劉飛 高睿媛 高連君 董穎雪 肖憲杰 張榮峰 于曉紅 孫源君 尹曉盟 夏云龍

導管消融術已成為治療心房顫動(簡稱房顫)的一線方法[1]。術中實現(xiàn)肺靜脈-心房(PV-LA)電隔離是房顫消融的基石。壓力導管可以實時定量顯示導管頭端與組織間的貼靠力度，國內(nèi)自2014年大規(guī)模應用以來，顯著提高了房顫導管消融的安全性和成功率。STSF導管(Thermocool Smart Touch Surround Flow)是在壓力監(jiān)測基礎上進一步結合多孔灌注技術，在原來傳統(tǒng)消融導管6孔灌注的基礎上增加至56個均勻分布在消融導管頭端的微孔得以實現(xiàn)均勻冷卻的作用，這不僅可以保證射頻能量的高效傳遞，同時可以減少焦痂和小血栓的產(chǎn)生(圖1)。筆者對STSF導管與傳統(tǒng)壓力導管在房顫消融中的臨床療效及安全性進行比較，現(xiàn)報告如下。

圖1 STSF導管

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2018年3～8月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行STSF導管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融治療的陣發(fā)性房顫患者24例作為試驗組(STSF組)，選取同期行普通壓力導管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融的(與試驗組年齡、性別、房顫類型1∶1匹配)陣發(fā)性房顫患者24例作為對照組(CF組)。術前至少口服華法林或新型抗凝藥物3周，患者于手術前一日行經(jīng)食管超聲檢查以排除左心房血栓可能，所有患者及家屬均簽署手術同意書。

1.2方法

1.2.1消融策略 所有患者均采雙側肺靜脈電隔離術(pulmonary vein isolation,PVI)。

1.2.2電生理檢查及導管放置 術前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個半衰期以上。兩組患者術中均行12導聯(lián)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、指脈氧飽和度及激活全血凝固時間(ACT)，持續(xù)記錄心腔內(nèi)電位圖。經(jīng)右股靜脈穿刺，經(jīng)右股靜脈6F鞘管放置十極冠狀竇標測電極。兩次穿刺房間隔，經(jīng)Swartz鞘送入消融導管和環(huán)形標測導管至左房。經(jīng)靜脈注射肝素100 U/kg，以后每1小時追加1 000 U,維持ACT 250～350 ms。

1.2.3導管消融 在強生公司生產(chǎn)的Smartablate射頻消融儀及三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO3)協(xié)助下，實時監(jiān)測消融導管的阻抗、溫度、功率等，設定功率模式。消融中鹽水流速8 ml/min，非消融狀態(tài)下鹽水流速2 ml/min。設置后壁消融功率為25 W,其他部位消融功率為30 W，每點消融20～30 ms，Carto3標測系統(tǒng)指導下的實時壓力監(jiān)測導管在消融時壓力控制在10～20 g。消融終點為環(huán)肺靜脈電隔離，即肺靜脈電位全部消失。

1.3隨訪

本研究對所有患者進行了術后平均半年的隨訪。臨床隨訪基于患者按時門診就診及有癥狀時隨時門診或者急診就診，檢查內(nèi)容包括在消融后1、3、6和12個月推薦的12導聯(lián)心電圖和24 h Holter。此外，還進行了定期電話采訪。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、左房大小,合并冠心病、心力衰竭(簡稱心衰)、高血壓、卒中、用藥、隨訪時間等無差異(表1)。兩組即刻成功率及竇性心律維持率無差異；STSF組手術及消融時間較CF組有縮短的趨勢，但無統(tǒng)計學意義；與CF組比較，STSF組X線透視時間明顯更短；術中鹽水灌注量明顯更少(表2)。心衰合并房顫患者一共16例，其中6例使用了STSF導管，10例使用了CF導管，CF導管組中有2例(20%)術中發(fā)生心功能惡化，5例(50%)術后需要靜脈使用利尿劑緩解癥狀，而STSF導管患者僅有1例(16.7%)術后需要靜脈使用利尿劑，術中無急性心功能惡化發(fā)生，雖然統(tǒng)計學差異不明顯，但可能與小樣本等因素有關。STSF組心衰患者術中灌注量明顯少于CF組[320(352,368)ml vs 620(780,868)ml；P<0.05 ]。兩組均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

研究顯示術中接觸壓力的實時監(jiān)測提高了房顫消融的成功率[2]，但也有臨床研究提示該導管長期的預后與傳統(tǒng)的冷鹽水灌注導管差異不大[3]。國外最近的報道，STSF新型導管多孔灌注設計可以使冷卻效率更佳，能夠進一步提高手術效率、縮短手術時間、減少術中灌注[4]。在本研究中，STSF組及CF組患者100%實現(xiàn)(PV-LA)電隔離，隨訪期間只有CF組的1例患者房顫復發(fā)，與STSF組相比無差異。兩組總手術時間及消融時間未達到統(tǒng)計學意義，但STSF組消融時間較CF組有明顯縮短的趨勢。STSF與CF組相比透視時間明顯縮短，這可能與STSF導管頭端精密的設計使得冷鹽水均勻灌注，導電性優(yōu)于普通壓力導管，術中對電位的觀測更加準確和清晰，此外消融電極的均勻冷卻允許術中使用更高的消融功率,更有可能形成消融區(qū)域的完全透壁損傷，使得總體手術效率提高。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組手術情況及效果比較

最近，CASTLE-AF研究表明，與藥物治療相比，心衰患者房顫的消融治療可顯著降低住院率和復合終點死亡率，然而，由于在消融過程中大量液體灌注，這些患者有可能出現(xiàn)急性心衰惡化的危險[5]。因此，該類患者術中流體管理顯得尤其重要。本研究提示STSF導管的使用可能對心衰患者有較好的臨床價值。但關于該人群的具體獲益情況仍有待研究。

研究報道使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導管行PVI，心包壓塞或積液等并發(fā)癥偶有發(fā)生，發(fā)生率達1.2%[6]，熱氣體爆破的發(fā)生率明顯較高，在一項臨床試驗中，226例使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導管行房顫消融的患者中觀察到59個術中發(fā)生熱氣體爆破[7]。實時監(jiān)測接觸壓力可以合理指導PVI期間射頻能量的調節(jié)來避免這一問題，研究顯示CF導管的使用與手術安全性的改善明顯相關，大大減少了穿孔、壓塞及熱氣體爆破的風險[8]。在本研究中，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。但是考慮到本研究單中心、小樣本的局限性所在，可能需要更多的研究來評估安全性。