陳業(yè)軍 崔燕紅 王福良 王群群 劉子瑜

（山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，淄博 255400）

腰椎間盤突出癥 (lumbar intervertebral disc herniation, LDH) 是一種常見的由椎間盤突出壓迫或炎性刺激脊神經(jīng)而導(dǎo)致的、以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，有文獻(xiàn)[1]報道約35%的腰痛病人有腰椎間盤突出，約5%～15%的腰腿痛是由LDH導(dǎo)致的[2]。腰椎間盤突出癥不僅給病人帶來痛苦，甚至有致殘的可能，嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量[3]。臨床上部分病人癥狀經(jīng)非手術(shù)治療后可緩解，對非手術(shù)治療無效的病人，手術(shù)依然是解除LDH神經(jīng)壓迫的有效方式之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢且手術(shù)費(fèi)用較昂貴；與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、幾乎不出血、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，逐漸被越來越多的醫(yī)生和病人選擇應(yīng)用[5]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)能夠?qū)⒐ぷ魍ǖ乐萌胱倒軆?nèi)硬膜囊前間隙，可以在脊柱內(nèi)鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，因而減壓更徹底。

方 法

1.一般資料

該研究經(jīng)過山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，選自我院2013年11月至2017年12月。本研究應(yīng)用的脊柱內(nèi)鏡購自德國maxmore公司。本研究共521位病人，平均年齡46.7±8.4歲（21～79歲），男167例，女354例。L5-S1間隙286例，L4-L5間隙189例，L3-L4間隙46例。治療前簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有病人均表現(xiàn)為腰腿痛，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效，CT及MRI掃描證實(shí)病人有單節(jié)段椎間盤突出，無突出物鈣化及骨性椎管狹窄，癥狀體征和影像學(xué)相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究排除以下疾病病人：神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重、馬尾神經(jīng)綜合征、骨性椎管狹窄、突出物鈣化、出血傾向者、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱側(cè)彎、腰椎滑脫、精神癥狀、藥物依賴以及妊娠等。

2.治療方法

病人俯臥于治療床上，腹下墊枕，C形臂X光機(jī)下定位穿刺進(jìn)針點(diǎn)。依據(jù)病人體型L3-L4節(jié)段旁開8～10 cm，L4-L5節(jié)段11～14 cm，L5-S1節(jié)段需旁開12～16 cm（依據(jù)病人的體重而異）[6]。常規(guī)消毒皮膚后，0.5%利多卡因逐層浸潤穿刺點(diǎn)和深筋膜肌肉組織后（不要將局部麻醉藥注射到神經(jīng)根處，以免神經(jīng)根麻痹，穿刺時誤傷神經(jīng)根）。在C形臂X光機(jī)導(dǎo)引下將穿刺進(jìn)針至病變椎間隙。穿刺成功后，注射0.5 ml碘海醇。逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠芎?，行鏡下椎間盤摘除術(shù)。

3.術(shù)后處理

預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，臥床24 h，術(shù)后疼痛劇烈的病人給予口服鎮(zhèn)痛藥物處理，于術(shù)后1、3、6和12個月時隨訪。

4.療效評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。優(yōu)：癥狀消失，能參加工作和運(yùn)動；良：偶有腰背痛或坐骨神經(jīng)痛，不影響工作；中：癥狀緩解不徹底，需要藥物治療；差：癥狀沒有改進(jìn)，體力活動受限。優(yōu)和良表明手術(shù)有效。

結(jié) 果

穿刺過程中39例病人訴中度疼痛，51例病人訴輕度疼痛，沒有病人出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征，術(shù)后無感染。治療后1、3、6 和12月時的療效分別為92.7%，90.8%，90.0%和 89.8%（見表1）。

討 論

腰椎間盤突出癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，是因病致殘的常見病因。系統(tǒng)保守治療不佳的腰椎間盤突出癥病人可以考慮手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)可以解決大多數(shù)椎間盤突出癥病人的癥狀，但是，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，內(nèi)固定手術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤容易突出等原因，病人接受程度較低[7]。因而，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小等特點(diǎn)臨床應(yīng)用越來越多[8,9]。

表1 治療后的效果(n=521)

目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)一般分為YESS (Yeung endoscopic spine system)技術(shù)和TESSYS (transforaminal endoscopic spine system) 技術(shù)[10]。YESS技術(shù)是通過椎間盤后外側(cè) “安全三角區(qū)”將工作套管置入病變椎間盤，在脊柱內(nèi)鏡直視下使用髓核鉗或髓核剪由內(nèi)向外的取出病變椎間盤組織及周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，并使用雙極射頻技術(shù)行椎間盤射頻消融減壓以及破損纖維環(huán)成形，并能滅活侵入椎間隙的竇椎神經(jīng)[11]。由于Kambin三角較為狹窄，視野局限，不能看到突出物的整體形態(tài)，易造成減壓不充分[12]，難以切除突入椎管內(nèi)的椎間盤組織[13]。TESSYS技術(shù)是通過擴(kuò)張導(dǎo)管逐級擴(kuò)大切口，并使用鉸刀鉸除上關(guān)節(jié)突前下方部分骨質(zhì)，將工作通道通過擴(kuò)大的椎間孔置入椎管內(nèi)硬膜囊前間隙，在脊柱內(nèi)鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織[12]，探查并松解受壓的神經(jīng)根，解除病變組織對神經(jīng)和（或）硬膜囊的壓迫[14]。TESSYS技術(shù)適應(yīng)癥更為廣泛，幾乎可以處理所有類型的腰椎間盤突出癥[15]。

由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)采用獨(dú)特的后外側(cè)入路方式，因此能夠有效繞開椎管瘢痕組織，直接到達(dá)需要進(jìn)行減壓的部位，摘除椎間盤組織。椎間孔成形技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠獲得良好的治療效果，同時有效減輕病人的疼痛[16]；②可以更好地保護(hù)神經(jīng)[17]；③手術(shù)見效快，病人術(shù)后臥床及住院時間短[18]，減少醫(yī)療花費(fèi)；④對于突入椎間孔內(nèi)外的病變椎間盤均有顯著療效；⑤手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后不會產(chǎn)生大量瘢痕組織，且不破壞脊柱的穩(wěn)定性[19]；⑥適合肥胖病人[20]；⑦手術(shù)在局麻下進(jìn)行，病人可隨時與術(shù)者交流，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

Gadjradj等人對167例LDH病人進(jìn)行了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個月時隨訪TESSYS組優(yōu)良率84.4%。兩組均無永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥[4]。

本研究的病人在穿刺過程中，有39例病人訴中度疼痛，51例病人訴輕度疼痛，占15.4%，這可能是因?yàn)榇┐踢^程中擴(kuò)張?zhí)坠艽碳げ∽兊纳窠?jīng)所致，這種情況應(yīng)緩慢進(jìn)針，減少對病人的疼痛刺激，一般可以用生理鹽水沖洗，減少致痛物質(zhì)而減輕疼痛，對疼痛劇烈者可以給予小劑量瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛。操作過程中要關(guān)注病人下肢的感覺和運(yùn)動功能，以明確工作套管沒有擠壓到脊神經(jīng)，這也說明該方法存在一定程度的神經(jīng)損傷風(fēng)險。治療后1、3、6和12月時的療效分別為 92.7%，90.8%，90.0%和89.8%，沒有一例發(fā)生并發(fā)癥，這表明，TESSYS技術(shù)是單節(jié)段LDH安全有效的微創(chuàng)治療方法，具有良好的治療效果和臨床應(yīng)用價值。