吳坤芳，余永壯，覃文報(bào)，周繼權(quán)，覃義淳

(河池市第三人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣西 河池 547000)

腰椎管狹窄癥在臨床上較為常見，手術(shù)的目的在于擴(kuò)大椎管，解除神經(jīng)壓迫，合并腰椎失穩(wěn)者給予內(nèi)固定融合，以減輕疼痛，擴(kuò)大椎管，改善腰椎功能障礙。本院近年采用次全椎板切除潛行減壓內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥，對(duì)脊柱后柱破壞少，減壓效果顯著，現(xiàn)納入45例患者，分析其臨床療效及術(shù)式優(yōu)點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月～2017年1月本院收治的45例合并腰椎失穩(wěn)的腰椎管狹窄癥患者，均經(jīng)CT、X線、MRI予以確診，男25例，女20例，年齡(54.23±4.09)歲，均采用次全椎板切除潛行減壓融合內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 方法

行氣管插管靜脈全麻，取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段，做后正中切口，依次打開皮膚及皮下組織，棘上韌帶采用手術(shù)刀于正中劈開直至棘突，剝離雙側(cè)骶棘肌接近關(guān)節(jié)囊內(nèi)緣，使椎板內(nèi)側(cè)半顯露。咬除責(zé)任節(jié)段棘突，去除椎板相連以及棘突根部部分。采用簿型骨刀向內(nèi)進(jìn)行斜形截骨，骨刀方向接近平行于椎板，與棘突約成45°角。潛行切除范圍包括椎板內(nèi)板、肥厚的黃韌帶、部分增生小關(guān)節(jié)以及增生并內(nèi)聚的椎弓根內(nèi)板，退變的椎體后緣采用骨刀鑿除。對(duì)于減壓難度較大的患者，可適當(dāng)將減壓范圍擴(kuò)大。去除骨質(zhì)時(shí)注意保護(hù)硬膜，神經(jīng)根分離后，根據(jù)狹窄程度對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行潛行減壓，以神經(jīng)剝離子能夠輕松插入視為充分減壓。摘除椎間盤，刮除軟骨終板至骨性終板出現(xiàn)少量滲血。撐開椎間隙，將術(shù)中咬除的自體骨粒修剪后置于責(zé)任椎間隙，隨即將PEEK 融合器(裝有自體骨粒)斜行植入責(zé)任椎間隙，透視明確融合器位置良好，適當(dāng)加壓椎弓根螺釘并采用后方椎弓根釘棒固定、鎖緊。常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)腰椎功能障礙改善情況，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰痛和下肢痛的改善情況；采用X線片測(cè)量椎管橫徑、椎間隙高度。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)療效：優(yōu)：無(wú)相關(guān)癥狀、體征，活動(dòng)功能正常；良：腰、下肢偶有疼痛，但生活、工作不受影響；可：癥狀反復(fù)，活動(dòng)受影響；差：癥狀、體征無(wú)明顯改善甚至加重者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

45例患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(82.49±13.88)min，平均失血量(125.22±16.21)ml，平均住院時(shí)間(9.32±2.91)d；術(shù)后9 d 有1例患者發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)常規(guī)抗感染治療后康復(fù)；2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)俯臥休息、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后康復(fù)。無(wú)神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(30.43±3.29)個(gè)月。45例患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)、腰痛、下肢痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，椎管橫徑顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)前后椎間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)療效，優(yōu)20例，良22例，中2例，差1例，優(yōu)良率為93.3%。典型病例見圖1。

表1 45例腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后功能、癥狀及影像學(xué)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，aP<0.05;與術(shù)后1個(gè)月相比，bP<0.05

圖1 (a)-(b)：L5-S1腰椎管狹窄癥患者術(shù)前正側(cè)位X線片；(c)-(d)：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

3 討論

手術(shù)治療是腰椎管狹窄癥合并腰椎失穩(wěn)患者的首要治療方案，無(wú)論何種手術(shù)均以擴(kuò)大椎管、恢復(fù)腰椎功能、解除神經(jīng)壓迫為主要治療目的。傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行全椎板切除，減壓效果好、手術(shù)視野清晰，但對(duì)脊柱后柱的破壞程度較大，遠(yuǎn)期容易發(fā)生腰椎滑脫、失穩(wěn)或椎旁肌萎縮[2]。本研究112例腰椎管狹窄癥患者采用次全椎板切除潛行減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后隨訪期間的ODI指數(shù)、腰痛、下肢痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)93.3%,與既往報(bào)道的全椎板切除減壓能獲得一致的手術(shù)療效，也證實(shí)次全椎板切除潛行減壓手術(shù)的有效性[3]。同時(shí)，作為破壞程度更輕的減壓方式，椎管潛行減壓只對(duì)增生的關(guān)節(jié)突進(jìn)行有限切除，約切除內(nèi)側(cè)1/3～1/4，具有更小的關(guān)節(jié)突切除范圍，保留部分椎板外板以及棘上韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性不產(chǎn)生嚴(yán)重影響，與既往報(bào)道的小關(guān)節(jié)限制性切除以及雙側(cè)開窗減壓手術(shù)效果具有一致性[4]。

本研究患者的術(shù)后椎管橫徑顯著高于術(shù)前(P<0.05)，在獲得優(yōu)良減壓效果的同時(shí)，手術(shù)前后椎間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后隨訪22個(gè)月～36個(gè)月無(wú)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明該術(shù)式的安全性較好。術(shù)中對(duì)部分增生小關(guān)節(jié)突以及全部椎板內(nèi)板采用骨刀潛行切除，骨刀的使用縮短了減壓時(shí)間，在獲得有效減壓的同時(shí)對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)起到了保護(hù)作用，尤其是關(guān)節(jié)突的保護(hù)[5]。Beaubien等[6]認(rèn)為棘上棘間韌帶承擔(dān)了脊柱約10%的應(yīng)力載荷，對(duì)于腰椎前屈穩(wěn)定性的維持具有重要作用。本術(shù)式對(duì)棘上韌帶進(jìn)行了保留，術(shù)后周圍血液供應(yīng)正常，有助于其發(fā)揮其生物力學(xué)特性，也促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。

本研究不足之處在于未與全椎板切除減壓相關(guān)術(shù)式進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，待后期準(zhǔn)備充分再做深入研究。綜上所述，次全椎板切除潛行減壓手術(shù)治療腰椎管狹窄癥椎管減壓效果顯著，手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較輕，治療安全有效。