宋慶軍,王文春

(1.眉山市人民醫(yī)院,眉山 610020;2.中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,成都 610000)

聲帶麻痹為喉科臨床常見疾病,因手術(shù)(最常見為甲狀腺手術(shù))、外傷、細(xì)菌或病毒感染抑或腫瘤壓迫或侵犯等原因可導(dǎo)致喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷,從而使得喉內(nèi)肌失神經(jīng)支配,造成聲帶麻痹[1-3]。其特點(diǎn)是以聲音嘶啞或失聲、飲水嗆咳、吞咽障礙為主[4-6],大大影響了患者的生活質(zhì)量[7-8]。

臨床上在治療的手段上主要以手術(shù)和非手術(shù)治療為主[9],但各有其弊端,且療效也參差不齊。訓(xùn)練配合傳統(tǒng)針灸推拿治療該病的文獻(xiàn)報(bào)道不多見。在治療介入的時(shí)間上,有觀點(diǎn)是先行觀察半年,以求患者通過自身的健側(cè)聲帶進(jìn)行代償,從而逐漸恢復(fù),若無效再行手術(shù)[10]。而近年來也有觀點(diǎn)認(rèn)為,如此會(huì)錯(cuò)過神經(jīng)的修復(fù)[11]。因此,本研究于2016年12月至2017年12月運(yùn)用電針推拿配合呼吸-語音功能訓(xùn)練早期干預(yù)甲狀腺術(shù)后的單側(cè)聲帶麻痹,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者均來自眉山市人民醫(yī)院,48例甲狀腺切除術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組,每組24例。觀察組中男8例,女16例;年齡29～69歲,平均年齡(43±7)歲;病程最短20 d,最長(zhǎng)6個(gè)月;單側(cè)不完全麻痹21例,單側(cè)完全性麻痹3例;2例伴有飲水嗆咳;左聲帶麻痹21例,右聲帶麻痹3例,其中聲帶位于旁中位15例,中間位9例。對(duì)照組中男6例,女18例;年齡31～68歲,平均年齡(43±6)歲;病程最短42 d,最長(zhǎng)5個(gè)月;單側(cè)不完全麻痹22例,單側(cè)完全性麻痹2例;2例伴有飲水嗆咳;左聲帶麻痹20例,右聲帶麻痹 4例,其中聲帶位于旁中位 18例,中間位 6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞,講話費(fèi)力,不耐多言,喉部干燥、微痛,咽喉部易疲勞,有黏痰不易咯出等癥狀;②電子喉鏡檢查見單側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙,對(duì)側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)良好;③排除喉癌、癔癥性失聲、喉外傷、喉結(jié)核、喉梅毒、喉白喉等病癥;④簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用呼吸-語音功能訓(xùn)練。

2.1.1 呼吸訓(xùn)練

首先讓患者做“氣沉丹田”練習(xí),即吸氣使腰和小腹丹田部位外凸,呼氣使腰和小腹丹田部位凹收,每分鐘呼、吸控制在16次左右,每日練習(xí)20 min;再做發(fā)“嘶”練習(xí),肩胸保持平穩(wěn),吸氣使腰和小腹丹田部位凸起,然后,吸一口氣發(fā)“嘶”,要保持狀態(tài)30 s,每日練習(xí) 20 min。應(yīng)用“氣沉丹田”式呼吸方式,在自然聲區(qū)運(yùn)用氣息平穩(wěn)的發(fā)聲,喉部要放松;第三步加快呼吸頻率,使得“小腹外凸”至“小腹凹收”維持在每分鐘40次左右。每次練習(xí)2 min,每日練習(xí)2次。

2.1.2 語音訓(xùn)練

先以喉部肌肉功能練習(xí)為開始動(dòng)作,要求患者自然站立,雙手掐腰。嘴張大,以“吐舌10次-卷舌抵硬腭 10次-舌體甩動(dòng)碰觸左右嘴角 10次-閉嘴含氣鼓腮 10次”。每套上午、中午、晚上患者擇時(shí)各做 1輪,一共3輪。喉部肌肉訓(xùn)練后,開始語音訓(xùn)練,步驟為用力咳嗽-發(fā)單元音i、e、a、o,每組各 5次;硬起音發(fā)短音kà、gà、kò、gò,每組同樣各5次;硬起音發(fā)雙音kàkà、gàgà、kòkò、gògò,每組同樣各5次。在發(fā)音的同時(shí),患者須雙手握拳做向下砸拳狀,努力發(fā)音。其后可以以詩(shī)詞來進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練,因?yàn)樵?shī)詞本身就是有抑揚(yáng)頓挫、朗朗上口的性質(zhì)?？梢詮奈逖蕴圃?shī)開始朗誦,逐漸過渡到七言唐詩(shī)、短句、文章段落、日常對(duì)話交流,進(jìn)行交替練習(xí)。每日1次,每次練習(xí)0.5 h。練習(xí)時(shí)要按上述方法引導(dǎo),朗讀每個(gè)字音時(shí),速度要慢。并囑咐患者在平常交談時(shí)要提醒自己運(yùn)用胸腹式呼吸支持發(fā)聲。在治療前后分2次對(duì)患者講話聲進(jìn)行錄音,內(nèi)容包括單元音、朗讀文章、自由對(duì)話,以便跟蹤對(duì)比,使患者對(duì)自己言語發(fā)聲能力的變化有新的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)治療信心。

以上呼吸-語音功能訓(xùn)練,每10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加電針、推拿。呼吸-語音訓(xùn)練結(jié)束后,參考古代的呼吸吐納之法,通過意守丹田,靜心調(diào)息來放松心身,再以特定的口形進(jìn)行有規(guī)律的吐納,常用的口形有“呵”“呼”“噓”“吹”“唏”等字訣,每個(gè)字訣吐納數(shù)10次。最后在意念的引導(dǎo)下想象大自然精華從肌膚腠理進(jìn)入身體,填滿丹田。

2.2.1 電針

取扶突、翳風(fēng)、風(fēng)池、太沖、天突、足三里、列缺、三陰交、舌三針(廉泉及旁廉泉)。外感者加合谷、風(fēng)池;氣郁痰結(jié)型加豐隆;肺脾氣虛型加太溪、肺俞;瘀血阻滯型加血海。令患者仰臥位,頭稍后仰,常規(guī)消毒后,取0.30 mm×40 mm毫針,分別在扶突穴處快速進(jìn)針(注意避開動(dòng)脈),穴位周圍產(chǎn)生酸脹感后,用捻轉(zhuǎn)瀉法行針1 min后快速起針,以無菌棉球按壓針孔;然后取天突(沿胸骨外進(jìn)針)、翳風(fēng)、太沖、足三里、膻中、列缺、三陰交、舌三針(廉泉及廉泉旁開各1寸),快速直刺得氣后,再根據(jù)辨證分型選穴。上述諸穴加用電針,選疏密波,頻率1.2 Hz,留針40 min。

2.2.2 推拿

采用揉法、一指禪推法、拿法,取頸前部人迎、水突、阿是穴及咽喉部三側(cè)線(第一側(cè)線為喉結(jié)旁開 1分處直下;第二側(cè)線為胸鎖乳突肌內(nèi)緣直下;第三側(cè)線為胸鎖乳突肌外緣直下);頸后取風(fēng)池、啞門、風(fēng)府?；颊呷⊙雠P位,頸部略后伸,醫(yī)者先于患者咽喉部三條側(cè)線施用一指禪推法或拿法,配合揉法,往返數(shù)次,然后揉人迎、水突、阿是穴,時(shí)間約10 min,讓患者自覺喉肌放松,喉黏膜有濕潤(rùn)感為好。接著采用坐位,頭稍前傾,用一指禪推法推風(fēng)池、風(fēng)府、啞門,每穴約2 min,然后拿風(fēng)池及項(xiàng)部頸椎兩側(cè),往返4～5次,再揉第二、三側(cè)線約4 min,最后頸椎扳法。讓患者自覺喉肌放松,咽部緊張感消失為宜。

以上呼吸-語音訓(xùn)練、電針、推拿,均為每日1次,每10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前后觀察最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)估、聲帶表面積以及生存質(zhì)量4個(gè)指標(biāo)。

3.1.1 最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間

采用美國(guó)kay pentax公司出產(chǎn)的言語空氣動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)(Model 6600),患者盡最大可能吸氣,然后帶上儀器的面罩,扣緊面罩防止漏氣導(dǎo)致的發(fā)聲時(shí)間變短;然后囑咐患者發(fā)“a”音節(jié),直至深吸氣量排盡,記錄發(fā)聲時(shí)長(zhǎng),重復(fù)3次,然后進(jìn)行系統(tǒng)分析,取3次最大值。

3.1.2 VAPE-V評(píng)估

即語音聽感知一致性評(píng)估(consensus auditorypercepual evaluation of voice),在開始治療前后采用統(tǒng)一的自擬詞表對(duì)患者錄音,由 3名有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師判斷語音質(zhì)量。聽感知評(píng)估采用模擬視覺尺度,聽評(píng)委在一個(gè)0～10 cm的標(biāo)尺上標(biāo)記出語音障礙的程度(精確到0.1)。0代表正常,10表示極差。取3名醫(yī)師評(píng)分的平均值,保留小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)[12]。

3.1.3 聲帶表面積

行電子喉鏡檢查,并將喉鏡下拍得的相同范圍大小喉部吸氣相照片存入計(jì)算機(jī),用計(jì)算機(jī)中的 Image Pro plus6.0軟件計(jì)算聲帶面積,作為患側(cè)聲帶大小變化的指標(biāo),再與健側(cè)對(duì)比,計(jì)算比率[13]。

3.1.4 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)

WHOQOL-100是常用的生存質(zhì)量測(cè)試量表,由20多個(gè)國(guó)家聯(lián)合研制,包括生理、心理、獨(dú)立性、精神支持、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境6個(gè)維度,共100個(gè)條目,每個(gè)條目采用 1～5級(jí)評(píng)分,得分越高代表其生存質(zhì)量越好,量表具有較好的信度和效度[14]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較釆用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)分以及健側(cè)比較率比較

兩組治療后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)分以及健側(cè)比較率均優(yōu)于治療前(P＜0.05);且觀察組治療后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)分以及健側(cè)比較率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)分以及電子喉鏡比較率比較 (±s)

表1 兩組治療前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、VAPE-V評(píng)分以及電子喉鏡比較率比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(s) VAPE-V評(píng)分(分) 健側(cè)比較率(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 6.3±1.7 13.5±2.91)2) 6.8±1.0 4.1±0.71)2) 0.73±0.05 0.91±0.071)2)對(duì)照組 24 6.3±1.8 8.6±2.11) 6.7±0.9 5.1±0.8 0.75±0.03 0.85±0.04

3.3.2 兩組治療前后WHOQOL-100評(píng)分比較

觀察組治療后WHOQOL-100中生理、心理、獨(dú)立性、環(huán)境、精神支持評(píng)分較治療前均有升高(P＜0.05);對(duì)照組生理、獨(dú)立性、精神支持評(píng)分較治療前有升高(P＜0.05)。除社會(huì)關(guān)系外,觀察組其他項(xiàng)目均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后WHOQOL-100評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WHOQOL-100評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 生理 心理 獨(dú)立性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 6.6±0.7 11.6±1.11)2) 8.7±0.7 14.7±1.41)2) 8.9±0.7 18.2±1.11)2)對(duì)照組 24 6.7±0.8 8.2±0.81) 8.8±0.4 9.2±0.6 8.9±0.8 12.5±0.91)組別 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境 精神支持治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.8±0.7 6.5±0.8 17.7±0.6 20.7±1021)2) 7.5±0.6 14.5±1.41)2)對(duì)照組 5.8±0.7 5.9±0.8 17.8±0.9 18.2±0.9 7.5±0.5 10.1±0.61)

4 討論

單側(cè)聲帶麻痹在臨床上較為常見,常常因甲狀腺術(shù)后導(dǎo)致[15-16],臨床上因左側(cè)喉返神經(jīng)所行經(jīng)線路較長(zhǎng),故單側(cè)聲帶麻痹以左側(cè)較為多見。在治療方面,臨床上大多采用藥物治療[17]和手術(shù)治療[18-20],其療效參差不齊,且各有其弊端,如自體脂肪聲帶注射術(shù)會(huì)出現(xiàn)脂肪被吸收從而影響長(zhǎng)期效果[21],而聲帶注射、甲狀軟骨成形術(shù)等手術(shù)也不能防止失神經(jīng)支配喉肌的萎縮[22]。

要防止失神經(jīng)萎縮,唯一的辦法是主動(dòng)訓(xùn)練。本研究的特色之一就是主被動(dòng)結(jié)合,被動(dòng)的針灸推拿配合主動(dòng)的呼吸-語音功能訓(xùn)練,眾所周知,發(fā)聲與自身呼吸和氣流密切相關(guān)[23-25],而主動(dòng)的呼吸訓(xùn)練以腹式呼吸為主,患者吸氣凸腹使膈肌下降,呼氣使膈肌上抬,在膈肌得到鍛煉的同時(shí),其他呼吸肌如肋間肌也能得到相應(yīng)的鍛煉。接著通過加快呼吸頻率進(jìn)行快速呼吸,目的是增加氣流壓強(qiáng)以求開放聲門。而語音訓(xùn)練,通過增加患側(cè)聲帶張力,從而促使另一側(cè)聲帶發(fā)音時(shí)代償性內(nèi)收,可以有效地改善發(fā)音時(shí)聲帶的閉合;另一方面,語音訓(xùn)練亦可能通過改善患者發(fā)音時(shí)氣息的運(yùn)用及發(fā)音器官的共鳴,使患者語音功能得到改善?？傊?通過其發(fā)聲、發(fā)音訓(xùn)練,強(qiáng)化其正確方式,幫助患者合理用嗓,既能有效刺激聲帶、恢復(fù)發(fā)聲,又能避免不當(dāng)用嗓,抑制病情的進(jìn)一步惡化。

而在觀察組中,參照中國(guó)傳統(tǒng)的吐納法,在中醫(yī)學(xué)看來,可以通過采氣練氣的觀想,一可以使得機(jī)體氣足神完,二可以使得機(jī)體氣機(jī)條暢,通過對(duì)形體的調(diào)控和鍛煉,能引動(dòng)經(jīng)絡(luò)、疏通氣血、調(diào)整臟腑機(jī)能。雖然這種觀想冥想有玄學(xué)的因素在其中,其頗同于氣功,然而“開合毛孔”“以意馭氣”“氣沉丹田”的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“運(yùn)動(dòng)想象療法”是一脈相承的。運(yùn)動(dòng)想象的主要理論模式心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為真實(shí)動(dòng)作和意念想象有相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路,通過對(duì)大腦皮層進(jìn)行意念激活,可以使意念活動(dòng)達(dá)到與真實(shí)活動(dòng)同樣的效果[26]。

現(xiàn)代研究表明,電針、推拿對(duì)炎癥過程的滲出、變性的病理變化均有調(diào)整作用,能控制整體及局部組織的炎癥反應(yīng)[27-31],加速血液循環(huán)[32-33],減少炎癥滲出,從而改善聲帶周圍的微循環(huán)和淋巴循環(huán),促進(jìn)炎性滲出物的吸收,減輕水腫,防止喉返神經(jīng)發(fā)生不可逆的壞死,促進(jìn)聲帶功能恢復(fù)。

本研究也佐證上述觀點(diǎn),從研究結(jié)果得出觀察組最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組,而VAPE-V評(píng)分較對(duì)照組有明顯的下降,電子喉鏡健側(cè)比較率也明顯高于對(duì)照組,生存質(zhì)量除了社會(huì)關(guān)系一項(xiàng)外,其他幾項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組。且本治療方法具有操作簡(jiǎn)單、無不良反應(yīng)、效高價(jià)廉的特點(diǎn),能有效改善患者功能障礙,值得臨床應(yīng)用。