王林

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011)

目前，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)的治療上較PVP具有一定優(yōu)勢(shì)，但OVCF，尤其是合并椎體內(nèi)裂隙樣變(intravertebral vacuum cleft,IVC)的患者，術(shù)后骨水泥滲漏一直是尚需解決的問(wèn)題。為進(jìn)一步明確PKP技術(shù)治療OVCF合并IVC的療效及手術(shù)技巧，現(xiàn)納入2015年1月～2017年12月于本院治療的49例此類(lèi)患者資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年12月于本院治療的49例OVCF合并IVC患者，均采用PKP技術(shù)治療，收集12個(gè)月以上的隨訪資料。其中，男15例，女34例；年齡68～90歲，平均(76.32±5.87)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(34.13±4.98)d；骨折椎體：?jiǎn)喂?jié)段骨折40例，其中T83例，T94例，T105例，T117例，T128例，L18例，L23例，L32例；兩節(jié)段骨折9例，其中T8、T101例，T8、T91例，T10、T121例，T11、T121例，T12、L12例，T12、L22例，L1、L21例。

1.2 方法

均采用PKP技術(shù)治療,取俯臥過(guò)伸位。C臂機(jī)透視進(jìn)行骨折椎體定位，使兩側(cè)椎弓根影清晰顯示像，選擇穿刺角度與路徑。局麻下做穿刺通道。胸椎經(jīng)椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進(jìn)針點(diǎn)選擇棘突旁開(kāi) 3～5 cm，于椎弓根投影外右側(cè) 2 點(diǎn)、左側(cè) 10 點(diǎn)外側(cè)2～3 mm 處進(jìn)針并穿透骨皮質(zhì)。透視下穿刺針與矢狀面保持約30°，針尖指向椎體裂隙，側(cè)位透視穿刺針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位透視針尖達(dá)到椎弓根內(nèi)壁外側(cè)時(shí)插入導(dǎo)針，導(dǎo)針穿至椎體裂隙內(nèi)，正位透視針頭位于棘突處，沿導(dǎo)針置入工作套管。隨后置入球囊行適當(dāng)撐開(kāi)復(fù)位，復(fù)位后先將球囊取出，注入0.5～1.0 ml 調(diào)制成黏稠期的骨水泥進(jìn)入椎體內(nèi)裂隙內(nèi)前部，隨后置入球囊做二次撐開(kāi)，沿裂隙前方骨水泥形成“蛋殼”后再次將球囊撤出，再將調(diào)制成黏稠末期的骨水泥沿“蛋殼”內(nèi)側(cè)面分兩次注入。正側(cè)位透視明確骨水泥在裂隙及椎體內(nèi)彌散充填分布后取出工作套管。常規(guī)清洗、縫合。術(shù)后患者臥床休息至少30 min。術(shù)后1 d 即可戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后復(fù)查攝片，隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：骨水泥注入量，手術(shù)耗時(shí)，住院時(shí)間。影像及癥狀指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的Cobb角與VAS評(píng)分，Cobb角經(jīng)側(cè)位X線片測(cè)定；VAS評(píng)分[5]共10分，分值越高疼痛癥狀越嚴(yán)重；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

49例患者均成功完成手術(shù)，骨水泥注入(4.30±0.67)ml，手術(shù)耗時(shí)(44.45±5.98)min，住院(5.32±0.76)d。術(shù)后發(fā)生4例慢性腰背痛，經(jīng)保守治療緩解；6例骨水泥滲漏，均未表現(xiàn)出明顯癥狀。與術(shù)前相比，術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的Cobb角與疼痛VAS評(píng)分均顯著降低，但末次隨訪Cobb角顯著高于術(shù)后7 d與術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后癥狀、影像指標(biāo)比較

3 討論

近年研究顯示，延期手術(shù)或保守治療的OVCF患者20%～60%椎體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)IVC，IVC形成機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為其與年齡、骨密度、藥物使用等多種因素有關(guān)[1]。既往報(bào)道中，無(wú)論是PKP技術(shù)還是PVP術(shù)治療OVCF合并IVC術(shù)中均未做特殊的處理，但合并IVC的骨水泥滲漏率較高[2]。因此針對(duì)IVC的存在，我們?cè)赑KP技術(shù)球囊撐開(kāi)和骨水泥注入時(shí)進(jìn)行改良，意在減少骨水泥滲漏發(fā)生。

圖1 OVCF合并IVC患者行PKP手術(shù)前后影像學(xué)資料((a)～(b):術(shù)前X線片和CT；(c):術(shù)后X線片)

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的Cobb角與疼痛VAS評(píng)分均顯著降低，與既往報(bào)道PKP技術(shù)治療OVCF的結(jié)果相一致[3]，也證實(shí)了PKP技術(shù)在OVCF治療的良好近遠(yuǎn)期療效。就Cobb角遠(yuǎn)期丟失而言，OVCF合并IVC矯正丟失情況處于正常范圍內(nèi)，并且當(dāng)前研究下并未證實(shí)合并IVC會(huì)增加OVCF遠(yuǎn)期矯正丟失[4]。作為OVCF術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，骨水泥滲漏一直是脊柱外科領(lǐng)域的難點(diǎn)所在，既往報(bào)道顯示OVCF合并IVC術(shù)后骨水泥滲漏為15.09%～70.23%，對(duì)OVCF的預(yù)后效果產(chǎn)生不同程度的影響[5]。本研究結(jié)果顯示PKP技術(shù)治療OVCF合并IVC術(shù)后骨水泥滲漏4例，滲漏率12.24%，較既往報(bào)道明顯降低。我們認(rèn)為主要有以下原因：(1)裂隙樣骨折椎體內(nèi)球囊撐開(kāi)，能為骨水泥注入提供良好的空間，避免注射壓力引起的骨水泥滲漏；(2)本術(shù)式兩次置入球囊，利用“蛋殼”技術(shù)先使裂隙椎體部分破裂口得到修補(bǔ)，提供了與非IVC患者相似的周壁條件，這使PKP 治療OVCF合并IVC骨水泥滲漏率得到了有效控制[6]。

但本研究術(shù)式也有需要注意的方面，例如由于兩次置入球囊，手術(shù)耗時(shí)較常規(guī)PKP技術(shù)稍高；病例選擇上需要骨折椎體后壁保持完整；術(shù)前或術(shù)中透視應(yīng)充分明確骨折椎體及內(nèi)部的解剖形態(tài)，充分了解IVC形態(tài)、位置，以便做到準(zhǔn)確的穿刺以及對(duì)IVC的骨水泥注入。