庫(kù)瓦提·繞線(xiàn)，杜曼·吐魯木汗

(伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院骨科，新疆伊犁哈薩克 833200)

目前，已有較多臨床報(bào)道及文獻(xiàn)薈萃分析證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合手術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)與開(kāi)放TLIF在腰椎退行性疾病的療效無(wú)明顯差異[1]。但關(guān)于這兩種手術(shù)對(duì)椎旁肌的影響，則少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)手術(shù)前后MRI量化比較，比較開(kāi)放與微創(chuàng)TLIF手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者多裂肌和椎旁肌的影響，以期為同道們提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2014年7月-2016年11月，共納入70例行TLIF手術(shù)治療的單節(jié)段LDH患者，其中微創(chuàng)TLIF手術(shù)37例(作為微創(chuàng)組)，開(kāi)放TLIF手術(shù)33例(作為開(kāi)放組)。對(duì)兩組患者的性別、年齡、體重肥胖指數(shù)(body mass index,BMI)、突出節(jié)段等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

70例患者均為我科同一組醫(yī)師開(kāi)展的TLIF手術(shù)。其中，開(kāi)放組采用傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，在此暫不贅述。微創(chuàng)組：患者行全身麻醉，俯臥位，于脊柱中線(xiàn)旁2 cm處作3-4 cm的縱切口，經(jīng)多裂肌間隙置入導(dǎo)針，針尖抵達(dá)減壓側(cè)的關(guān)節(jié)突后，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張管、逐級(jí)撐開(kāi)，建立工作通道。經(jīng)工作通道下，切除關(guān)節(jié)囊、鑿除下關(guān)節(jié)突，并咬除黃韌帶和上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩，徹底松解神經(jīng)根并將之牽開(kāi)，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除椎間盤(pán)髓核組織，并刮除上、下軟骨終板直至創(chuàng)面有滲血為止，將術(shù)中切除的自體骨塊修剪成骨粒并填入1枚Cage融合器中，置入椎間隙，確認(rèn)Cage位置滿(mǎn)意后，撤出工作通道。于手術(shù)節(jié)段的上、下椎體兩側(cè)椎弓根，經(jīng)皮置入4枚椎弓根釘，經(jīng)瞄準(zhǔn)器將連接棒與上、下螺釘安裝完畢，加壓固定。沖洗切口，留置負(fù)壓引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效指標(biāo)：患者手術(shù)前后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分；②椎旁肌損傷情況：分別于患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)，進(jìn)行腰椎MRI檢查，采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM Verio 3.0T磁共振成像，層厚4 mm，層間距1 mm，觀察其T2WI圖像。采用Mimics 10.0版軟件進(jìn)行圖像處理，測(cè)量患者的多裂肌和最長(zhǎng)肌橫斷面積(圖1)，并以此數(shù)值計(jì)算其術(shù)后萎縮率。計(jì)算方式為：萎縮率=(術(shù)前橫斷面積-術(shù)后)/術(shù)前×100%。

圖1 劃線(xiàn)區(qū)域?yàn)镸RI所示的多裂肌橫斷面輪廓

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者的性別對(duì)比，采用卡方檢驗(yàn)；年齡、BMI、VAS和ODI評(píng)分，以及平均萎縮比的組間對(duì)比，均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；VAS和ODI評(píng)分的手術(shù)前后對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間為13-19個(gè)月，平均15.2個(gè)月。與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降(P<0.05)；微創(chuàng)組末次隨訪時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于開(kāi)放組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)，兩組多裂肌和最長(zhǎng)肌均呈現(xiàn)出萎縮；但與微創(chuàng)組相比，開(kāi)放組多裂肌萎縮率更高(P<0.05)，兩組最長(zhǎng)肌萎縮率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3.討論

椎旁肌損傷是脊柱后路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，關(guān)于其主要機(jī)制，以缺血學(xué)說(shuō)和失神經(jīng)支配學(xué)說(shuō)為主[2]。椎旁肌有多裂肌、最長(zhǎng)肌、腰大肌和髂肋肌等肌肉組成，在傳統(tǒng)的腰椎后路開(kāi)放手術(shù)中，由于切口較大，為了良好地顯露術(shù)野，一般需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，并長(zhǎng)時(shí)間牽拉以便手術(shù)操作，對(duì)其血運(yùn)造成了嚴(yán)重破壞；另外，手術(shù)本身對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)造成破壞的同時(shí)，亦破壞了椎旁肌的相關(guān)支配神經(jīng)，造成術(shù)后失神經(jīng)支配，上述原因均導(dǎo)致較多患者術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌萎縮、脂肪樣變等情況。

表2 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

注：與術(shù)前對(duì)比，*P<0.05。

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)的多裂肌和最長(zhǎng)肌萎縮率比較

在本研究中，微創(chuàng)組患者術(shù)后的多裂肌萎縮率為(23.61±7.18)%，顯著低于開(kāi)放組的(40.38±5.54)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明微創(chuàng)TLIF術(shù)式顯著減少了對(duì)多裂肌的損傷程度。分析其原因，微創(chuàng)組手術(shù)切口僅3-4 cm，較開(kāi)放手術(shù)的6-8 cm顯著縮短，同時(shí)借助于可擴(kuò)張通道的輔助作用，避免了大范圍剝離和牽拉多裂肌，因此對(duì)肌肉的血運(yùn)破壞較少；同時(shí)，微創(chuàng)術(shù)式減少了對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，在一定程度上減少了對(duì)多裂肌支配神經(jīng)的損傷，因此減輕了術(shù)后的失神經(jīng)支配效應(yīng)。與之相應(yīng)的是，雖然兩組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善，但微創(chuàng)組改善程度顯著優(yōu)于開(kāi)放組(P<0.05)。關(guān)于MIS-TLIF手術(shù)在改善術(shù)后腰背痛和功能障礙方面的優(yōu)越性，有較多學(xué)者報(bào)道了類(lèi)似結(jié)論。例如，陳云生等[3]進(jìn)行分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d和3個(gè)月時(shí)，MIS-TLIF組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于開(kāi)放TLIF手術(shù)；方旭等[4]亦有相似結(jié)論。分析其原因，可能與多裂肌的萎縮率顯著降低有關(guān)。多裂肌是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，若出現(xiàn)明顯退變，則脊柱穩(wěn)定性的維持作用亦受到顯著影響，可引起患者腰背痛和功能障礙。王鑫強(qiáng)等[5]研究表明，多裂肌退變與腰椎滑脫患者的腰背痛有顯著相關(guān)性，多裂肌退變嚴(yán)重，則預(yù)示著患者存在更為嚴(yán)重的腰背痛和功能障礙。Kaariainen等[6]則指出，術(shù)前多裂肌的退變程度，可直接影響單純椎管減壓術(shù)患者的手術(shù)療效。鑒于多裂肌對(duì)腰椎穩(wěn)定性的重要作用，術(shù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉具有重要的臨床意義，應(yīng)引起學(xué)者們重視。