楊易辰 鄒操 王璽 王溫立 林佳 李勛 劉明 惠杰 楊向軍

自從2013年10月國(guó)家食品藥品管理局正式批準(zhǔn)冷凍球囊消融術(shù)(CBA)在中國(guó)使用后，已有不少中心報(bào)道了CBA治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的研究結(jié)果[1-2]，但對(duì)于CBA與射頻消融術(shù)(RFCA)的對(duì)比研究仍較少。筆者通過(guò)對(duì)本院房顫CBA以及RFCA后患者的隨訪觀察，來(lái)評(píng)估兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年3月至2017年5月在本院行環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)術(shù)的房顫患者共124例，其中CBA69例(CBA組)，RFCA55例(RFCA組)。其中男76例，女48例，年齡(62.2±9.7)歲。所有患者均經(jīng)體表心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查明確診斷為房顫。將持續(xù)性房顫(PerAF)定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫；陣發(fā)性房顫(ParAF)定義為發(fā)作后7天內(nèi)能自行或經(jīng)干預(yù)后終止的房顫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80 歲；②術(shù)前經(jīng)食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)有血栓形成者；③合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或心臟瓣膜病者；④6個(gè)月內(nèi)曾有急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生者；⑤既往有房顫消融術(shù)病史者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有入院前口服抗凝藥的患者均停用口服抗凝藥并進(jìn)行低分子肝素橋接治療，入院前未口服抗凝藥者入院后皮下注射低分子肝素橋接治療，手術(shù)前一天晚間注射低分子肝素后停用抗凝治療直至術(shù)后。所有患者術(shù)前均予心臟彩超檢查以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，并行食管超聲檢查以明確是否存在心房血栓，同時(shí)予查左心房CT重建以了解左房及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.3手術(shù)方法 ①CBA組：局部麻醉(1%利多卡因)后，穿刺左側(cè)股靜脈2次，分別送入右室電極和10極冠狀竇電極；穿刺右側(cè)股靜脈置入 SL1長(zhǎng)鞘，通過(guò)SL1長(zhǎng)鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，穿刺成功后，將SL1長(zhǎng)鞘替換為Flex可調(diào)彎鞘并送至左房，經(jīng)鞘送入冷凍球囊(Medtronic，其中2例使用的是第二代冷凍球囊，其余均為第一代冷凍球囊)和8極Achieve環(huán)肺標(biāo)測(cè)電極，依次冷凍左上、左下、右上、右下肺靜脈，每條肺靜脈冷凍1～2次、溫度-35℃～-55℃，至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，達(dá)到肺靜脈完全電隔離；右肺靜脈冷凍時(shí)行膈肌起搏并注意觀察膈肌運(yùn)動(dòng)變化情況以避免膈神經(jīng)損傷。

②RFCA組：局部麻醉(1%利多卡因)后，穿刺左側(cè)股靜脈送入10極冠狀竇電極；穿刺右股靜脈兩次，分別送入Agilis長(zhǎng)鞘及SL1長(zhǎng)鞘，通過(guò)SL1長(zhǎng)鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，穿刺成功后，將SL1長(zhǎng)鞘送入左房并行左右肺靜脈造影。通過(guò)房間隔穿刺孔將鹽水灌注射頻消融電極送入左房。在Ensite NavX定位下，通過(guò)SL1長(zhǎng)鞘送入Lasso電極至左房，構(gòu)建左房三維模型，并標(biāo)測(cè)左上、左下、右上、右下肺靜脈電位，確定左心耳和肺靜脈開(kāi)口的位置，設(shè)置消融線，并沿消融線行左、右肺靜脈隔離(功率25～35 W、溫度47℃、冷鹽水流速17 ml/min)，至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，并行起搏驗(yàn)證左房與肺靜脈間存在雙向阻滯，達(dá)到肺靜脈完全電隔離。

③考慮冷凍球囊消融術(shù)為我院新開(kāi)展技術(shù)，將CBA組按手術(shù)時(shí)間順序分為A組(第1～20例)、B組(第21～40例)和C組(第41～67例)。分組分析其手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間以及術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)率。

④所有PerAF與ParAF患者在術(shù)中均行單純CPVI，未增加額外消融措施。

1.4術(shù)后處理 所有患者術(shù)后在院內(nèi)進(jìn)行48～72 h的觀察，術(shù)后第一天根據(jù)患者意愿選擇華法林或達(dá)比加群進(jìn)行抗凝治療，術(shù)后至少服用口服抗凝藥及可達(dá)龍2～3個(gè)月，并根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況及栓塞風(fēng)險(xiǎn)等決定是否繼續(xù)服用。

1.5術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后1，3，6及12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診及電話隨訪，通過(guò)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸等癥狀發(fā)作以及查體、ECG檢查、Holter檢查結(jié)果來(lái)判斷患者術(shù)后是否存在房顫發(fā)作。1年以后每半年隨訪一次，同時(shí)囑患者術(shù)后若發(fā)生胸悶、心悸等癥狀時(shí)及時(shí)就近行ECG檢查。

①Holter記錄采用中國(guó)深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司的BI6812型動(dòng)態(tài)心電圖工作站記錄器，記錄患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖，之后離線將記錄回放，通過(guò)人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差，觀察患者24 h心律情況。②超聲心動(dòng)圖檢查采用美國(guó) Philips IE33(XMATRIX)型彩色多普勒超聲診斷儀，機(jī)械探頭3.0 MHz，按照美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法測(cè)定左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)，其中LVEF的測(cè)定采用雙平面Simpson法。③術(shù)后3個(gè)月定義為空白期，期間房顫發(fā)作不計(jì)為房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)定義為：手術(shù)3個(gè)月之后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速癥狀，ECG記錄到房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)或房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)，或Holter檢查中出現(xiàn)超過(guò)30 s的房顫、房撲或房速均被視為術(shù)后復(fù)發(fā)，并記為終點(diǎn)事件。根據(jù)有無(wú)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組，比較兩組基本特征，分析復(fù)發(fā)的影響因素。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較 共124例納入本研究，其中5例術(shù)后失訪，實(shí)際納入隨訪的患者為119例。其中CBA組67例(56%)，RFCA組52例(44%)。CBA組中位數(shù)隨訪時(shí)間為19(15，22)個(gè)月，RFCA組中位數(shù)隨訪時(shí)間為17(12，20)個(gè)月。兩組年齡、性別、病程、房顫類別、吸煙史無(wú)差異；術(shù)前LAD及LVEF無(wú)差異；合并高血壓、冠心病、糖尿病患者比例無(wú)差異；術(shù)前使用胺碘酮、普羅帕酮及倍他樂(lè)克的比例無(wú)差異，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間比較 CBA組平均手術(shù)時(shí)間短于RFCA組[(152.6±32.9)min vs(173.5±38.2)min，P=0.017]，而平均X線曝光時(shí)間長(zhǎng)于RFCA組[(28.3±11.0)min vs(22.2±9.9)min，P=0.009]。

表1 術(shù)前兩組臨床基線資料比較

注：LAD=左房?jī)?nèi)徑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)。以下同

2.3兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 CBA組25例(37.3%)在術(shù)后3個(gè)月空白期后記錄到終點(diǎn)事件，其中1例復(fù)發(fā)為房速，1例復(fù)發(fā)為房撲；RFCA組18例(34.6%)在空白期后記錄到終點(diǎn)事件，其中1例復(fù)發(fā)為房撲。CBA組ParAF復(fù)發(fā)率為35%(20/57)，PerAF復(fù)發(fā)率為50%(5/10)；RFCA組ParAF復(fù)發(fā)率為30%(13/43)；PerAF復(fù)發(fā)率為56%(5/9)。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)為房撲、房速的比例均無(wú)差異，而且兩組ParAF及PerAF復(fù)發(fā)率均無(wú)差異。

2.4兩組并發(fā)癥的比較 CBA組有3例發(fā)生急性期一過(guò)性膈神經(jīng)麻痹，其中2例于20 min內(nèi)恢復(fù)，1例于術(shù)后2 h恢復(fù)；1例穿刺部位血腫。RFCA組有2例患者術(shù)后發(fā)生急性心包壓塞；4例穿刺部位血腫；1例動(dòng)靜脈瘺。

2.5不同時(shí)間段冷凍組的比較 三組在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異；但在X線曝光時(shí)間上，C組顯著低于A、B兩組(P<0.05)；無(wú)復(fù)發(fā)率方面，B組高于A組，C組高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段CBA手術(shù)參數(shù)及無(wú)復(fù)發(fā)情況比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.6房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 復(fù)發(fā)組LAD大于無(wú)復(fù)發(fā)組[(43.10±5.78)mm vs (40.49±5.09)mm，P=0.012]。無(wú)復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組年齡、性別、病程、術(shù)前LVEF均無(wú)差異；此外，兩組高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥與胺碘酮、普羅帕酮、倍他樂(lè)克等藥物使用方面均無(wú)差異(表3)。將房顫類型(ParAF/PerAF)、LAD大小、消融術(shù)式(CBA/RFCA)、房顫病程、年齡、是否合并高血壓、是否吸煙等因素納入模型，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)LAD大小為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1.090,95%CI1.008～1.178,P<0.05)。

表3 無(wú)復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者臨床資料的比較

注：與無(wú)復(fù)發(fā)組比較，*P<0.05

3 討論

自從CBA被應(yīng)用于房顫治療后，國(guó)外已有不少研究證實(shí)了CBA在治療房顫上不劣于甚至優(yōu)于RFCA[3-4]。筆者對(duì)本院119例接受CBA與RFCA的房顫患者進(jìn)行了中位數(shù)時(shí)間分別為19和17個(gè)月的隨訪。在3個(gè)月空白期后，CBA組37%復(fù)發(fā)，RFCA組35%復(fù)發(fā)，兩組間無(wú)差異，驗(yàn)證了CBA治療房顫的有效性上不劣于RFCA。

在ParAF與PerAF的比對(duì)中，無(wú)論是在冷凍組(50% vs 35%)還是射頻組(56% vs 30%)，PerAF術(shù)后的復(fù)發(fā)率均高于ParAF，這也與既往國(guó)外的多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[5-7]。這可能與PerAF發(fā)生機(jī)制較ParAF更為復(fù)雜有關(guān)。既往的研究顯示房顫的觸發(fā)機(jī)制主要源于左房與肺靜脈交界處或肺靜脈內(nèi)的快速電活動(dòng)，故目前房顫消融的基本術(shù)式為CPVI。但在PerAF中，不僅包括觸發(fā)機(jī)制，還包括左房解剖重構(gòu)等維持機(jī)制。目前對(duì)于PerAF，除了CPVI以外，還有線性消融、復(fù)雜心房碎裂電位消融以及轉(zhuǎn)子消融等方式，但目前國(guó)際對(duì)于添加這些額外的消融術(shù)式是否能改善房顫消融術(shù)后患者的預(yù)后，仍存在爭(zhēng)議[8]。

在手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間上，冷凍球囊消融與射頻消融存在差異。CBA平均手術(shù)時(shí)間短于RFCA組，而CBA組平均X線曝光時(shí)間長(zhǎng)于RFCA組。目前現(xiàn)有的研究均證實(shí)了CBA的手術(shù)時(shí)間短于RFCA[4, 9-11]，但關(guān)于二者在X線曝光時(shí)間的長(zhǎng)度上不同中心的報(bào)道存在差異，部分報(bào)道顯示CBA的X線曝光時(shí)間更長(zhǎng)[3-4]，而也有報(bào)道顯示RFCA的X線曝光時(shí)間更長(zhǎng)[9, 12]。筆者認(rèn)為這可能是由于部分中心開(kāi)展CBA時(shí)間較短，操作欠熟練所致。在本研究中，我們將67例CBA患者按手術(shù)時(shí)間先后順序分為A、B、C三組，發(fā)現(xiàn)40例后的手術(shù)較前40例手術(shù)X線曝光時(shí)間顯著縮短，且術(shù)后患者無(wú)復(fù)發(fā)率也逐漸增高(40% vs 70% vs 74%)。筆者認(rèn)為隨著手術(shù)例數(shù)的增加，同一術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不斷積累，術(shù)中操作球囊與肺靜脈貼靠更好，使得肺靜脈電隔離更為徹底，手術(shù)成功率逐步增高；同時(shí)由于操作熟練度的不斷提升，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中X線曝光時(shí)間也有所縮短。本研究中，早期20例患者與中期20例患者的術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)率之間已經(jīng)顯示出明顯的差異，提示CBA的學(xué)習(xí)曲線較短，術(shù)者可以較快地掌握這項(xiàng)技術(shù)[13-14]，并使患者的遠(yuǎn)期療效獲得相應(yīng)的改善。因此，雖然在本研究中CBA組與RFCA組術(shù)后復(fù)發(fā)情況無(wú)差異，但考慮CBA為我院新開(kāi)展的技術(shù)，我們有理由相信隨著病例數(shù)的積累，CBA的遠(yuǎn)期療效將得到進(jìn)一步的提高。

安全性方面，CBA組有3例急性期發(fā)生一過(guò)性膈神經(jīng)麻痹；RFCA組術(shù)后急性期有2例出現(xiàn)心包壓塞。兩組均未發(fā)現(xiàn)心房食管瘺、膈神經(jīng)損傷、嚴(yán)重肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往的報(bào)道也顯示，CBA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，在安全性上不劣于甚至優(yōu)于RFCA[1-4]。本研究中，RFCA組并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈瘺、心包壓塞等，這可能是由于本院CBA術(shù)中是由經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行穿刺，而RFCA術(shù)中均由年輕醫(yī)生進(jìn)行穿刺，操作經(jīng)驗(yàn)欠缺，易引起穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥；同時(shí)本研究進(jìn)行時(shí)，本院尚未開(kāi)展壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，從而導(dǎo)致心包壓塞發(fā)生率較高。

房顫發(fā)生與維持的機(jī)制較為復(fù)雜。本研究中，復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組患者作單因素分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組LAD大于無(wú)復(fù)發(fā)組。此外，在房顫病程及房顫類型上兩組間也存在較大差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將房顫類型(ParAF/PerAF)、LAD大小、消融術(shù)式(CBA/RFCA)、房顫病程、年齡、是否合并高血壓、是否吸煙等房顫危險(xiǎn)因素納入模型，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)LAD大小為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究顯示LAD大小是反映房顫患者心房解剖重構(gòu)嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，也是房顫消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-17]。在眾多房顫復(fù)發(fā)因素中，LAD增大也是目前研究較為全面、證據(jù)較為充足的一個(gè)指標(biāo)。本研究結(jié)果也證明了LAD是房顫消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對(duì)于今后房顫消融術(shù)的病例選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，目前已有研究表明應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)左房大小進(jìn)行評(píng)估時(shí)，體積測(cè)量?jī)?yōu)于線性測(cè)量[18]。因此，未來(lái)在評(píng)估房顫患者左房大小時(shí)，是否可用左房容積來(lái)取代左房?jī)?nèi)徑，也值得我們進(jìn)一步研究探討。

本研究也存在一些局限性：本研究樣本量仍較少，且為單中心前瞻性分析。同時(shí)術(shù)后通過(guò)電話、門(mén)診隨訪以及定期復(fù)查心電圖的方式進(jìn)行隨訪，仍會(huì)忽略一部分無(wú)癥狀性房顫的發(fā)作。此外，對(duì)于每位患者術(shù)中左房操作時(shí)間，肺靜脈隔離情況，消融次數(shù)等手術(shù)指標(biāo)未能進(jìn)行量化分析比較。