張春艷 王建明 孟如

摘要：孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎唯氣、唯血，總屬內(nèi)外合邪致病，為本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛為本（陰虛常見），熱邪為標(biāo)。早期熱傷血絡(luò)為主，后期為脾腎虛損為主，同時多兼有瘀血。辨證分為7型，其中4型常見。

關(guān)鍵詞：紫癜性腎炎;孟如;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R692.3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0004-02

孟如教授是全國名中醫(yī)，云南中醫(yī)學(xué)院教授、全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)近60年，善用中醫(yī)藥診治各種疑難雜癥?，F(xiàn)對孟老師以中醫(yī)診治紫癜性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)介紹如下。

紫癜性腎炎（HSPN）是指繼發(fā)于過敏性紫癜的腎臟損害。臨床腎臟損害表現(xiàn)主要為蛋白尿、血尿，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)腎功能衰竭，病理以壞死性小血管炎為基本病變，伴 IgA免疫球蛋白復(fù)合物于腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下沉著。根據(jù)臨床特征歸屬為“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇。HSPN 雖然多發(fā)生于兒童，但成人也并非少見。西醫(yī)以抗組胺藥 、糖皮質(zhì)激素治療副作用較多，經(jīng)常復(fù)發(fā)，且治療藥物可能導(dǎo)致二次傷害。中藥治療紫癜性腎炎療效較好，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，患者病情緩解后不易復(fù)發(fā)。如配合西藥使用可較少其不良反應(yīng)，增強(qiáng)療效。

1 病因病機(jī)及辨證論治

《金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病》“熱在下焦者，則尿血”提示尿血以熱為主，病在下焦。《醫(yī)學(xué)入門》“凡溺血純血全不痛，暴熱實(shí)熱利之宜，虛損房勞兼日久，滋陰補(bǔ)腎更無疑”，提出尿血有實(shí)熱和虛證，虛證以腎陰不足為主。《丹溪心法》指出“濁主濕熱，有痰有虛”，孟老師認(rèn)為蛋白尿可歸屬為尿濁，腎主藏精，腎主攝納，腎虛攝納失職、精關(guān)不利，腎精（尿蛋白）下泄發(fā)為尿濁。《內(nèi)經(jīng)》有“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎”。孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎唯氣、唯血，總屬內(nèi)外合邪致病。內(nèi)因與患者體質(zhì)有關(guān)，如先天稟賦不足或素體熱盛、素體肝旺，在外因（風(fēng)熱、濕毒、藥毒）或飲食失節(jié)誘發(fā)下發(fā)病，內(nèi)外合邪則循經(jīng)入里，引動肝火，熱入血分，迫血妄行，血不循經(jīng)溢于脈外，發(fā)于肌膚即為紫癜，損傷腎絡(luò)，血溢膀胱發(fā)為尿血。總之本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛為本（陰虛常見），熱邪為標(biāo)。早期熱傷血絡(luò)為主，后期為脾腎虛損為主。同時孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎多兼有瘀血。血滯脈中或離經(jīng)之血、瘀滯不行發(fā)為瘀血，瘀阻脈道加重出血。瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素貫穿疾病始終。風(fēng)、 熱、濕、毒、瘀、虛為本病的主要病機(jī)。臨床急性期以陽證、熱證、實(shí)證為主要表現(xiàn)，但久病表現(xiàn)以虛為主。因而可辨證為7型：風(fēng)熱搏結(jié)、肝經(jīng)郁熱、熱傷血絡(luò)、瘀熱壅滯、陰虛火旺、脾腎氣虛、氣陰兩虛[1]，臨床常見以下4型。

1.1 風(fēng)熱搏結(jié) 本型因外感風(fēng)熱，熱傷血絡(luò)引起。臨床外感癥見發(fā)熱惡風(fēng)、咽喉腫痛、咳嗽，腎臟表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?，肉眼血尿或鏡下血尿，無或少量蛋白尿，皮膚紫癜、或關(guān)節(jié)疼痛、腹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)。 治予疏風(fēng)清熱涼血、止血，桑菊銀翹散加減。

1.2 肝經(jīng)郁熱 本型素體肝旺，或肝經(jīng)郁熱，或肝火內(nèi)盛，復(fù)加風(fēng)熱、濕毒、藥毒等外邪侵襲，或飲食失節(jié)，飲食魚蝦、辛辣等生風(fēng)動血之物引動內(nèi)熱而發(fā)病。臨床以肉眼血尿或尿檢鏡下血尿?yàn)橹鳎橛行”慵t赤，口苦咽干，頭昏，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃、脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、涼血止血，過敏煎加減。

1.3 熱傷血絡(luò) 本型為下焦?jié)駸?，?fù)因濕毒、藥毒、飲食加重?zé)嵝?，濕熱下注膀胱?dǎo)致。臨床以肉眼血尿，可伴有口干喜冷飲，腹痛便血，高熱煩躁，夜寐不安，甚則神昏譫語，皮膚紫癜，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。治以清熱解毒、涼血散瘀，犀角地黃湯合小薊飲子、八正散加減（重水牛角）。

1.4 陰虛火旺 本型為素體腎陰不足，復(fù)因外邪、飲食陰精損傷，陰虛生內(nèi)熱所致。臨床見血尿，和或蛋白尿，手足心熱、腰酸膝軟、頭暈耳鳴、尿黃赤，大便干結(jié)，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)或沉數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎、降火涼血，知柏地黃湯合大補(bǔ)陰丸加減。

1.5 氣陰兩虛 本型為患病日久，熱邪耗氣傷陰導(dǎo)致。臨床見血尿蛋白尿均可見且時間較長、面色少華、體倦乏力、氣短心悸、腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱。舌質(zhì)淡或偏紅、苔白或少苔、脈細(xì)數(shù)或弱。治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)攝固精，生脈飲合六味地黃丸加減。

2 典型病案

解某，女，51歲。紫癜性腎炎1年余，2010年9月初診，尿中有紅細(xì)胞、蛋白，曾予激素治療，之后因肝功損害停用。皮疹消退未再出現(xiàn)。尿化驗(yàn)無好轉(zhuǎn)，并時因生氣導(dǎo)致尿化驗(yàn)加重。癥見：小便紅赤，口苦咽干，頭昏，時太息，心煩，時有脅痛，納眠差，舌質(zhì)紅，苔薄白、脈弦。尿化驗(yàn)：RBC 3+。中醫(yī)診斷：尿血（肝經(jīng)郁熱），予過敏煎加減（柴胡15 g，黃芩10 g，甘草3 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，烏梅15 g，麥冬15 g，白茅根30 g，板藍(lán)根15 g，蓮子心15 g，梔子10 g，麥芽15 g等）。上方加減2月諸癥不顯;尿化驗(yàn)：陰性。至今未再復(fù)發(fā)。

趙某，男，20歲。皮膚紫癜、肉眼血尿反復(fù)發(fā)作8月。2010年3月初診。吃竹蟲后四肢出現(xiàn)紫癜，色紅瘙癢，小便色紅，大便帶血，以強(qiáng)的松治療皮疹可以消退，停藥后反復(fù)發(fā)生。后雖一直服用強(qiáng)的松，勞累反復(fù)發(fā)作2次。診見：雙下肢紫癜色紫紅、咽喉干癢痛，口干喜冷飲，關(guān)節(jié)痛，心煩，手足心熱，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈數(shù)。腎功：Scr 122μmol/L↑;尿化驗(yàn)：RCB 3+，Pr 2+。中醫(yī)診斷：尿血（瘀熱互結(jié)）。治以犀角地黃湯合小薊飲子加減。處方：水牛角50 g，生地20 g，赤芍20 g，丹皮15 g，小薊20 g，藕節(jié)20 g，蒲黃炭15 g，連翹15 g，梔子10 g，茜草15 g，白茅根30 g，淡竹葉10 g，六月雪30 g，麥芽15 g）。21劑后皮疹消退，咽干、手足心熱未在好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腰部酸痛，舌紅少苔、脈細(xì)，尿化驗(yàn)：RCB++，Pr-?？紤]患者實(shí)熱已清，病久傷腎，腎陰不足，目前中醫(yī)辨證應(yīng)為陰虛火旺，治法：滋陰補(bǔ)腎、降火涼血;方以知柏地黃湯合大補(bǔ)陰丸加減（知母10 g，黃柏10 g，生地15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，茯苓20 g，茜草15 g，郁金15 g，龜板20 g，旱蓮草15 g，白術(shù)10 g，神曲15 g）;第2方加減鞏固治療3月后腎功：Scr67μmol/L;尿化驗(yàn)：陰性。

李某，女，33歲，反復(fù)發(fā)作血尿1年余。2010年5月初診。診見：氣短乏力、腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱、大便干結(jié)。舌質(zhì)淡、少苔、脈細(xì)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞2+，蛋白+。中醫(yī)診斷：尿血（氣陰兩虛）。治以生脈飲合六味地黃丸加減。處方：女貞子30 g，旱蓮草20 g，生地15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，烏梅15 g，丹皮15 g，白茅根20 g，石斛20 g，甘草5 g，神曲10 g。上方隨證加減治療6月患者無不適，納眠可，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：陰性。后患者自行每年上方斷續(xù)服用1月，至今未在復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

孟如教授診治紫癜性腎炎在辨證治療的基礎(chǔ)上，同時重視健脾胃，在方劑的基礎(chǔ)上加用麥芽、神曲、白術(shù)等顧護(hù)脾胃之品。同時因紫癜性腎炎和過敏有關(guān)，故認(rèn)為本病的重在預(yù)防，平時忌食高蛋白飲食，尤其是竹蟲、蜂蛹、螞蚱等，要吃新鮮肉食，同時限制食用量。避免接觸可能過敏的食物、藥物、場所（花多、潮濕、粉塵大、正在裝修的的地方），甚至洗滌用品也要注意。發(fā)病之后無論虛實(shí)都要注意用藥治療不要傷正，如果患者邪盛正虛，孟如教授會予雙處方治療。一方祛邪為主，一方扶正為主，交替使用，起到事半功倍之效。

參考文獻(xiàn)：

[1]吉勤，張春艷.紫癜性腎炎的中醫(yī)辨證論治.中國中醫(yī)藥咨詢，2012，4（3），326.

（收稿日期：2019-03-25）