韓艷波，吳月，怡紅玉，杜麗艷

(灤州市人民醫(yī)院，河北 唐山 063700)

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)目前已成熟應用于腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)，并取得較好療效[1-2]，但需充分依靠影像學導航技術進行精準的定位，引導其抵達靶點位置[3]。本課題組嘗試將三軸直角坐標系立體定位CT導航應用于PTED手術中，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2014年1月-2016年1月收治的LDH患者71例，采用隨機數字表法分為兩組：觀察組33例，均采用三軸直角坐標系立體定位CT導航下PTED手術治療；對照組38例，均采用常規(guī)C臂機透視導航下PTED手術治療。對比兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組LDH患者的基線資料比較

1.2 手術方法

觀察組：將患者按術前設計體位在負壓固定袋輔助下固定CT床上，安裝連床固定架、導航支架及模板，設定掃描參數及掃描范圍，對病變椎間隙進行CT掃描，確定椎間盤病變部位作為靶點，并在CT圖像上標出安全穿刺路徑，利用CT激光定位線及標尺確定體表投影區(qū)域靶點。常規(guī)碘伏消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾，調整導航儀支架，根據CT圖像測量X軸角度及Y軸角度(在X軸角度為0°的情況下調整Y軸角度)，根據CT圖像上靶點與模板平面垂直線確定進針模板針孔(圖1-2)，1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，穿刺針自進針點刺入達靶點，再次CT掃描，確定穿刺針位置及深度，精確達到靶點位置，進行椎間盤突出組織染色。對照組：行常規(guī)穿刺操作。

兩組患者穿刺進針操作完成后，沿導絲作0.8 cm的皮膚切口，并置入擴張導管，打磨、擴大椎間孔，置入工作通道，連接孔鏡系統(tǒng)。在內鏡直視下將藍染的髓核組織摘除干凈，并調整工作通道的角度和鏡頭方向，仔細探查是否有突出的髓核組織壓迫神經根和硬膜囊，并摘除之。仔細探查神經根和硬膜囊恢復搏動后，以射頻消融處理殘余的髓核組織碎片，并進行纖維環(huán)皺縮成形處理。沖洗術區(qū)，縫合切口，術畢。

圖1 術中穿刺針自進針模板進針

圖2 根據CT圖像上靶點與模板平面垂直線確定進針點

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

71例患者均順利完成PTED手術，無中途更改其他手術方案者，且術后均獲24-29個月、平均26.3個月隨訪，無失訪者。

2.1 手術情況

由表2可見，觀察組患者的PTED工作通道建立時間明顯短于對照組，且穿刺次數也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

手術并發(fā)癥方面，觀察組術中發(fā)生硬脊膜破裂1例，術后出現(xiàn)感染1例，總發(fā)生率為6.06%(2/33)；對照組發(fā)生神經根損傷2例，硬脊膜破裂2例，術后血腫1例、感染1例，總發(fā)生率為15.79%(6/38)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.864;P=0.027)。

2.2 VAS評分和ODI指數比較

兩組患者行PTED術后，VAS評分和ODI指數均顯著改善，術后7 d、3個月和末次隨訪時的評分均較術前有顯著降低(P<0.05)；組間對比，觀察組術后7 d的VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3所示。

表2 兩組LDH患者行PTED手術情況比較

表3 兩組LDH患者行PTED手術前后的VAS評分和ODI指數比較

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.3 療效比較

末次隨訪時，觀察組優(yōu)17例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.8%；對照組優(yōu)19例，良13例，可4例，差2例，為84.2%。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.538，P=0.463)。

3 討論

PTED手術成功的前提在于精準定位穿刺，將工作通道準確地置于手術靶點區(qū)域，因此，需借助于影像學手段進行進針引導。目前，臨床常見的導航手段為X線透視，其設備低廉，操作簡單，但其屬于二維成像，僅可清晰顯示骨性結構，難以真實反映脊柱周圍組織情況，且存在透視顯影重疊的弊端，甚至會對術者產生誤導[4]；同時，反復多次的X線透視對術者和患者均可造成傷害[5-6]。而本研究采用三軸直角坐標系立體定位CT導航進行PTED的穿刺引導，是通過以下步驟操作完成：(1)利用導航儀的激光定位、三軸直角坐標測量，在CT圖像上實時模擬出最佳的進針路線和穿刺角度；(2)術者按照提前預演的穿刺路徑，進行精準穿刺；(3)穿刺成功后，通過CT快速掃描可再次觀察冠狀位和矢狀位的進針點位置，從而確定穿刺效果。其原理是通過CT激光構建三軸直角坐標系，并與實時的CT圖像進行匹配后，科學直觀精準地測算出最佳的穿刺角度、深度和穿刺路徑(見圖2)。而后，通過進針模板對穿刺點進行精準匹配，從而準確地定位穿刺點和穿刺方向。其優(yōu)點在于：可在術中實時進行模擬、預演，因而指導性很強；此外，其無需進行龐大數據的計算機處理和3D圖像重建，僅通過“三軸坐標測量-確定進針路線”即可開始穿刺操作，故操作簡便，易于掌握。

在本研究中，觀察組的工作通道建立時間僅為(25.51±7.18)min，顯著短于對照組的(29.23±6.64)min；穿刺次數僅為(1.25±0.21)次，亦顯著少于對照組的(2.37±0.45)次，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果證實了該導航方案的優(yōu)勢。此外，在手術安全性方面，觀察組硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生率僅6.06%，亦顯著低于對照組的15.79%(P<0.05)，表明該導航系統(tǒng)有效提高了PTED手術的安全性。在兩組VAS評分和ODI指數對比中，觀察組術后7 d的改善效果亦顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，我們分析認為，可能與觀察組穿刺次數較少、對機體造成的創(chuàng)傷較輕有關。

綜上所述，在PTED手術中應用三軸直角坐標系立體定位CT導航，可有效提高經皮穿刺的精準度，減少手術創(chuàng)傷，提高手術安全性。