馬千舒 馬曉燕

摘要：水腫作為腎病綜合征的常見臨床表現(xiàn)，影響著患者的生活質量及疾病轉歸，也成為臨床醫(yī)生治療的難題，究其中醫(yī)病機主要是肺脾腎臟腑功能失調，而西醫(yī)發(fā)病機制繁雜眾多，其中包括血漿有效濾過壓增加、腎小球濾過率降低、腎小管和集合管對水鈉重吸收增加等，上述機制之間相互作用、相互影響，故而探析原因指導臨床診療。

關鍵詞：腎病綜合征;水腫;肺脾腎;有效濾過壓;腎小球濾過率;腎小管重吸收

中圖分類號：R692 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0010-03

1932年國際開始應用腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）來概括因多種腎臟病理損害導致的“大量”蛋白尿及其引起的一組臨床表現(xiàn)，目前定義為：大量蛋白尿（≥3.5 g/d），低白蛋白血癥（≤30 g/L），常伴有水腫、高脂血癥[1]。而水腫作為NS廣泛發(fā)生的臨床癥狀，不僅影響患者的生活質量和疾病預后，難治性、頑固性水腫更是當今臨床的治療難題。因此，本文將就NS水腫從中西醫(yī)發(fā)病機制研究進展做如下探討。

1 淺析中醫(yī)對水腫病機的認識

針對水腫之病機，《素問·水熱穴論》指出：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T濕腫滿，皆屬于脾?！?《景岳全書·腫脹篇》中曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行。”《本經(jīng)疏證》中提出“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱……水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱……”，更是清晰地闡明了水液代謝的各個環(huán)節(jié)及各個環(huán)節(jié)中各臟腑對水液運行的功能作用，即水液的輸布，依靠腎的氣化、脾的散精和肺的通調水道功能。

故而中醫(yī)認為水腫病機大多為從肺、脾、腎三臟功能失調，致使水濕代謝障礙，停聚體內，泛溢肌膚而致水腫。

1.1 肺失通調 《素問·經(jīng)脈別論》 提出“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”?！夺t(yī)方集解》指出“肺為水之上源?！笨梢姺沃髦喂?jié)，通調水道，下輸膀胱。外邪侵襲，導致肺氣失宣，則毛竅閉郁，行走四肢和肌膚的水飲，不能化為汗液排出體外，郁于肌膜，則形成溢飲。肺失肅降，不能很好完成下輸水液至腎臟及膀胱的作用，故而肺不能行水，致水道不通，水液停聚、泛溢于肌膚而成為水腫。

1.2 脾失轉輸 脾陽不振，不能正常散布胃中津液，飲停中焦，日久形成飲積。故有 “諸濕腫滿，皆屬于脾”之說。外感水濕或飲食不節(jié)，導致脾失健運，津液代謝障礙，津液來有源而無去路，水液代謝紊亂，水濕停滯，泛溢于肌膚而成水腫。

1.3 腎失開闔 《素問·水熱穴論》 指出“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！薄端貑枴ば魑鍤狻分赋?“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。久病勞倦或稟賦不足，導致腎精氣虧虛，膀胱氣化不利，出現(xiàn)津液排泄的下道受阻，尿不得出、小便不利、水腫等情況。

2 NS水腫的西醫(yī)發(fā)病機制

2.1 血管內外液體交換平衡失衡

2.1.1 血漿膠體滲透壓降低 傳統(tǒng)的低充盈學說認為，NS患者大量蛋白尿導使血漿白蛋白水平下降，血管內膠體滲透壓下降，有效濾過壓增加，使得血漿內液體進入組織間隙，形成水腫;由于血管內液體減少，血容量下降，引起神經(jīng)-體液調節(jié)性反射，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活、血管加壓素（AVP）分泌增加等，從而使腎臟對水、鈉重吸收增加，進一步加重水腫。

但是在NS 患者中發(fā)現(xiàn)，組織液膠體滲透壓會隨血漿膠體滲透壓的下降以更大的幅度降低，從而形成新的平衡，并不會出現(xiàn)有效濾過壓的增加[2]。還有研究表明，只有當血漿膠體滲透壓降至8 mmHg以下時，上述平衡才會被破壞，引起水腫[3]。

2.1.2 毛細血管通透性增加 有研究表明[4]，NS 患者免疫細胞異常釋放血管通透因子、腫瘤壞死因子α等細胞因子，進而損傷毛細血管內皮細胞之間的連接點復合物，以致毛細血管通透性增加，正常情況下不能從血管內濾出的血漿蛋白通過病理情況下的毛細血管壁濾出，導致組織液膠體滲透壓增加，有效濾過壓增加，從而引起水腫。

2.2 體內外液體交換平衡失衡-水鈉潴留

2.2.1腎小球濾過率下降 在NS患者中，引起腎小球濾過率下降，導致腎小球對水鈉濾過率下降的常見原因如下，①腎小球組織改變，腎臟細胞的增生和腫脹，系膜的擴張和增生，基底膜的增厚和斷裂及大量的炎性滲出物使腎小球毛細血管腔狹窄或閉塞，致使有效濾過面積顯著減少，影響腎小球基膜的超濾系數(shù) Kf，使腎小球濾過率（GFR）下降[5];②由于有效循環(huán)血容量下降，繼發(fā)性激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)，從而出現(xiàn)腎臟入球小動脈收縮，加重腎小球濾過率下降，導致水鈉潴留。

2.2.2 腎小管對水鈉重吸收增加

2.2.2.1 心房鈉尿肽（ANP）分泌減少及腎小管對ANP的利尿作用抵抗 ANP由心房肌產(chǎn)生并釋放，其作用為舒張血管平滑肌及促進腎臟排鈉排水。故而當NS患者已經(jīng)出現(xiàn)組織液生成過多，進而出現(xiàn)有效循環(huán)血容量下降時，心房的壓力感受器及容量感受器興奮性下降，致使ANP分泌減少，近端小管和集合管對水鈉的重吸收增加，引起水腫進一步加重。另外，有研究表明，腎臟對ANP利鈉作用的抵抗反應在 NS 患者鈉潴留和水腫形成中起著重要作用[6]。

2.2.2.2 血管加壓素（AVP）或抗利尿激素（ADH）分泌增加 該激素由下丘腦視上核及室旁核合成，其合成及釋放受到容量和滲透壓影響，與腎臟遠曲小管及集合管上皮細胞的V2受體結合，引起主細胞頂端膜胞質側的囊泡內水孔蛋白-2（AQP-2）數(shù)量增加，導致主細胞對水的通透性增加，促進水的重吸收。當NS患者有效循環(huán)血容量下降時，心肺容量感受器受到的刺激減弱，經(jīng)迷走神經(jīng)傳到中樞后，反射性引起該激素的分泌增加，從而引起水鈉潴留。同時，由于RAAS系統(tǒng)激活，醛固酮分泌增加，引起腎小管對鈉的重吸收增加，導致血漿晶體滲透壓增加，刺激下丘腦滲透壓感受器，引起其合成增多，從而引起水鈉潴留。

2.2.2.3 醛固酮分泌增多 醛固酮的作用在于促進遠端小管對鈉離子的重吸收，引起水鈉潴留。NS人群醛固酮分泌增多的常見原因如下：當NS患者有效循環(huán)血量下降，引起腎臟血流量下降，致密斑感受鈉離子濃度下降，進一步刺激顆粒細胞分泌腎素增加，導致AngⅡ增加，引起醛固酮分泌增加，最終導致水鈉潴留。但是有研究發(fā)現(xiàn)，在切除雙側腎上腺的 PNA-NS（氨基核苷嘌呤霉素（PAN）腎病模型）大鼠中，發(fā)現(xiàn)患鼠的水腫并無好轉，可見PNA-NS水鈉潴留并不依賴于高醛固酮血癥[7]。

2.2.2.4 原發(fā)性腎臟鈉潴留 有學者發(fā)現(xiàn)，NS患者腎小球濾過率下降或大量蛋白尿的出現(xiàn)可直接增加近端小管Na+-H+主交換體活性增加，促進鈉的重吸收[8];另有研究發(fā)現(xiàn)，皮質集合管為鈉重吸收的主要場所，該部位對鈉重吸收量與上皮鈉離子通道（ENaC）活化呈正相關[9]，與Na-K-ATP酶的活性呈負相關[10]。

3 小結

腎病綜合征患者之水腫從中醫(yī)病機而言主要涉及肺脾腎三臟功能失調，水濕內停，進一步形成病理產(chǎn)物，反之作用于臟腑，病機之復雜需要進一步發(fā)掘。而西醫(yī)發(fā)病機制錯綜復雜。概括而言，既有毛細血管通透性增加、血漿膠體滲透壓降低導致的有效濾過壓增加，又有神經(jīng)-體液調節(jié)及原發(fā)性水鈉潴留導致的腎小管及集合管對水鈉的重吸收增加，至今無法用單一理論解釋其發(fā)生機制，仍存在爭議，故而臨床上治療NS水腫當究其原因，全面考慮，同時，進一步研究其發(fā)生機制尤為重要。

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（收稿日期：2019-04-15）