普文靜

摘要：總結(jié)國醫(yī)大師張震教授治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)。國醫(yī)大師張震從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療與科研60余年，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)，與此同時(shí)，創(chuàng)立疏調(diào)氣機(jī)學(xué)派，倡導(dǎo)疏調(diào)氣機(jī)為中醫(yī)藥內(nèi)治大法之一，臨床每結(jié)合多種病癥，辨病與辨證論治相結(jié)合，每獲良效。通過介紹國醫(yī)大師張震治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)，分析總結(jié)其驗(yàn)案，以闡述其臨床思辨之精要。

關(guān)鍵詞：國醫(yī)大師張震;痤瘡;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中圖分類號(hào)：R758.73+3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）07-0001-03

國醫(yī)大師張震，是開創(chuàng)我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究的先驅(qū)學(xué)者之一，是全國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)藥專家，云南省中醫(yī)中藥研究院創(chuàng)始人，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、教授、主任醫(yī)師，云南中醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授。張震老先生創(chuàng)立了疏調(diào)氣機(jī)學(xué)派，倡導(dǎo)疏調(diào)氣機(jī)為中藥內(nèi)治大法之一，擬定疏調(diào)氣機(jī)湯調(diào)節(jié)氣機(jī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療與科研60余年，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，既關(guān)注現(xiàn)代中醫(yī)藥研究信息，又善于繼承古今前輩諸家學(xué)說之精華并有所創(chuàng)新，重視辨證論治規(guī)律的研究，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)總結(jié)如下。

痤瘡是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，引起痤瘡的病因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肺經(jīng)風(fēng)熱，過食辛辣肥甘厚味，脾失健運(yùn)等因素密切相關(guān)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)病主要與雄激素、皮脂腺分泌增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化和痤瘡丙酸桿菌感染等四大因素相關(guān)。部分病例的發(fā)生還與遺傳、免疫和內(nèi)分泌障礙等因素相關(guān)[1]。初發(fā)損害為與毛囊一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色，由毛囊內(nèi)皮脂與毛囊內(nèi)脫落的角化細(xì)胞構(gòu)成[2]。中醫(yī)中屬“粉刺”、“青春痘”，為多因素皮膚疾病，與性激素、皮脂腺分泌水平及痤瘡丙酸桿菌增殖率有關(guān)，發(fā)病主要臨床表現(xiàn)為面部、頸部、背部出現(xiàn)粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫。尋常痤瘡具有自愈傾向，輕度病情者往往不需要予以治療，即可自愈，但中度病情者不予以規(guī)范療可能留下嚴(yán)重瘢痕，影響生活質(zhì)量 。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為痤瘡是由于素體陽熱偏盛，加之機(jī)體生機(jī)旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊(yùn)阻肌膚，或過食辛辣肥甘之品，肺胃積熱，循經(jīng)上薰，血隨熱行，或思慮傷脾，致胃腸積熱，或情志不暢，沖任失調(diào)，肝氣郁結(jié)，日久化熱，或腎陰虧虛，病久則氣血瘀滯，氣機(jī)壅滯，外發(fā)肌膚，上壅于胸面而發(fā)病[3]。近代許多醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出了許多新的觀點(diǎn)，如腎陰不足、濕熱、血瘀、痰結(jié)、肝郁等[4]。禤國維[5]認(rèn)為痤瘡發(fā)病由于先天素體腎陰不足，相火天癸過旺，加之后天飲食生活失調(diào)，肺胃火熱上蒸頭面，血熱瘀滯而成。劉景源[6]認(rèn)為本病由風(fēng)、熱、痰、瘀引起，風(fēng)熱為陽邪，其性上行，風(fēng)熱上攻，內(nèi)蘊(yùn)痰、瘀，郁結(jié)成毒，故痤瘡多見于面部，表現(xiàn)為粉刺、膿皰。程益春[7]認(rèn)為痤瘡多為氣血沖任失調(diào)，日久致瘀，腠理不得氣血濡養(yǎng)而生;亦有先天稟賦不足或飲食不節(jié)或過食寒涼致痰濕內(nèi)生，脾胃運(yùn)化失職，日久痰濕生內(nèi)熱，濕熱熏蒸而引發(fā)。孫建紅[8]認(rèn)為痤瘡中醫(yī)病因病機(jī)為素體陽熱偏盛，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊(yùn)熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。 黃碧玉等[9]認(rèn)為本病屬肺經(jīng)血熱，郁于肌膚，熏蒸于面，發(fā)為丘疹;或因恣食膏梁厚味或辛辣之品，使脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生蘊(yùn)于腸胃，不能下達(dá)，上蒸頭面、胸背而成;或因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁久入血分，沖任失調(diào)，經(jīng)血不暢，氣血郁滯外發(fā)于皮膚。 氣血瘀滯、血熱為根本。又或青年女性，月經(jīng)前經(jīng)血欲出而未出，氣機(jī)不暢而致病;便秘者氣血受阻，濁氣不下，蘊(yùn)熱上攻而發(fā)病[10]。由此可見本病的發(fā)生既有先天稟賦之因，又有后天五臟六腑之因，臨證需辨證施治，隨證加減。

2 辨證論治與用藥特點(diǎn)

2.1 整體觀念與辨證論治相結(jié)合 辨證論治：針對(duì)本病的主要病機(jī)和病理產(chǎn)物，基于本病的共性之上，張老在治療中審證求因，辨證論治。（1）肺經(jīng)風(fēng)熱型：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對(duì)風(fēng)熱粉刺記載：“此證由肺經(jīng)風(fēng)熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)受風(fēng)邪，熏蒸面部而發(fā)，此型為肺經(jīng)風(fēng)熱型。肺合皮毛，面鼻屬肺，肺經(jīng)風(fēng)熱，壅阻腠理，導(dǎo)致腠理毛竅堵塞，臨床可見白頭粉刺、黑頭粉刺和毛囊炎性丘疹。癥見：丘疹色紅，或伴癢痛，往往伴有口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。國醫(yī)大師張震在治療中貫以清肺瀉熱、涼血消風(fēng)為大法。方中常用荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻、桑白皮、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁、桔梗等清肺瀉熱、涼血消風(fēng)之品。（2）脾虛痰濕型：《素問·經(jīng)脈別論》載：“水精四布，五經(jīng)并行”，人體水液升降輸布有賴脾的樞紐作用，脾氣升則水液上行下達(dá)，暢通無阻，水液代謝正常，脾氣運(yùn)化水液功能失常，則導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾弱而生水濕，水濕內(nèi)停日久生痰，痰郁而化火，痰濕或濕熱夾雜，凝滯肌膚而發(fā)，顏面部乃陽明經(jīng)所過之處，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，素體胃腸有熱，或飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，致胃腸積熱，導(dǎo)致濕熱之邪循經(jīng)上攻顏面發(fā)為痤瘡[11]臨床上往往可見患者有口淡無味，食欲下降，大便或干或溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑或沉細(xì)。國醫(yī)大師張震在治療中慣以健脾化痰法為大法。方中常用茯苓、黃芪、炒白術(shù)、陳皮、砂仁等健脾益氣化濕醒脾之品，同時(shí)佐以升麻、柴胡升提中焦之氣。（3）濕熱互結(jié)型：肺與大腸相表里，胃腸濕熱熏蒸于上，凝滯于顏面胸背可發(fā)，加之現(xiàn)代人喜食食辛辣肥甘厚味，助熱生濕，濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致。國醫(yī)大師張震在治療中慣以清熱解毒、利濕排膿為大法。方中常用白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁等疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)消腫，瀉腑通腑，同時(shí)佐以利濕排膿、軟堅(jiān)散結(jié)之品，如夏枯草、 浙貝母、牡蠣、茯苓、冬瓜仁、薏苡仁等，共奏清熱利濕排膿之效。（4）氣虛邪戀氣陰兩虛型：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益氣養(yǎng)陰法對(duì)免疫功能有調(diào)節(jié)作用[11]。臨床每遇病情反復(fù)、病程較長(zhǎng)的痤瘡患者，病程纏綿反復(fù)不愈，多半為正虛邪戀、正虛邪實(shí)、氣陰不足之勢(shì)，正虛主要是氣血不足，邪戀主要是血熱痰濕瘀血互結(jié)，臨癥常見：皮損主要以結(jié)節(jié)為主，顏面遺留大量凹陷性萎縮性沖蝕性痕跡，伴口干氣短，舌質(zhì)紅，少苔或花剝苔，脈沉細(xì)。國醫(yī)大師張震在治療中慣以益氣養(yǎng)陰托毒為大法。常選用黃芪、黃精、女貞子、枸杞子、墨旱蓮補(bǔ)氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎之品。同時(shí)佐以黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮等共奏益氣養(yǎng)陰托毒之功。

整體觀念：在基于辨證論治的基礎(chǔ)上，國醫(yī)大師張震注重與整體觀念相結(jié)合，張老在漫長(zhǎng)診療中發(fā)現(xiàn)某些藥物在起到治療痤瘡作用的同時(shí)，苦寒?dāng)∥?，清熱解毒的藥理作用同時(shí)易給患者造成口干傷陰、胃脘不適等。因此，在治療過程中，張老主張顧護(hù)胃氣的重要性，同時(shí)衡量邪正之間的關(guān)系，重視扶正之法，攻伐同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃之氣，扶脾固胃，保護(hù)胃氣。同時(shí)，在痤瘡的演變過程中，多會(huì)伴炎癥色素沉著，中醫(yī)認(rèn)為皮膚表面的顏色改變是無瘀不成斑、無虛不成斑，故將色沉辨為氣血瘀滯，因此張老在治療過程中常加入丹參、赤芍、雞血藤、浙貝母、路路通等活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)之品。張老認(rèn)為痤瘡的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果，無論分什么型，終歸是有共性也有個(gè)性，要將辨證論治及整體觀念始終貫穿在治療中。

2.2 用藥講究平衡，重視疏條氣機(jī)的運(yùn)用 肝主疏泄，可以調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)條暢則臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血津液輸布正常。若長(zhǎng)期情志不暢，忿郁惱怒，則肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣血津液不能正常循行輸布，情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊(yùn)熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。肝“通于春”，性升發(fā)，主疏泄，而人體的情志條達(dá)，氣血的流暢，飲食物的消化與排泄，水谷精微的輸布與轉(zhuǎn)化，人體的精、氣、神、津液、血在各臟腑的功能發(fā)揮，都必須借助肝的疏泄功能。同時(shí)，張老也認(rèn)為人體為七情所傷，氣機(jī)失調(diào)，惟肝為之，在治療本病的同時(shí)維護(hù)肝正常疏泄功能輔以疏肝理氣之品，以保持人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行，使體內(nèi)氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡。因此，張老結(jié)合其臨床診療，在痤瘡治療中慣用疏肝理氣之品，如柴胡，香附，郁金，枳殼，白芍等審證求因，辨證加減，臨床使用得當(dāng)，往往效果較佳。

2.3 與現(xiàn)代研究相結(jié)合 現(xiàn)代研究表明雄激素水平的升高會(huì)導(dǎo)致面部、前胸、后背皮脂腺分泌增多、毛孔粗大，與痤瘡的形成具有一定關(guān)聯(lián)性。因此，在治療過程中，張老主張通過使用含有雌激素成分的中藥飲片（如現(xiàn)代藥理研究表明葛根具有雌激素樣作用），達(dá)到激素水平的相對(duì)平衡，根據(jù)病情方中酌情使用葛根。又如，張老認(rèn)為，使用外用化學(xué)用品或治療后期出現(xiàn)皮膚干燥脫屑或伴瘙癢的痤瘡患者，要考慮合并真菌感染，酌情使用現(xiàn)代研究中具有抗炎鎮(zhèn)痛抗氧化的藥理成分、對(duì)皮膚疾病等具有類安膚樣作用的荊芥等。注重現(xiàn)代藥理研究與辨證論治的分析判斷，既善于繼承古代前輩諸家學(xué)說之精華并有所創(chuàng)新，又關(guān)注現(xiàn)代中醫(yī)藥研究信息，綜合對(duì)疾病進(jìn)行改善，使其降低病情發(fā)展或是有利病情轉(zhuǎn)歸。

2.4 預(yù)防與調(diào)護(hù)相結(jié)合 痤瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，因此生活方式、飲食習(xí)慣、化妝品的使用、情緒波動(dòng)也與痤瘡的調(diào)護(hù)密切相關(guān)。痤瘡患者應(yīng)注意生活調(diào)攝及精神護(hù)理。面部久爆日光之下，易誘發(fā)和加重痤瘡，日光毒是導(dǎo)致加重痤瘡的原因之一，因此囑患者平素防止日光暴曬及輻射，停止炎癥期間使用化妝品，日以清水潔面，肺與大腸相表里，多吃瓜果蔬菜，忌食辛辣肥甘厚味、煙酒、咖啡等保持大便通暢，適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素，促進(jìn)痤瘡所致色素減退，注意休息，避免熬夜精神緊張，不憂、不怒，保持心境平和，有利于疾病恢復(fù)。

3 典型醫(yī)案

李某，女，33歲，于2015年5月18日初診，主訴：面部粉刺、丘疹 2個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：面部、額頭散在性粉刺、丘疹，以兩面部為甚，平素易便秘，尿黃，舌淡紅，脈弦數(shù)。病史：患者平素喜食膏梁厚味，于2月前過食辛辣，面部、額頭出現(xiàn)散在性粉刺、丘疹，丘疹色紅，以兩面部為甚，伴癢痛，口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，情緒起伏后丘疹加重。至今未予任何治療及處理。中醫(yī)診斷：粉刺（肺經(jīng)風(fēng)熱證）;

西醫(yī)診斷：痤瘡。治以清肺瀉熱、涼血消風(fēng)，方選自擬方加減：荊芥12 g，防風(fēng)10 g，桑白皮15 g，射干6 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒲公英12 g，王不留行10 g，砂仁6 g，香附10 g，郁金10 g，炒麥芽20 g，粉葛20 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 30 g，丹參 20 g，浙貝母 15 g。

3劑，水煎服，每天 1 劑，并施以外部調(diào)護(hù)，注意盡量減少化妝品的外用，保持面部清潔及防曬。兩周后復(fù)診，可見患者面部丘疹顏色由初診鮮紅轉(zhuǎn)暗，仍便秘，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦。治以清熱解毒，予上方基礎(chǔ)加白鮮皮15 g，4 劑，水煎服，每天 1 劑，2周后復(fù)診，患者面部丘疹基本消失，僅遺留少許暗紅色色素沉著。囑患者續(xù)服前方 1 周，并注意飲食及日常調(diào)護(hù)。

按：患者素體陽熱偏盛，喜食膏梁厚味或辛辣之品，脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生蘊(yùn)于腸胃，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊(yùn)熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，結(jié)合整體觀念和辨證論治，合理用藥，因勢(shì)利導(dǎo)，內(nèi)調(diào)外養(yǎng)，加之患者平時(shí)注意日常調(diào)護(hù)，從而達(dá)到治療痤瘡的目的。筆者有幸跟隨國醫(yī)大師張震老先生學(xué)習(xí)，通過總結(jié)國醫(yī)大師張震老先生的中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)，為臨床中醫(yī)治療痤瘡提供更多的借鑒與思路。

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（收稿日期：2019-02-28）