）歲，入院前相關(guān)知識的知曉為47%。兩組患者在年齡和相關(guān)知識的得分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)過程中應(yīng)用多媒體授課，制訂詳細(xì)的教學(xué)計劃和目標(biāo)，以多媒體為載體，為住院醫(yī)師講述妊娠期糖代謝的特點、妊娠對糖尿病的影響，糖尿病對妊娠的影響，臨床表現(xiàn)與診斷、GDM 孕婦的管理包括血糖控制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、藥物治療、妊娠期糖尿病酸中毒的處理、母嬰監(jiān)護(hù)、分娩時機(jī)及方式、分娩期處理、產(chǎn)后處理、新生兒處理等。播放孕期營養(yǎng)、末梢血糖監(jiān)測技術(shù)、孕期瑜伽等運動的視頻。對對照組患者采取上述方法。

1.2.2 觀察組，使用多媒體聯(lián)合模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)。教學(xué)中，在多媒體教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法，即首先進(jìn)行多媒體教學(xué)過程同對照組；進(jìn)而行模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法，圖片展示、食物模型、住院醫(yī)師扮演相應(yīng)的患者角色、教授住院醫(yī)師食物交換份的使用方法、膳食調(diào)節(jié)、運動方式的選擇及注意事項、血糖監(jiān)測方法及注意事項、胰島素的選擇、應(yīng)用劑量、注射方法及注意事項等[3]。住院醫(yī)師經(jīng)過模擬訓(xùn)練，體驗固定膳食能量標(biāo)準(zhǔn)餐的食物搭配及食物量，不同運動方式身體自我感受等為將來規(guī)范管理GDM 患者奠定堅實的基礎(chǔ)。對觀察組患者實施上述方法。

培訓(xùn)課時為4 周，兩組住院醫(yī)師均由兩名相同的老師教授。

1.3 效果評價

4 周培訓(xùn)結(jié)束后，兩組住院醫(yī)師分別進(jìn)行理論、操作技能、臨床綜合處理能力考核?？季砗筒僮骷寄芫蓛擅麕Ы汤蠋熯M(jìn)行出題和判分。GDM 理論考試滿分100 分；操作技能考核滿分100 分；臨床綜合能力考核采用迷你臨床演練評估量表進(jìn)行評分（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）[4]，共有7 個項目，每個項目中有三個選項：“待改進(jìn)”得分1～3 分，為“普通”4～6 分，“優(yōu)良”7～9 分；糖尿病患者及家屬的滿意度，滿意度。滿意度調(diào)查表在出院時統(tǒng)一發(fā)放，90 分為滿意（滿分100）；對患者相關(guān)知識的知曉度進(jìn)行調(diào)查，采用自制的調(diào)查問卷對其進(jìn)行糖尿病飲食健康調(diào)查，共3 個評分標(biāo)準(zhǔn)，即非常熟悉、熟悉、不熟悉，分別計為10、6、2 分，由專業(yè)的護(hù)士進(jìn)行測評，80 分為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識和操作技能考核

兩組住院醫(yī)師GDM 理論知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組GDM 操作技能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組住院醫(yī)師GDM 理論知識和操作技能考核比較（分，）

表1 兩組住院醫(yī)師GDM 理論知識和操作技能考核比較（分，）

2.2 臨床綜合處理能力考核

臨床綜合處理能力考核中，在病史采集、醫(yī)患溝通、治療方案、整體評價方面，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床診斷方面，觀察組高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組住院醫(yī)師Mini-CEX 量表各評估項目分?jǐn)?shù)比較（分，）

表2 兩組住院醫(yī)師Mini-CEX 量表各評估項目分?jǐn)?shù)比較（分，）

表3 兩組患者健康教育達(dá)標(biāo)情況和滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組患者健康教育達(dá)標(biāo)情況和滿意度比較

觀察組患者達(dá)標(biāo)人數(shù)為30 人，高于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者和技術(shù)滿意度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可以顯著降低臨床教學(xué)帶來的醫(yī)療風(fēng)險

隨著社會的發(fā)展，人們保護(hù)隱私和維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)，患者對年輕醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生不信任感和抵觸情緒給臨床教學(xué)帶來極大困難[5]，出于醫(yī)療安全考慮，部分帶教教師不愿意過多安排住院醫(yī)師單獨進(jìn)行醫(yī)療操作；部分住院醫(yī)師也因為知識儲備不足和缺乏自信，不愿意承擔(dān)有醫(yī)療風(fēng)險的操作。SBME 是一種新興的教育模式，因原有的醫(yī)學(xué)教育模式在當(dāng)前社會信任缺乏的大環(huán)境下存在很多難以調(diào)和的矛盾，因此SBME 則順勢而生，一方面可以避免某些醫(yī)療矛盾及問題的產(chǎn)生，另一方面其對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)具有良好的促進(jìn)和發(fā)展作用，已經(jīng)證實了其對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有促進(jìn)作用，且醫(yī)學(xué)生們的接受程度高[6],與本研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)創(chuàng)造了一個仿真環(huán)境，住院醫(yī)師在臨床經(jīng)驗匱乏的條件下，由帶教老師指導(dǎo)，反復(fù)學(xué)習(xí)，提升學(xué)習(xí)效果并且防范了醫(yī)療糾紛。

3.2 SBME 可以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效率

單純多媒體教學(xué)雖然直觀、立體，但醫(yī)學(xué)營養(yǎng)知識、適宜運動時間和強(qiáng)度等知識苦澀難懂，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)起來難度較大。通過模擬教學(xué)，住院醫(yī)師親身體驗，了解常見食物所含營養(yǎng)成分、熱量，均衡膳食等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，體會何為適宜運動，血糖監(jiān)測、皮下注射的技巧等等。通過模擬教學(xué)，住院醫(yī)師具有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效率也高[7]。在病史采集、醫(yī)患溝通、治療方案、整體評價方面比較，觀察組優(yōu)于對照組組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)創(chuàng)造出一個類似臨床的真實環(huán)境，具有創(chuàng)新性、優(yōu)越性、安全、可反復(fù)操作等優(yōu)點[8-9]，住院醫(yī)師如同身臨其境，真實體會到GDM 患者辛苦、不適，拉近了醫(yī)患距離，有助于提高臨床綜合處理能力[10-12]。

3.3 SBME 需要多方面的保障

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)需要設(shè)備、場所、及其相關(guān)專業(yè)人員提供保障[13]。尤其是GDM 的帶教需要營養(yǎng)科協(xié)助、模擬人、食物模型等等。GDM 的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)消耗了帶教教師和住院醫(yī)師大量的時間和精力，給背負(fù)繁重產(chǎn)科醫(yī)療工作中的帶教教師增加了額外的負(fù)擔(dān)，帶教教師必須有強(qiáng)烈的責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神才能保證教學(xué)效果。我院系山東省最早的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，也是世界糖尿病基金會授予的規(guī)范化診治妊娠期糖尿病基地之一。本研究顯示：模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法應(yīng)用于在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)妊娠期糖尿病教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。但在規(guī)范化培訓(xùn)妊娠期糖尿病方面，根據(jù)GDM 的臨床特點，制定科學(xué)合理的教學(xué)計劃，使教學(xué)內(nèi)容更加貼近臨床實際，需要進(jìn)一步的研究和實踐。

3.4 SBME 可提高患者知識知曉率和滿意度

傳統(tǒng)多媒體教學(xué)法由于缺乏對知識的理解強(qiáng)化，因此文化水平低的患者不易掌握。而糖尿病飲食治療強(qiáng)調(diào)個體化、針對性，要結(jié)合病人實際情況制定個體化飲食方案并隨時進(jìn)行調(diào)整,學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)知識快，增加孕婦飲食治療的效果和信心，而模擬教學(xué)法直觀并以其生動逼真、色彩鮮艷、直觀明確的特點吸引病人的注意力，使其在輕松有趣的學(xué)習(xí)和實踐中感受糖尿病的相關(guān)知識。患者因此樂于學(xué)習(xí)從而增強(qiáng)自我效能，最終達(dá)到提高病人自我管理能力的目的。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者糖尿病知識的知曉度和滿意度均高于對照組的患者。

SBME 聯(lián)合多媒體教學(xué)，能更好的發(fā)揮各自教學(xué)方法的優(yōu)點。首先SBME 中利用多媒體直觀、立體等特點，多層次的了解GDM的基礎(chǔ)理論知識、治療過程中的基本操作。之后在模擬教學(xué)中，住院醫(yī)師能得到鍛煉，真實體會食物交換份、時令果蔬、食物中所含營養(yǎng)成分、熱量等等、有效運動、血糖監(jiān)測、胰島素應(yīng)用等，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣濃厚、學(xué)習(xí)效率高，提升患者滿意度，從而提高操作技能和臨床綜合處理能力，并且防范了醫(yī)患糾紛，帶教效果好。本研究提示醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)適合在教學(xué)條件比較完善的規(guī)培機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。