鄭文成 李鼎 李學(xué)斌 昃峰 王龍 段江波 苑翠珍

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT/CRTD)起搏系統(tǒng)因?yàn)槠渲踩氩僮鲝?fù)雜以及患者原有疾病較重，所以其植入后感染和/或電極功能異常發(fā)生率均較普通起搏器高，而左室電極植入于冠狀竇血管壁較薄而除顫電極與上腔靜脈的粘連較重，以及患者本身存在的心功能不全和其他合并癥都使CRT/CRTD電極拔除術(shù)較普通起搏器拔除的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)更大。CRT/CRTD起搏裝置通常是植入在左側(cè)鎖骨下，而感染裝置拔除后，只能選擇右側(cè)鎖骨下靜脈植入新的CRT/CRTD，但是左室電極拔除后冠狀靜脈狹窄或者原有分支閉塞以及右側(cè)本身植入的復(fù)雜性，也使得左室電極拔除后再植入的難度加大。因左室電極拔除成功率、相關(guān)拔除方法、手術(shù)并發(fā)癥以及右側(cè)再植入冠狀靜脈左室電極的成功率在國(guó)內(nèi)尚未有報(bào)道，筆者對(duì)于2012年1月至2018年5月因(CRT/CRTD)裝置感染或左室電極功能異常而就診于本院并接受拔除手術(shù)患者的上述問題進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月至2018年5月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院的CRT/CRTD患者共50例，(起搏器裝置感染患者48例/左室電極故障2例，CRT、CRT-D分別為33、17例)，所有入選患者均符合I類起搏器裝置拔除指征[1]。

1.2研究方法

所有入選患者術(shù)前均完善血生化、血常規(guī)、血型、血培養(yǎng)、心電圖、胸部X線、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以及起搏器程控等檢查，可疑贅生物者則完善經(jīng)食管超聲檢查。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.1電極拔除 電極導(dǎo)線拔除均在雜交手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前行拔除風(fēng)險(xiǎn)及麻醉評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者均在全麻下拔除電極導(dǎo)線，并于全麻術(shù)中行經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)。其余患者行局麻下電極導(dǎo)線拔除。高風(fēng)險(xiǎn)患者包括：被動(dòng)固定電極導(dǎo)線植入>10年，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電極導(dǎo)線植入>3年，電極穿孔>1個(gè)月，電極數(shù)量>5根。拔除術(shù)中均經(jīng)橈動(dòng)脈行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。起搏依賴的患者經(jīng)左側(cè)股靜脈置入右心室臨時(shí)起搏電極。術(shù)中先行雙側(cè)肘靜脈造影后分離導(dǎo)線與皮下組織，游離電極導(dǎo)線至靜脈入口處，植入時(shí)間較短(小于12個(gè)月)的電極，可先嘗試徒手或使用鎖定鋼絲拔除，植入時(shí)間大于12個(gè)月的患者根據(jù)具體情況單獨(dú)或者聯(lián)合使用下腔輔助裝置抓捕器Snare、Evolution機(jī)械鞘和/或激光鞘拔除。起搏器依賴患者在電極拔除術(shù)后植入心內(nèi)膜主動(dòng)固定心室電極作為其后植入永久起搏器的過渡。

1.2.2經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈再植入左室電極 再植入適應(yīng)證：電極拔除后符合CRT/CRTD適應(yīng)證以及CRT/CRTD反應(yīng)良好及超反應(yīng)患者均建議再次植入CRT/CRTD。

再植入時(shí)間：CRT/CRTD囊袋感染而血培養(yǎng)陰性的患者，感染裝置拔出后72 h；菌血癥的患者電極拔出后抗生素至少應(yīng)用2周、血培養(yǎng)陰性后72 h；感染性心內(nèi)膜炎患者，抗生素至少應(yīng)用4周并血培養(yǎng)陰性72 h后，其中抗生素的選擇根據(jù)血培養(yǎng)和組織細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。左室電極功能異?；颊咴陔姌O拔除后同臺(tái)再植入。

再植入部位：感染患者在原植入部位對(duì)側(cè)(均為右鎖骨下靜脈途徑)再植入新的起搏器。左室電極功能異?；颊咴谠课恢踩搿?/p>

植入術(shù)中行冠狀靜脈系統(tǒng)造影，選擇左室側(cè)靜脈作為目標(biāo)血管植入左室電極，如靶靜脈有明顯的狹窄可嘗試應(yīng)用球囊擴(kuò)張。左室電極植入失敗者行右室雙部位或希氏束起搏。

1.2.3手術(shù)成功及并發(fā)癥定義 根據(jù)美國(guó)心律學(xué)會(huì)2009年《經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識(shí)》的描述[1]手術(shù)完全成功的定義為拔除所有的電極導(dǎo)線，無手術(shù)相關(guān)的永久性并發(fā)癥及死亡；臨床成功的定義為拔除所有的電極導(dǎo)線或殘留部分電極導(dǎo)線但不影響預(yù)后，比如遺留電極頭端但不會(huì)引起穿孔、血栓形成及持續(xù)性感染事件；失敗的定義為不能達(dá)到完全成功或臨床成功或造成永久性的并發(fā)癥或存在手術(shù)相關(guān)的死亡；主要并發(fā)癥定義為致命性并發(fā)癥或死亡，次要并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)的事件需要藥物或者介入干預(yù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用n(%)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，用四分位間距法對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1病例特點(diǎn)

50名患者年齡(66.89±8.58)歲，男性(43例, 86%)，CRT、CRTD患者33、17例。植入原因缺血性心肌病(11例,22%)，其余均為擴(kuò)張型心肌病患者。其中5例患者合并心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)(10%),入院后查全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.76±3.01)×109/L,血紅蛋白含量(125.92±14.23)g/L,血清肌酐水平(88.33±31.76)μmol/L,高血壓病20例(40%),高脂血癥8例(16%)，有腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作病史11例(22%),冠狀動(dòng)脈搭橋史3例(6%),糖尿病史7例(14%),心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)(0.34±0.10),左室舒張末期內(nèi)徑(67.26±9.74)mm,左室收縮末期內(nèi)徑(46.87±11.47)mm。

入選的50例患者的拔除原因分別為囊袋感染38例(76%),菌血癥7例(14%),感染性心內(nèi)膜炎3例(6%),其中贅生物大小分別為1.3 cm×1.5 cm、1.5 cm×2.1 cm、1.6 cm×1.7 cm，感染后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)失敗者29例(58%)。50例共拔除電極導(dǎo)線146根，平均每例患者拔除電極導(dǎo)線2.92根，電極導(dǎo)線平均植入時(shí)間為55.3個(gè)月，其中有3例為美敦力公司4195 Starfix左室主動(dòng)電極導(dǎo)線。另外非感染的2例分別為因左室電極起搏閾值升高和嚴(yán)重的膈肌刺激行電極拔除和再植入(圖1)。

A：水平位下右房、右室及左室主動(dòng)電極位置。B：拔除后的心腔內(nèi)電極展示，其中左室主動(dòng)電極外絕緣層呈藍(lán)色。C：Snare抓捕器正在抓捕右房電極

圖11例非感染的患者因左室電極故障拔除的X線影像和拔除實(shí)物圖

2.2電極導(dǎo)線拔除方法及相關(guān)并發(fā)癥

左室電極完全成功拔除成功率為94%，臨床拔除成功率為6%；拔除方法參照《心律植入裝置的感染與處理》[2]，其中5例(10%)未使用工具徒手拔除，22例(44%)使用鎖定鋼絲拔除，1例(2%)應(yīng)用鎖定鋼絲聯(lián)合Evolution機(jī)械擴(kuò)張鞘拔除，21例(42%)應(yīng)用下腔輔助裝置抓捕器(Snare)拔除，1例(2%)為內(nèi)外科雜交手術(shù)完成電極拔除(圖1C)。右房及右室電極完全拔除的成功率95.8%，臨床拔除的成功率為4.2%，其中右房電極共拔除48根，右室除顫電極共拔除15例，共拔除33例右室普通電極，3例患者(6.3%)應(yīng)用激光鞘拔除，29例患者(60.4%)應(yīng)用下腔輔助裝置抓捕器Snare拔除；住院期間圍手術(shù)期死亡1例，死亡率為2%，電極拔除手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率為2%(1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭)，無次要并發(fā)癥。

2.3左室電極與CRT/CRTD的再植入

34例左室電極再植入患者于術(shù)中冠狀靜脈造影顯示，左室電極拔除后原側(cè)靜脈狹窄>50%的患者有15例(44.1%)，原側(cè)靜脈閉塞3例(8.8%)。左室電極拔除后21例(61.8%)再植入原側(cè)靜脈，側(cè)靜脈狹窄或閉塞再植入選擇其他側(cè)靜脈10例(29.4%)，1例再植入時(shí)行冠狀靜脈造影顯示原植入的后側(cè)靜脈近端重度狹窄，應(yīng)用2.0 mm×20 mm球囊以6、8 atm擴(kuò)張兩次后植入左室電極(圖2)。

A: 左前斜位(LAO)45度箭頭顯示CRT起搏器左室電極拔除后原電極植入的側(cè)靜脈重度狹窄。B: 右前斜位(RAO)45度下應(yīng)用2.0 mm×20 mm球囊以6-8 atm擴(kuò)張側(cè)靜脈。C：RAO45度下側(cè)靜脈球囊擴(kuò)張后左室電極成功植入側(cè)靜脈

圖21例患者左室電極拔除后再植入X線影像

冠狀靜脈左室電極右側(cè)再植入共32例，左側(cè)再植入2例，其中28人右側(cè)再植入成功，2例左側(cè)成功再植入，左室電極再植入總的成功率為88.2%，其中經(jīng)右側(cè)再植入成功率為87.5%(圖3)。4例未成功的原因均為冠狀靜脈分支的靶血管嚴(yán)重狹窄或閉塞球囊無法擴(kuò)張或擴(kuò)張效果差，而冠狀靜脈又無其他可植入血管，1例為嚴(yán)重的膈神經(jīng)刺激和高起搏閾值而放棄。這4例患者中2例采用了右室雙部位起搏(圖4)，另2例行希氏束起搏。2例左室電極功能異常的非感染患者左室電極拔除后同臺(tái)在左側(cè)鎖骨下行左室電極再植入成功；7例患者拔除電極后拒絕再次植入(1例為心功能恢復(fù)正常)；另有3例患者電極拔除后經(jīng)評(píng)估無雙室起搏適應(yīng)證(2例為房顫伴心電圖QRS時(shí)限<120 ms，1例為持續(xù)房顫伴射血分?jǐn)?shù)正?；颊?； 4例患者為再植入高危人群(嚴(yán)重的感染、心功能差伴嚴(yán)重低血壓狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后傷口潰瘍不愈合、下肢靜脈血栓形成需抗凝治療)未再行CRT植入術(shù)；2例患者因雙側(cè)鎖骨下靜脈途徑無法使用而選擇心外膜和經(jīng)髂靜脈植入雙腔起搏器。

A：起搏器囊袋感染。B：CRT拔除前LAO45度下X線影像。C：CRT右側(cè)再植入后LAO45度下X線影像

有6例原CRTD患者左側(cè)拔除后于右側(cè)植入CRTD，7例原左側(cè)CRTD的患者因?yàn)樵谑状沃踩牒鬅o室性心律失常發(fā)作，再植入時(shí)于右側(cè)植入CRT。1例患者原左側(cè)CRT拔除后，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示短陣室性心動(dòng)過速，右側(cè)再植入CRTD。

3 討論

與普通起搏器患者拔除導(dǎo)線相比，CRT/CRTD電極拔除的困難和風(fēng)險(xiǎn)主要來自于拔除左室電極冠狀靜脈竇破裂，以及除顫電極尤其是雙線圈除顫電極與鎖骨下靜脈和上腔靜脈粘連后破裂以及三尖瓣撕裂。本組病例顯示左室電極拔除使用鎖定鋼絲或snare均可順利拔除，無并發(fā)癥出現(xiàn)，可能與左室電極直徑較細(xì)而且電極與冠狀竇之間并無特殊固定裝置有關(guān)。3例主動(dòng)固定左室電極的植入時(shí)間均較短粘連并不嚴(yán)重，使用snare也順利拔除，但在拔除時(shí)明顯感覺阻力較大。本組患者中左室電極拔除主要并發(fā)癥的發(fā)生率為2.0%。國(guó)外有2位作者報(bào)道次要并發(fā)癥的發(fā)生率為分別5.6%、3.1%[3-4]。本組次要并發(fā)癥的發(fā)生率低于國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道。

A：正位下X線各電極位置。B：左室電極拔除后冠狀靜脈造影顯示原電極植入的側(cè)靜脈中遠(yuǎn)段閉塞。C：由于原側(cè)靜脈閉塞選擇右室雙部位起搏

圖41例患者左室電極拔除后行右室雙部位起搏

從右鎖骨下靜脈途徑行左室電極再植入，由于存在鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈和從右房進(jìn)入冠狀竇兩個(gè)彎度，給冠狀竇鞘管的導(dǎo)入以及鞘管在冠狀竇的支撐和穩(wěn)定性都帶來了困難。本中心右側(cè)再植入時(shí)的冠狀竇鞘管多選用直鞘。多選擇可調(diào)彎導(dǎo)管指引冠狀竇鞘管的導(dǎo)入，避免導(dǎo)管反復(fù)頂在間隔部引起冠狀竇夾層的風(fēng)險(xiǎn)。右房左右徑增大不是特別明顯時(shí)也選擇Amplatz L1鞘加泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)入冠狀竇鞘管。

Burke等[5]報(bào)道了冠狀靜脈左室電極拔除后原有冠狀靜脈閉塞率可達(dá)50% ，在我們的研究中左室電極拔除后原側(cè)靜脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的概率為52.9%。拔除術(shù)后的血管狹窄常常是由于纖維組織增生和/或血栓形成所致，所以在此血管行球囊擴(kuò)張的效果常常不佳，本組患者中僅1例在狹窄血管上行球囊擴(kuò)張后成功植入了左室電極。

本研究中冠狀靜脈左室電極再植入的成功率為88.2%，均植入于左室側(cè)/后側(cè)靜脈，Zucchelli等[6]的左室電極再植入成功率達(dá)到了95.6% ，這可能與本組患者中經(jīng)右鎖骨下靜脈再植入比例高達(dá)94.5%有關(guān)，而Zucchelli組只有64.4%的患者經(jīng)原植入的對(duì)側(cè)右鎖骨下靜脈再植入。

本組患者中有6例為拔除后于右側(cè)植入CRTD，目前多項(xiàng)研究認(rèn)為右側(cè)ICD與左側(cè)ICD相比，雖然可能存在除顫閾值升高的可能，但在臨床應(yīng)用中仍是安全有效的。