鄢 毅 曹新添 張學(xué)學(xué) 曹譯文 朱夢(mèng)葉△ 張達(dá)穎△

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，南昌 330006）

貝爾面癱 (Bell Palsy) 也叫特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，是指臨床上不能確定病因的不伴有其他特征的單純性周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。主要病因可能是病毒感染、炎癥反應(yīng)或局部循環(huán)痙攣等，僅在美國(guó)，每年就有6萬(wàn)多人受到這種疾病的影響[1]，常表現(xiàn)為一側(cè)顏面部癱瘓，眼瞼閉合不全，口角歪斜，鼓腮漏氣，可嚴(yán)重影響病人正常生活，甚至導(dǎo)致精神、心理異常[2]。急性期貝爾面癱多選擇糖皮質(zhì)激素、針灸、高壓氧及物理治療等，但目前治療方案及療效報(bào)道不一，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)也用于治療貝爾面癱，但既往多采用盲法操作，存在一定并發(fā)癥[3]。我科室利用超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性期貝爾面癱，觀察其治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)(2016)醫(yī)研倫第(80)號(hào)。選擇2016年11月至2018年1月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科確診并收住入院的急性期貝爾面癱病人60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素組（S組）和SGB聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素組（T組），每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》中貝爾面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病史小于或等于14天；③年齡小于60歲；④病人知情同意，并簽署相關(guān)文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性面癱或其他繼發(fā)性周?chē)悦姘c；②既往存在面神經(jīng)功能異常，影響評(píng)價(jià)者；③嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，凝血功能異常，穿刺部位感染；④有糖皮質(zhì)激素使用禁忌者。

2.治療方式

S組：所有病人給予口服醋酸潑尼松片（20 mg，每日2次），持續(xù)1周，1周后每2天減量5 mg至停止服用[4]；靜注甲鈷胺注射液（0.5 mg，每日1次），治療2周。

T組：所有病人糖皮質(zhì)激素用量減半，給予口服醋酸潑尼松片（10 mg，每日2次），持續(xù)1周，1周后每2天減量5 mg至停止服用；靜注甲鈷胺注射液（0.5 mg，每日1次），治療2周。同期行超聲引導(dǎo)下患側(cè)SGB，每天阻滯2次，治療2周，共28次。具體操作如下：病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊枕充分暴露頸部，囑病人稍張口，以放松頸部肌肉。采用飛利浦彩超iU Elite 超聲診斷系統(tǒng)高頻探頭(5～12 MHz)。探頭套以無(wú)菌貼膜，頸部皮膚消毒，探頭首先橫向放置，尋找僅有后結(jié)節(jié)的頸7橫突，稍加壓力用探頭將頸動(dòng)脈推向?qū)?cè)，向頭部橫向平移探頭，即可顯示頸6椎橫突和它特有的駝峰狀橫突前后結(jié)節(jié)、頸6神經(jīng)根及頸動(dòng)脈、頸長(zhǎng)肌、甲狀腺，星狀神經(jīng)節(jié)位于甲狀腺、頸動(dòng)脈外側(cè)，頸長(zhǎng)肌表面，椎前筋膜深層與淺層之間（見(jiàn)圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)，經(jīng)前斜角肌路徑穿刺，針尖達(dá)頸長(zhǎng)肌表面，回抽無(wú)血后注入0.6%利多卡因5 ml[5]，注藥后見(jiàn)頸長(zhǎng)肌表面液性暗區(qū)（見(jiàn)圖2）。阻滯完成后病人靜息30 min后通過(guò)醫(yī)用紅外熱成像儀（IRIS-XP，MEDICORE公司）觀察顏面部皮溫較阻滯前是否升高，以取代霍納綜合征觀察，更加客觀驗(yàn)證SGB阻滯效果[5]。

3.療效評(píng)價(jià)

（1）House-Brackmann (H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)：兩組病人分別在治療前及治療第1、2、3、4周采用H-B分級(jí)評(píng)估治療效果[6]：I級(jí)：正常（所有區(qū)域面肌功能正常）；II級(jí)：輕度功能障礙（大體：閉眼時(shí)有輕度減弱，可有輕度聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；安靜：張力對(duì)稱正常；運(yùn)動(dòng)：前額：中到良好；眼：輕輕用力可完全閉合；嘴：輕度不對(duì)稱）；III級(jí)：中度功能障礙（大體：兩側(cè)面部明顯不對(duì)稱，明顯但不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，攣縮或半面痙攣；安靜：張力對(duì)稱正常；運(yùn)動(dòng)：前額：輕到中；眼：用力可完全閉合；嘴：盡全力也覺(jué)減弱）；IV級(jí)：中重度功能障礙（大體：兩側(cè)明顯不對(duì)稱，減弱；安靜：張力對(duì)稱正常；運(yùn)動(dòng)：前額：無(wú)；眼：不完全閉合；嘴：盡全力也覺(jué)不對(duì)稱）；V級(jí)：重度功能障礙（大體：肉眼無(wú)法覺(jué)察的運(yùn)動(dòng)；安靜：不對(duì)稱；運(yùn)動(dòng)：前額：無(wú)；眼：不完全閉合；嘴：僅存輕度運(yùn)動(dòng)）；VI級(jí)：完全癱瘓：無(wú)運(yùn)動(dòng)。

（2）所有病人3個(gè)月后門(mén)診隨訪分別計(jì)算優(yōu)秀率：（痊愈數(shù)/總例數(shù)×100%）；總良好率：（痊愈數(shù)+顯效數(shù)/總例數(shù)×100%）。痊愈：H-B分級(jí)I級(jí)；顯效：H-B分級(jí)II級(jí)；有效：H-B分級(jí)III級(jí)。無(wú)效H-B分級(jí)Ⅳ級(jí)或以上。

（3）應(yīng)用醫(yī)用紅外熱成像儀比較T組SGB前后顏面部皮溫變化。

（4）治療過(guò)程中兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P? 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 超聲下星狀神經(jīng)節(jié)Fig.1 Ultrasound-induced stellate ganglion

圖2 注藥后可見(jiàn)頸長(zhǎng)肌表面液性暗區(qū)Fig.2 Visible dark area above the surface of longus collis muscle after injection

結(jié) 果

兩組病人在性別、年齡、病程上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

兩組病人在治療前H-B分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T組在治療第1、2周H-B分級(jí)明顯優(yōu)于S組，在結(jié)束SGB治療后的第3、4周T組H-B分級(jí)明顯也優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見(jiàn)表2）。

治療3月后隨訪，T組優(yōu)秀率、總良好率為(22/30) 73.33%、(28/30) 93.33%，明顯優(yōu)于S組優(yōu)秀率、總良好率(14/30) 46.67%、(22/30) 73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見(jiàn)表3）。

T組所有阻滯病人紅外熱成像示阻滯側(cè)顏面皮溫較對(duì)側(cè)明顯升高（見(jiàn)圖3、4），出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)阻滯，病人表現(xiàn)為聲音嘶啞，未行特殊處理，1 h后癥狀消失。未見(jiàn)明顯氣胸、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

貝爾面癱最早是由 Nicolaus Friedrich發(fā)現(xiàn)，Charles Bell在1821年報(bào)道，并以Bell命名該病[2]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是面神經(jīng)的病毒感染、炎癥反應(yīng)或供血小動(dòng)脈痙攣，繼而使面神經(jīng)缺血、水腫，面神經(jīng)水腫又使血管受壓導(dǎo)致缺血進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹[1,5～7]。根據(jù)貝爾面癱的病程，可將其分為3個(gè)階段：急性期、緩解期及后遺癥期。目前糖皮質(zhì)激素廣泛用于急性期貝爾面癱的治療[3]，但仍有部分病人效果不佳，且糖皮質(zhì)激素使用有一定的禁忌，如嚴(yán)重感染、消化性潰瘍、糖尿病等，長(zhǎng)期使用可引起醫(yī)源性感染、腎上腺皮質(zhì)功能減退等副作用[8]，因此需要尋求更安全有效的治療方法。

星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，又名頸胸交感神經(jīng)節(jié)。其節(jié)后神經(jīng)纖維經(jīng)交通支連于8對(duì)頸神經(jīng)，支配頭面部及上肢血管[9]。SGB有中樞及外周作用機(jī)制，其中樞作用可調(diào)控下丘腦，維持機(jī)體的內(nèi)分泌和免疫功能穩(wěn)定；外周機(jī)制可抑制交感神經(jīng)興奮性、擴(kuò)張血管、增加血流量[10]。有研究認(rèn)為SGB治療貝爾面癱，可顯著增加顏面部微循環(huán)血流量，促進(jìn)面神經(jīng)供血、供氧，促使水腫、炎癥消退，降低面神經(jīng)管內(nèi)壓力，加快面神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。Yamazaki等[12]研究發(fā)現(xiàn)SGB側(cè)耳垂和上肢血管末梢脈搏灌注指數(shù)分別較前增加61.4%、60.5%，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。

圖3 阻滯前病人面部紅外熱成像：雙側(cè)皮溫大致對(duì)稱Fig.3 Infrared thermography of a patient' s face before SGB:roughly symmetrical skin temperature on both sides

圖4 阻滯后病人顏面部紅外熱成像：阻滯側(cè)皮溫較對(duì)側(cè)明顯升高Fig.4 Infrared thermography of a patient' s face after SGB:the skin temperature on the block side is significantly higher than the temperature on the contralateral side

表1 兩組病人一般資料比較 (n=30,D)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30,D)

表1 兩組病人一般資料比較 (n=30,D)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30,D)

組別Group年齡（歲）Age (Y)性別（男/女）Gender (M/F)病程（天）Duration (d)T 41.4±8.8 15/15 8.6±2.3 S 40.2±9.1 13/17 9.0±1.8

表2 兩組病人治療前后的H-B面神經(jīng)分級(jí)比較 (n=30)Table 2 Comparison of H-B facial scale before and after treatment between two groups (n=30)

表3 兩組病人治療3個(gè)月后隨訪療效比較 (n=30)Table 3 Comparison of follow-up efficacy 3 months after treatment between two groups (n=30)

糖皮質(zhì)激素能緩解炎癥反應(yīng)的早期滲出、水腫，急性期貝爾面癱使用大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療可短時(shí)間抑制面神經(jīng)炎癥反應(yīng)[3]，但因其潛在的副作用，限制了大劑量糖皮質(zhì)激素的使用[8]。為此T組我們采用SGB聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素治療，以期減少糖皮質(zhì)激素用量。本研究結(jié)果示T組病人糖皮質(zhì)激素用量減半的情況下在各觀察時(shí)間點(diǎn)面神經(jīng)恢復(fù)均優(yōu)于S組，且T組在3個(gè)月后隨訪優(yōu)秀率、總良好率分別為73.33%、93.33%優(yōu)于S組優(yōu)秀率、總良好率46.67%、73.33%，我們分析認(rèn)為T(mén)組采用SGB，與單純糖皮質(zhì)激素消除炎癥反應(yīng)相比，一方面可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；另一方面通過(guò)擴(kuò)張血管，增加面神經(jīng)微循環(huán)供血、供氧，加速炎性物質(zhì)的代謝和清除，消除面神經(jīng)水腫，促進(jìn)面神經(jīng)減壓，做到增加供氧與消除炎癥反應(yīng)并重。同時(shí)聯(lián)合甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。Luo等[11]研究顯示SGB治療糖尿病病人的急性和慢性周?chē)悦姘c的療效優(yōu)于傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。

星狀神經(jīng)節(jié)毗鄰的重要結(jié)構(gòu)有氣管、肺尖、甲狀腺、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等，以往臨床醫(yī)生常常采用盲法操作，穿刺到C6橫突結(jié)節(jié)觸及骨質(zhì)后，將針后退1～2 mm，回抽無(wú)血、腦脊液后，注入藥液，這種方法無(wú)法精確定位星狀神經(jīng)節(jié)，不僅不能保證阻滯效果，且在操作中可能出現(xiàn)氣胸、局部麻醉藥中毒、出血等并發(fā)癥[13]。我們選擇在超聲引導(dǎo)下操作，可清晰顯示血管、神經(jīng)、肌肉及甲狀腺等，有助于在減少組織損傷的同時(shí)，還可實(shí)時(shí)引導(dǎo)可觀察藥液彌散范圍，根據(jù)藥液彌散調(diào)整針尖，確保藥液彌散在最佳范圍，減少迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。本研究阻滯組僅出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)阻滯，余無(wú)明顯并發(fā)癥，也說(shuō)明超聲應(yīng)用的安全性。既往Imani等[14]比較X線與超聲引導(dǎo)下SGB，X線組出現(xiàn)6例喉返神經(jīng)阻滯及低血壓等并發(fā)癥，而超聲組無(wú)明顯并發(fā)癥。尸體解剖顯示星狀神經(jīng)節(jié)是位于頸長(zhǎng)肌表面，包繞于椎前筋膜深層與淺層之間[9]。本研究T組阻滯成功率為100%，是因超聲對(duì)肌肉等軟組織具有較高的分辨率，可以直視下將藥液注射到頸長(zhǎng)肌表面，定位更加精確，阻滯效果更加完善，效果優(yōu)于既往盲法阻滯[15]。以往SGB效果大都通過(guò)醫(yī)師觀察霍納綜合征判斷，存在一定主觀性，同時(shí)貝爾面癱病人自身存在眼瞼閉合不全，口角歪斜等癥狀，影響霍納綜合征判斷。本研究采用紅外熱成像技術(shù)觀察阻滯前后顏面部皮溫變化以判斷阻滯效果，避免醫(yī)師的主觀誤差及貝爾面癱癥狀的干擾，更加客觀準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素是一種治療急性期貝爾面癱安全有效的方法，可減少糖皮質(zhì)激素用量，值得臨床推廣。