王學(xué)軍 周志明 艾 武

當(dāng)前我國(guó)直腸癌發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，約占大腸癌總發(fā)病率的60%，已成為我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一，特別是青年人與中年人患直腸癌的比例高比較高[1-2]。目前手術(shù)切除仍是治療直腸癌的最主要手段，早期直腸癌根治性切除術(shù)后的5年生存率可達(dá)到80%左右[3]。當(dāng)前該病的手術(shù)方法包括Dixon手術(shù)、局部切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)等，手術(shù)原則是切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂或在腫瘤下緣5 cm切斷直腸系膜，直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間的無血管界面[4-5]。其中Dixon手術(shù)具有恢復(fù)快、對(duì)根部淋巴結(jié)清掃更徹底、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較廣泛[6-7]。Dixon手術(shù)中對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈(inferiormesenteric artery，IMA)的結(jié)扎方法主要為HT(hightie，高位結(jié)扎法)，具有腸管松弛、操作簡(jiǎn)單、吻合口張力小等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但是吻合口瘺一直是Dixon術(shù)術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為5%左右，而致死率接近25%[10-11]。由此明確吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，提前采取預(yù)防性對(duì)策意義重大。本文總結(jié)了61例實(shí)施直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)的患者臨床資料，回顧性分析可能影響吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，希望為降低吻合口瘺的發(fā)生提供參考。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究時(shí)間為2010年9月到2017年5月，采用回顧性總結(jié)研究方法，選擇在我院診治的直腸癌患者61例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為直腸癌；腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部其他器官的浸潤(rùn)；患者自愿簽署了知情同意書；均為擇期手術(shù)，術(shù)前無急性出血、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)<Ⅳ級(jí)；臨床與隨訪資料完整；術(shù)前無吻合口瘺；無預(yù)防性造瘺者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或鄰近其他臟器的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移；急性大出血而行急診手術(shù)的患者；既往有過下腹部手術(shù)史；資料信息不完整者；嚴(yán)重心肺、腦部疾病及嚴(yán)重感染等；合并妊娠、合并有其他腫瘤等無法行手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都給予直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)，術(shù)前行常規(guī)檢查，包括血液學(xué)、心肺功能與影像學(xué)、腸鏡檢查。術(shù)前1 d完善開始口服聚乙二醇電解質(zhì)100 ml+配2000～2500 ml溫水于2 h內(nèi)喝下行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 min靜滴頭孢替安預(yù)防術(shù)中感染。采用靜脈插管全身復(fù)合麻醉，采取截石位。麻醉成功后置雙腔尿管，消毒鋪巾，臍上緣做10 mm切口，建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，置入操作器械，依次探查腹腔情況。提起乙狀結(jié)腸，切開乙狀結(jié)腸系膜，游離腸系膜下動(dòng)脈至根部，并清掃其周圍淋巴脂肪組織；于根部結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜下靜脈，銳性分離直腸后間隙。顯露輸尿管，分離兩側(cè)直腸側(cè)韌帶；游離直腸前壁至腫物下約5 cm，在距腫物約3 cm切割閉合器切斷直腸，切斷乙狀結(jié)腸，近端置入抵釘座，關(guān)閉切口，行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，沖洗盆腔，關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)行病理檢查，監(jiān)測(cè)患者生命體征，應(yīng)用抗生素3～5 d控制感染，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)過度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。手術(shù)操作者均為同一組擁有鏡Dixon術(shù)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生來完成。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：記錄與觀察患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前合并疾病、腫瘤臨床分期、麻醉ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前白蛋白、生活行為、術(shù)前紅細(xì)胞、吻合口距肛門距離、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤大小、吻合技術(shù)、浸潤(rùn)程度等。

吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任何一項(xiàng)者便可以診斷為吻合口瘺：CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)，再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開，消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出，從骶前引流管或腹部引流管引流出腸內(nèi)容物。

吻合口瘺分級(jí)：輕度：無臨床癥狀及體征，對(duì)術(shù)后治療無影響；中度：存在腹膜炎臨床表現(xiàn)，但是較局限，常規(guī)藥物治療即可；重度：有明顯的腹膜刺激征和其他腹膜炎染的臨床表現(xiàn)，需急診手術(shù)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比與百分比表示，對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、t檢驗(yàn)等，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在61例患者中，男性31例，女性30例；年齡25～78歲，平均年齡(56.20±8.22)歲；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病18例，直腸癌家族史15例；生活行為：吸煙18例，飲酒22例；白細(xì)胞(6.09±1.49)×109/L，白蛋白(41.55±2.49)g/L，血紅蛋白(134.29±11.49)g/L；手術(shù)時(shí)間(207.29±22.48)min；臨床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例；組織學(xué)分化：高分化40例，中分化15例，低分化6例；距肛緣距離(7.28±1.49)cm；術(shù)中出血量(521.49±78.19)ml；腫瘤大小為(6.22±1.39)cm。

2.2 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況

所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺13例(其中輕度8例，中度4例，重度1例)，發(fā)生率為21.3%。輕度與中度患者經(jīng)過行腹腔局部沖洗引流等保守治療治愈，1例重度患者行回腸造口術(shù)，均無治療無效而死亡病例，治療后平均愈合時(shí)間為(22.11±5.29)d。

2.3 發(fā)生因素的單因素分析

對(duì)患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、年齡、距肛緣距離、糖尿病、臨床分期、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小與吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析/例

2.4 發(fā)生因素的多因素分析

以是否發(fā)生吻合口瘺為應(yīng)變量，將影響吻合口瘺發(fā)生的8個(gè)單因素作自變量，多因素非條件Logistic回歸分析后顯示距肛緣距離(距肛門距離<5 cm)、性別(男)、術(shù)前白蛋白(<30 g/l)、手術(shù)時(shí)間(≥250 min)、糖尿病、臨床分期(Ⅲ期)是直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

由于各種因素的影響，我國(guó)直腸癌發(fā)病人數(shù)和病死率持續(xù)上升，已成為我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一[12]。目前直腸癌的治療還是主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，臨床上一般要求滿足由有外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。其中直腸癌Dixon術(shù)中腸系膜下術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、操作精細(xì)程度高、準(zhǔn)確性好、對(duì)根部淋巴結(jié)的清掃等優(yōu)勢(shì)[13]。由于全部的直腸系膜或者至少包括癌腫下緣5 cm的直腸系膜、周圍淋巴結(jié)、周圍受到腫瘤浸潤(rùn)的組織，為此在手術(shù)操作中需要以根治性切除為前提，嚴(yán)格遵循TME的原則，能為了盲目追求預(yù)后生活質(zhì)量而失去根治性。其中高位結(jié)扎可以減少對(duì)腹腔自主神經(jīng)的損傷，吻合口血供的維持有更好效果，能降低手術(shù)時(shí)間與減少術(shù)中出血量[14-15]。

術(shù)后吻合口瘺仍是直腸癌手術(shù)后最主要并發(fā)癥，本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺13 例，發(fā)生率為21.3%，發(fā)病率相對(duì)比較高。傳統(tǒng)認(rèn)為吻合口瘺與腸管血運(yùn)不良、吻合口張力過大、術(shù)前存在腸梗阻、腸道準(zhǔn)備不理想、盆腔引流不暢、自身因素等有關(guān)，同時(shí)當(dāng)前當(dāng)然預(yù)測(cè)吻合口瘺的難點(diǎn)在于確定可能的危險(xiǎn)因素及其對(duì)瘺的影響大小[16]。吻合口瘺會(huì)導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低和局部復(fù)發(fā)率增加，特別是吻合口瘺導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)會(huì)促進(jìn)腫瘤的分化和轉(zhuǎn)移[17]。本研究顯示13例吻合口瘺均無治療無效而死亡病例，治療后平均愈合時(shí)間為(22.11±5.29)d，說明吻合口瘺的控制效果相對(duì)比較高。在防治吻合口瘺中，術(shù)中在使用吻合器吻合前仔細(xì)檢查有無近端結(jié)腸及系膜扭轉(zhuǎn)，一定要注意保護(hù)好左結(jié)腸動(dòng)脈升支。吻合時(shí)應(yīng)充分游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲，降低吻合口張力，保證近端結(jié)腸有足夠的距離，減少吻合口瘺的發(fā)生[18]。

本研究單因素分析顯示性別、年齡、距肛緣距離、糖尿病、臨床分期、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小與吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)；多因素非條件Logistic 回歸分析后顯示距肛緣距離、性別、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、臨床分期是直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。從機(jī)制上分析：①糖尿病患者由于長(zhǎng)期全身代謝障礙，吻合口愈合緩慢，免疫功能低下，使得組織抗感染能力和愈合能力差，常易合并動(dòng)脈硬化，微血管血供差，影響吻合口的血液供應(yīng)，易發(fā)生感染和炎癥反應(yīng)致吻合口瘺[19]。②相比女性，男性骨盆腔較狹窄，局部暴露不佳，給吻合口的加固也帶來難度，增加了對(duì)直腸的鉗夾、分離和橫斷難度，易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[20]。同時(shí)男性患者容易吸煙與飲酒，會(huì)導(dǎo)致血管收縮，促使微循環(huán)血栓形成，阻礙微循環(huán)，容易造成組織缺氧，使傷口愈合減慢。③白蛋白在人體中生物代謝中被細(xì)胞中的蛋白酶分解為各種肽鏈和氨基酸，減輕組織水腫，為組織愈合和修復(fù)創(chuàng)造有利條件，為組織合成蛋白質(zhì)提供原料，術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥有助于減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[21]。④吻合口的高度和瘺的發(fā)生率之間存在負(fù)相關(guān)，吻合口位置離肛緣越近，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)越高[22]。主要原因是跟直腸本身的解剖因素有比較密切的關(guān)系，腹膜反折以下的直腸腸段一般是缺乏漿膜層的，中低位直腸癌的腫瘤位置一般位于腹膜反折以下，從而容易發(fā)生吻合口瘺的主要原因之一。并且中下段直腸癌行直腸低位前切除術(shù)時(shí)，操作空間相對(duì)比較復(fù)雜，也給手術(shù)吻合帶來困難[23]。⑤患者臨床分期越高，患者心肺肝腎等重要臟器功能相對(duì)較差，組織愈合能力較弱，可延遲吻合口的愈合。⑥手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)對(duì)吻合口血運(yùn)造成影響，致吻合口愈合延緩，還導(dǎo)致白細(xì)胞下降或合成障礙，從而影響吻合口愈合[24-25]。本研究也有一定的局限性，樣本數(shù)量較小，采用的是回顧性分析，不能保證數(shù)據(jù)的完整性和同質(zhì)性，將在以后的研究中進(jìn)行完善分析。

表2 直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

總之，直腸癌Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺比較常見，但是以輕度為主，距肛緣距離、性別、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、臨床分期是主要的發(fā)生危險(xiǎn)因素。