王洪輝,蘭宏，閆毓鑫

(鄭州瑞祥醫(yī)院骨外科，河南 上蔡 450100)

臨床認(rèn)為，對(duì)于腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)行減壓手術(shù)時(shí)，椎板減壓范圍既要考慮到減壓效果,也要兼顧術(shù)后椎體穩(wěn)定性穩(wěn)定[1]。有報(bào)道認(rèn)為，半椎板減壓能夠獲得與全椎板減壓相同的減壓效果，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小[2]。本院近年逐步開展LSS的半椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月～2016年1月于本院手術(shù)治療的86例腰椎管狹窄患者，根據(jù)不同減壓方式進(jìn)行分組，將全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療的46例患者設(shè)為全椎板減壓組，采用半椎板減壓的40例設(shè)為半椎板減壓組。全椎板減壓組中，男26例，女20例；年齡49～76歲，平均(62.34±4.56)歲；病程1～8年，平均(3.87±0.56)年。半椎板減壓組中，男22例，女18例；年齡46～74歲，平均(63.03±4.59)歲；病程1～7年，平均(3.8±0.54)年。兩組性別、病程以及年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

(1)半椎板減壓：所有患者取俯臥位，均采用全身麻醉，選擇后正中入路，沿棘突逐層將皮膚及組織切開，直至將腰背闊肌筋膜后層清晰暴露，棘上韌帶行縱向切開，沿體征、癥狀較重的一側(cè)逐漸剝離直至單側(cè)椎板清晰顯露，骶棘肌牽開后切除半椎板，切除范圍為內(nèi)、外側(cè)分別到達(dá)棘突根部與椎弓根內(nèi)側(cè)緣，根據(jù)患者具體情況切除1～4節(jié)半椎板，黃韌帶切除后將神經(jīng)根、硬膜管暴露并將椎間黃韌帶咬除，將椎板內(nèi)側(cè)厚度增加的骨皮質(zhì)鑿除以擴(kuò)大椎管，探查神經(jīng)根管以及側(cè)隱窩，將神經(jīng)根充分減壓。(2)全椎板減壓：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路同(1)一致，逐層將皮膚、皮下組織以及腰背闊肌切開，向兩側(cè)鈍銳結(jié)合剝離骶脊肌，將椎板顯露到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外水平位置，直到關(guān)節(jié)突充分暴露，沿責(zé)任椎體及下方節(jié)段椎體兩側(cè)椎弓根植入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置理想后，將全椎板、黃韌帶以及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除，將骨贅完全清除、探查并行神經(jīng)根充分減壓，髓核摘除后將軟骨終板刮至發(fā)生點(diǎn)狀出血，安裝椎弓根棒，剪碎減壓剩余的骨質(zhì)并植入椎間隙，碎骨不足者可截取髂骨及同種異體骨剪碎后植入。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄住院、手術(shù)時(shí)間、出血量等手術(shù)指標(biāo)；采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛改善情況，采用ODI評(píng)分評(píng)價(jià)功能障礙改善情況。ODI好轉(zhuǎn)率≥75%、50%～74%、25%～49%、≤24%者，分別評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、中、差等療效；植骨融合：參照Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]，X線檢查評(píng)價(jià)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)融合，Ⅲ、Ⅳ為非融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

半椎板減壓組的手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著低于全椎板減壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 癥狀、功能評(píng)分比較

兩組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低，術(shù)后各隨訪時(shí)間VAS評(píng)分組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月半椎板減壓組ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組植骨融合率比較

半椎板減壓組術(shù)后12個(gè)月的植骨融合率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后24個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 綜合療效比較

半椎板減壓組末次隨訪治療總優(yōu)良率為87.50%，與全椎板減壓組(83.33%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.403)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組癥狀、功能評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較#P<0.05，與全椎板減壓組比較*P<0.05

表3 兩組植骨融合率比較[n·(%)]

注：與全椎板減壓組比較*P<0.05

3 討論

全椎板切除減壓是LSS減壓手術(shù)的廣泛使用方案，椎管減壓徹底且安全，吳群生等[4]報(bào)道證實(shí)，全椎板減壓能夠顯著緩解腰背疼痛及下肢疼痛或麻木癥狀，術(shù)后腰椎活動(dòng)功能顯著改善，本研究對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，與之研究結(jié)果一致。但隨著手術(shù)患者基數(shù)的增加，部分學(xué)者經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察認(rèn)為，全椎板切除手術(shù)將患側(cè)椎板以及相關(guān)小關(guān)節(jié)予以全部切除，破壞了后柱組織的解剖結(jié)構(gòu)完整性，極易發(fā)生腰椎不穩(wěn)的情況，加之缺少椎板組織對(duì)脊髓的保護(hù)作用，還可導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根不同程度的粘連，引發(fā)腰椎管狹窄或骨質(zhì)增生[5]。

本研究結(jié)果顯示，半椎板減壓術(shù)后6、12個(gè)月的ODI指數(shù)顯著低于全椎板減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在恢復(fù)脊椎功能方面，半椎板切除減壓效果更優(yōu)，與趙慶凱等[6]報(bào)道一致。半椎板切除既能保留對(duì)側(cè)椎板與棘突，還能保留對(duì)側(cè)肌肉、棘間韌帶以及筋膜結(jié)構(gòu)，增加椎體穩(wěn)定性，將椎板內(nèi)側(cè)厚度增加的骨皮質(zhì)鑿除以將椎管擴(kuò)大，探查神經(jīng)根管以及側(cè)隱窩，將神經(jīng)根充分減壓，也能達(dá)到全椎板切除一致的減壓效果[7]。半椎板減壓組術(shù)后12個(gè)月的植骨融合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，主要在于半椎板減壓使一半棘突韌帶復(fù)合體得到保留，對(duì)于維持腰椎穩(wěn)定性作用重大，術(shù)后活動(dòng)受力的一側(cè)后柱進(jìn)行了壓力分擔(dān)，腰椎應(yīng)力傳導(dǎo)時(shí)受力更均衡；同時(shí)，其手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著低于全椎板減壓組(P<0.05)，降低軟組織破壞，術(shù)后血液循環(huán)更佳通暢，有助于植骨融合。