高利娟，李月紅，李 珊，吳玲玲（.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 邢臺 054000；.邢臺市人民醫(yī)院肌電圖室，河北 邢臺 054000）

糖尿病是臨床常見的一種以血糖升高為主要特征的代謝性疾病，使患者體內(nèi)的血糖水平發(fā)生嚴重的紊亂，患者表現(xiàn)為三多一少癥狀，對患者的生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。糖尿病對患者的危害不僅于此，患者體內(nèi)持續(xù)的血糖增高和機體代謝的長期紊亂等可能導(dǎo)致全身組織器官，特別是腎、眼、心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的一種并發(fā)癥，患者發(fā)病后表現(xiàn)為特異性的眼底結(jié)構(gòu)的改變，引起眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，嚴重影響患者的視力水平和眼部健康，并可使患者致盲的概率增加[3]。對此類患者采取積極有效的治療措施干預(yù)，以緩解患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀，目前常規(guī)的治療方法主要是在控制患者血糖的基礎(chǔ)上給予控制血壓、調(diào)血脂、控制血小板聚集等，以減少糖尿病患者眼底部微血管的增生，從而達到治療的目的[4]。但臨床觀察結(jié)果顯示[5-6]，常規(guī)的治療對于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的癥狀改善程度并不顯著。復(fù)明片是一種具有滋陰補腎，清肝明目的中成藥，可提高糖尿病并輕度白內(nèi)障患者的視功能[1]。利拉魯肽為胰高糖素樣多肽-1受體激動劑，可作用于胰島β細胞，治療2型糖尿病，且可有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展[3]。在本研究中，以本院近期收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象，采用復(fù)明片聯(lián)合利拉魯肽進行治療，觀察評估臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 研究內(nèi)容

1.1 資料來源

以2016年7月- 2018年7月本院收治的112例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行研究，入組前兩組患者基礎(chǔ)疾病控制較好。納入標(biāo)準：①患者經(jīng)診斷確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變，均行眼底血管造影及眼底彩超檢查明確診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組制定的《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》（2014 年）中相關(guān)診斷標(biāo)準[7]；②患者空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，餐后血糖≥11.1 mmol·L-1；③患者均為首次發(fā)??；④患者對復(fù)明片、利拉魯肽等治療藥物無過敏反應(yīng)；⑤患者均對研究方案知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準同意。排除標(biāo)準：①排除原發(fā)性眼科疾病或并發(fā)青光眼、白內(nèi)障患者；②妊娠哺乳期婦女、未成年患者；③嚴重的心肝腎功能不全、自身免疫性疾病、并發(fā)全身惡性腫瘤疾病患者。上述患者隨機分為觀察組、對照組，各56 例。組間一般資料及糖尿病治療方案比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞ 0.05），見表1、2。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格：0.5 g，批號：AH533118）進行降糖治療，每次1 片，每日2 ～ 3 次；患者口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健公司，規(guī)格：100 mg，批號：P161001A），每次1 片，每日1 次；口服羥苯磺酸鈣膠囊（寧夏康亞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.25 g，批號：20160302），每次1 粒，每日3 次。入組前已使用二甲雙胍片、阿司匹林腸溶片、羥苯磺酸鈣膠囊的患者繼續(xù)使用，未使用的患者入組后開始使用。其中，對照組有10 例患者、觀察組有11 例患者在入組前已應(yīng)用阿司匹林腸溶片進行抗血栓治療心血管疾病。對照組在此基礎(chǔ)上增加利拉魯肽注射液（丹麥諾和諾德公司，規(guī)格為3 mL:18 mg，批號：BL231908）皮下注射給藥，每日1 次，每次0.6 ～ 1.8 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加復(fù)明片治療，患者口服復(fù)明片（西安碑林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.3 g，批號：160610A1），每日3次，每次5片。上述兩組患者連續(xù)服用4周、3個月和6個月后觀察療效。

表2 糖尿病治療方案比較Tab 2 Comparison of the therapeutic treatment with diabetes mellitus

1.3 療效判斷標(biāo)準

臨床療效判斷標(biāo)準[8]：①顯效：患者經(jīng)標(biāo)準視力表檢查視力水平提高3 ～ 5 行，視網(wǎng)膜滲出、出血被吸收或大部分吸收，視網(wǎng)膜水腫明顯減退，黃斑厚度顯著減小，眼底供血明顯改善。②有效：患者的視力表檢查顯示視力水平提高1 ～ 2行，視網(wǎng)膜滲出、出血有部分吸收，黃斑厚度有一定減小。③無效：患者視力水平無明顯提高，視網(wǎng)膜滲出和出血癥狀未改善，黃斑厚度縮小不明顯。臨床總有效率=顯效%+有效%。

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組患者的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率進行統(tǒng)計分析。于治療前后采用國際標(biāo)準視力表檢查患者的視力水平改善情況。采用RS-3000 Advance 視網(wǎng)膜斷層掃描儀（北京拓普康醫(yī)療器械有限公司）對兩組患者治療前后的黃斑厚度進行測量比較。測定治療前及治療后的空腹血糖及餐后2 h 血糖。于治療前1 d、治療結(jié)束后1 d 采集患者晨起空腹靜脈血約3 mL，于抗凝管中，采用ELITIST 21K 型高速離心機（北京科普順科技有限公司）進行離心，5000 r·min-1，10 min，分離得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）對每位受試者的胰島素樣生長因子-l（insulin-like growth factor-l，IGF-1）和血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平等進行檢測，相關(guān)ELISA診斷試劑盒購置于武漢默沙克生物科技有限公司，操作按照說明書進行，比較不同組患者的VEGF、IGF-1等指標(biāo)水平。

表1 組間一般資料比較Tab 1 Comparison of the general data between the two groups

1.5 數(shù)據(jù)處理

以SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量、計數(shù)資料分別以、[n（%）]表示，組間比較分別實施t、χ2檢驗，當(dāng)P ＜ 0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比

觀察組總有效率為91.07%（51/56），對照組總有效率為76.79%（43/56），組間比較差異顯著（P ＜ 0.05），見表3。

2.2 空腹血糖及餐后2 h血糖比較

治療后觀察組空腹血糖及餐后2 h血糖低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表4。

表3 兩組患者臨床療效比較Tab 3 Comparison of the efficacy in two groups

2.3 視力水平、黃斑厚度比較

治療后觀察組視力水平高于對照組，黃斑厚度低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表5。

2.4 VEGF、IGF-1水平比較

治療后觀察組患者的VEGF、IGF-1水平均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表6。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.07%（9/56），對照組為10.71%(6/56)，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表7。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病主要是由于機體胰島素代謝異常，引起眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，造成眼的營養(yǎng)和視神經(jīng)功能的損傷。糖尿病患者微血管病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜，是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因[9-10]。根據(jù)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因分析，西醫(yī)在臨床上對其治療以控制血糖為基礎(chǔ)治療手段，輔以控制血壓、抗血栓形成等輔助治療方法，以降低高血糖水平對患者眼部神經(jīng)功能和小血管及微循環(huán)的影響[11]。為了進一步提高治療效果，臨床在治療方法的探索方面做了大量的工作，并嘗試發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢特點。

表4 空腹血糖及餐后2 h血糖比較Tab 4 Comparison of fasting and postprandial 2-hour blood glucose

表5 視力水平與黃斑厚度比較Tab 5 Comparison of visual acuity and macular thickness

表6 VEGF與IGF-1水平比較Tab 6 Comparison on the level of VEGF and IGF-1

表7 不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab 7 Comparison of incidence of adverse drug reaction

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中并無糖尿病視網(wǎng)膜病變這一疾病的描述，各中醫(yī)典籍中將糖尿病視網(wǎng)膜病變歸為消渴癥引起的“血灌瞳神”、“視瞻昏渺”、“螢星滿目”、“暴盲”等病變范疇。中醫(yī)對其發(fā)病機制的解釋為患者三消久之、精血耗損使得氣血虧虛，肝血不足，進而導(dǎo)致目失濡養(yǎng)，水不濟火，火灼目絡(luò)，并且氣血不暢還可導(dǎo)致血瘀阻目絡(luò)，進而引起的視網(wǎng)膜病變癥狀的出現(xiàn)[12-13]。因此，根據(jù)其病機解釋，主要解決其氣血陰陽的虛損和血瘀為主要治療手段。復(fù)明片是由羚羊角、蒺藜、木賊、菊花、車前子、夏枯草、決明子、人參、酒萸肉、石斛、枸杞子、菟絲子、女貞子、石決明、黃連、谷精草、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、地黃、檳榔等多味中藥材組成經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的中成藥制劑，為補益劑，具有滋補肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目之功效[14-15]。方中取熟地、山藥、人參、枸杞、山茱萸、石斛、女貞子等滋補肝腎、益精明目；生地、羚羊角清熱涼血滋陰；澤瀉、茯苓、檳榔健脾利水；谷精草、夏枯草、石決明清肝明目，祛風(fēng)退翳；全方共奏滋補肝腎，益精明目，清熱利濕，祛風(fēng)退翳之功效。可解除患者的眼底瘀血，消除視網(wǎng)膜的滲出，促進水腫的吸收，并且能夠促進血行，調(diào)節(jié)血壓，擴張血管，改善微循環(huán)[16]。甘國菊[9]的研究顯示，復(fù)明片可改善輕、中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼底情況和黃斑厚度；陳向東等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對于接受視網(wǎng)膜光凝術(shù)的糖尿病病變患者，復(fù)明片可提高視覺質(zhì)量和視網(wǎng)膜功能。在本研究中患者除給予常規(guī)治療外，對照組增加利拉魯肽治療，觀察組接受利拉魯肽和復(fù)明片聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P ＜ 0.05），患者的臨床療效得到顯著的提高。與治療前相比，治療4周、3個月和6個月兩組患者的視力水平均顯著提高、黃斑厚度顯著降低，且觀察組視力水平高于對照組、黃斑厚度低于對照組（P ＜ 0.05），表明復(fù)明片聯(lián)合利拉魯肽對于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力、黃斑水腫等癥狀有顯著改善。在VEGF、IGF-1水平比較中，與治療前相比，治療4周、3 個月和6 個月兩組患者的VEGF、IGF-1 水平均明顯下降，且治療后觀察組VEGF、IGF-1水平均低于對照組，表明復(fù)明片聯(lián)合利拉魯肽對于患者的血清學(xué)指標(biāo)有改善作用。VEGF是調(diào)控血管生成的重要的表達因子，與新生血管的生成有關(guān)，在視網(wǎng)膜病變患者中的VEGF 呈現(xiàn)高表達，而IGF-1 也是新生血管生成的促進因子，其水平的升高也提示機體的內(nèi)皮細胞、纖維組織處于增生的活躍狀態(tài)[17-18]。因此，VEGF、IGF-1的水平的變化與糖尿病視網(wǎng)膜病變有一定的關(guān)聯(lián)。本研究通過對VEGF、IGF-1水平的檢測，可以反映患者病情的改善程度。在不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，觀察組增加復(fù)明片治療，其不良反應(yīng)未明顯增加，提示治療安全性較好。

綜上所述，復(fù)明片聯(lián)合利拉魯肽在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中能夠提高患者的視力水平，降低黃斑水腫，且能夠改善患者的VEGF、IGF-1水平，治療安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。