任志偉 胡永生 李建宇 郭 松

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院功能神經外科，北京100054）

三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)藥物治療無效時可考慮外科治療，目前應用的治療方法包括顯微血管減壓術(micro vascular decompression,MVD)、半月節(jié)射頻熱凝術、球囊壓迫術、伽馬刀、無水酒精注射等。其中卵圓孔穿刺半月節(jié)射頻熱凝術有較高的初期疼痛緩解率[1,2]，但仍有部分病人由于種種原因初次射頻治療效果不佳，其中不乏既往曾行顯微血管減壓術后疼痛復發(fā)，由于高齡不再具備全麻手術條件的病人，此時已無太多更加有效的治療手段。經卵圓孔穿刺治療三叉神經第II支疼痛時，往往需要反復調整穿刺針角度，時有不能達到II支范圍的情況，導致射頻治療失敗。如能合理分析射頻失敗原因，進一步提升二次射頻治療有效率，將為病人帶來新的治療希望。2018年有學者對尸頭行Hartel入路卵圓孔穿刺，對比C形臂定位結果分析穿刺解剖差異，但只有3例樣本，且無療效對比[3]。本研究總結了2018年1月至2019年4月于北京功能神經外科研究所行O形臂術中定位，導航引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術的病人，對比了即刻療效與三維解剖差異的關系，報道如下。

方 法

1.一般資料

入組病人41人，男性15人，女性26人，平均年齡65.6歲，最小44歲，最大83歲，其中70歲以上13人(31.7%)。病史6個月至23年不等，其中10年以上10人(24.4%)。單純II支疼痛11人，單純Ⅲ支疼痛18人，II、III支疼痛12人。其中于我院或外院行MVD術后復發(fā)5人，行射頻術后復發(fā)5人，行無水酒精注射術后復發(fā)2人，行伽馬刀術后復發(fā)1人。有金屬內植入物不能行MRA檢查3人，MRA檢查未見血管壓迫1人。以上病人未行MVD術而選擇射頻的原因包括：MVD術后復發(fā)、有金屬植入物未能行MRA、MRA未見責任血管、高齡不能耐受全麻、自身心理原因拒絕開顱手術等。

入組標準：①三叉神經痛診斷明確；②不適宜行MVD手術或術后復發(fā)；③行三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術；④采用O形臂掃描術中定位留存影像資料。

排除標準：I支疼痛或有手術禁忌不適宜穿刺射頻手術。

2.治療方法

病人仰臥位，頭略后仰，標記患側口角外側2.5 cm處皮膚穿刺點，常規(guī)術野皮膚消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。采用Hartel前入路法，用射頻電極穿刺右側三叉神經半月節(jié)，行O形臂掃描(Medtronic,Inc, Littleton, Massachusetts)確定穿刺針位置，穿刺成功后連接Cosman射頻儀(RFG-1A, Cosman Medical, Inc, Burlington, Massachusetts)電刺激進一步確認射頻電極的位置，通常100 Hz刺激時，0.1～0.15 V可誘發(fā)病人原有疼痛區(qū)域麻木感，2 Hz刺激時，0.1～0.15 V可誘發(fā)病人原有疼痛區(qū)域肌肉抽動感。確定射頻電極位置良好后，每個位置通常標準射頻治療3次(55℃，65℃，75℃)，每次60 s，持續(xù)檢查病人面部痛覺及感覺減退情況，直至痛覺缺失或明顯減弱，射頻位置調整數量視效果而定，通常從內置外2～3個位置。如術中反復確認不能達到上頜支范圍，可根據病人耐受情況采取顴骨下入路，穿刺三叉神經上頜支圓孔出口（見圖1），采用上述相同方法確認電極位置及射頻（見圖2）。

3.療效評估

療效評估采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)，方法參考我中心先前使用方法[4]，疼痛緩解程度=（術前VAS評分-術后VAS評分）/術前VAS評分×100%；100%為疼痛消失，50%～100%為疼痛緩解，小于50%為無效。

4.術中影像回顧

圖1 示O形臂掃描在軸冠矢三位上顯示圓孔位置Fig.1 Show the location of foramen rotundum indicated on axial, coronal, sagittal view scanned by O-arm

選擇卵圓孔穿刺成功調整至最佳位置后最后一次復查穿刺針位置的O形臂掃描序列，導出為DI-COM格式文件，用Radiant軟件打開完整掃描序列，選取3D VR模塊展示三維重建圖像，調整窗寬窗位，同時清晰顯示穿刺針金屬影及顱底骨質，按卵圓孔穿刺射頻效果分為三組，即疼痛消失組、疼痛減輕組、無效組，觀察單純II支痛及II、III支痛病人的穿刺針顱內段走行、針尖位置與meckel氏囊的位置關系，測量卵圓孔與圓孔內口的直線距離，測量卵圓孔內徑大小。分析半月節(jié)解剖變異特點與卵圓孔穿刺射頻療效之間的關系（見圖3）。

結 果

術后即刻疼痛消失30人(73.1%)，疼痛減輕7人(17.1%)，無效4人(9.8%)，上述4例無效及5例減輕的病人，其中8例均為第II支范圍疼痛控制不滿意（見表1）。術中無效的4人均為卵圓孔穿刺射頻不能覆蓋第II支范圍（見表1），其中有三人（單純Ⅱ支2人，II、III支1人）同期接受圓孔穿刺射頻，術后疼痛均即刻消失。采用術后三維重建分析最終穿刺針位置，上述8例疼痛控制不滿意的病人，穿刺針均不能完全進入半月節(jié)，而單純II支疼痛病人，術后均出現不同程度Ⅲ支范圍感覺減退。

選取單純II支痛及II、III支痛病人，分別測量手術無效、疼痛減輕、疼痛消失組圓孔至卵圓孔內口中心距離，為15.8±2.1 mm、17.3±1.2 mm、16.6±1.6 mm，由于樣本量偏小，未進行統(tǒng)計學分析。按照手術無效及疼痛減輕、疼痛消失分為兩組，分別測量卵圓孔最大直徑，為4.9±0.9 mm、6.1±1.2 mm。

圖2 示1例單純II疼痛病人卵圓孔穿刺射頻無效后行圓孔穿刺射頻效果良好Fig.2 One maxillary branch neuralgia patient failed by foramen ovale puncture get pain relief by foramen rotundum puncture

圖3 示Radiant軟件3D VR模式重建卵圓孔穿刺針走行與圓孔、卵孔、半月節(jié)位置關系Fig.3 The relationship of needle trajectory, foramen ovale, foramen rotundum and gasserian ganglion reconstructed by 3D Virtual Reality mode of Radiant software

表1 卵圓孔穿刺射頻療效與半月節(jié)解剖特點Table 1 Radiofrequency outcome via foramen ovale puncture and anatomical characteristics of gasserian ganglion (GG)

討 論

三叉神經痛多為慢性病程，多漸進加重，存在間歇性癥狀緩解期。疼痛部位以下頜、頰部多見，其中以第二支上頜神經的發(fā)病率最高，前額受累的病人相對較少。部分病人疼痛區(qū)域極其敏感，即使輕微觸碰亦可誘發(fā)劇烈疼痛。通常將這些區(qū)域稱為“激痛（扳機）點”。激痛點多位于病人面部中線附近，如鼻翼旁、頰部、齒齦。病人日常生活中為了避免觸碰這些區(qū)域，常常不敢咀嚼、言語、刷牙和有過多的面部表情。半月節(jié)射頻熱凝治療是目前治療原發(fā)性三叉神經痛有效的方法之一，其療效得到廣泛肯定[5～7]。目前三叉神經痛射頻熱凝治療的穿刺入路主要有Hartel前入路穿刺卵圓孔[8]與穿刺圓孔[9]入路兩種方法。對于三叉神經第II、III支均痛病人臨床上主要采取顱底卵圓孔穿刺射頻熱凝治療，而對于II支疼痛病人卵圓孔入路存在定位不夠精確，射頻熱凝范圍難以控制等不足，可能影響療效。傳統(tǒng)卵圓孔穿刺射頻后，如果II支疼痛控制不滿意，通常病人還可以接受眶下神經撕脫、經眶下孔神經射頻、眶下孔阻滯等局部治療方法，但由于眶下神經分布范圍所限，有時也不能完全控制II支疼痛。

本研究組41例病人平均年齡65.6歲，最大83歲，其中70歲以上13人(31.7%)，病人選擇射頻治療的原因各異，但高齡、手術后復發(fā)、不能行MRA檢查是主要的三個原因。針對這類病人的特點，三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術的手術適應癥明顯比MVD術更寬，而由于干預部位更靠近中樞端，手術即刻效果及控制范圍也優(yōu)于周圍神經撕脫、周圍神經射頻、神經阻滯這些方法。

針對II支疼痛的三叉神經痛病人，射頻穿刺針能否達到半月節(jié)內II支范圍對手術療效有著至關重要的影響，通常采用術中電刺激的方法確認射頻穿刺針的位置，如果刺激閾值正常(0.1～0.2 V)，采用55℃射頻60 s即可出現II支范圍感覺減退，如果刺激閾值偏高(0.3～0.5 V)，采用75℃射頻增大毀損灶直徑，也可能通過熱傳導作用達到II支范圍，但如果刺激閾值再高的情況，通常不能達到良好效果。Peris-celda等研究認為穿刺針進入卵圓孔，即使有最佳穿刺的路徑，I支仍然是最難到達靶目標的分支，成功率為73.3%；II支為84.6%；而III支為100%，最易定位[10]。有國內學者研究觀察了II、III支痛病人的閾電壓值，結果發(fā)現認為不論是運動刺激還是感覺刺激，記錄到的閾電壓值均為Ⅲ支低于II支，并認為可能與三叉神經半月節(jié)三個分支的神經元胞體解剖位置有關[11]。

另外，卵圓孔穿刺的方法也可能對效果產生影響。三叉神經半月神經節(jié)位于Meckel氏囊內，其內鄰海綿竇，外覆由小腦幕延伸的中顱窩底硬膜，后接巖上竇，上鄰動眼神經及滑車神經，周圍神經血管結構密布[12]。穿刺偏外，不能完全進入半月節(jié)，射頻毀損療效不佳，穿刺偏內，則有可能損傷海綿竇，而有時由于下頜支的限制等原因，導致穿刺針角度不能充分偏內。當反復穿刺不能到達滿意位置覆蓋II支時，單純II支疼痛病人，建議只行圓孔穿刺射頻，而II、III支痛病人，建議行卵圓孔及圓孔聯合穿刺射頻，分別覆蓋Ⅲ支及II支范圍，避免由于穿刺針經卵圓孔深入過深損傷其他結構。

顱底圓孔直徑約2 mm，明顯小于卵圓孔的直徑，且二者的結構和開口方向完全不同，并且大多病人體表尚無直線路徑進入孔內，穿刺定位難度較大，O形臂引導穿刺可避免穿刺過程中的盲目性和定位的不準確性[4]，由于O形臂采用連續(xù)掃描，顯著提高了定位穿刺的精確性，術中及術后可進行三維重建成像，有利于立體直觀定位穿刺針針尖位置。

有研究顯示[13]，圓孔走行在不同人存在較大解剖差異，矢狀位上其單側走行自前向后斜行向上、向下、平行分別占34%、43%、23%；軸位上雙側圓孔走行自前向后呈外“八”字占75%，內“八”字占20%，接近平行者僅5%。我們通過對O形臂掃描序列旋轉角度平行圓孔長軸觀察，手術效果良好者，經卵圓孔穿刺射頻針往往能夠達到圓孔內口向后的延長線附近，而效果不佳者，穿刺針往往偏外。

回顧三維重建術中O形臂掃描結果，對比卵圓孔穿刺射頻治療效果不滿意，不能達到II支范圍的病例，卵圓孔與圓孔內口距離無明顯差別，雖然由于樣本量偏少沒有進行統(tǒng)計學分析，但無效的病例二者平均距離(15.8 mm)反而比有效的病例(16.6 mm)更短，提示兩孔平均距離在卵圓孔穿刺能否到達II支范圍中可能沒有決定性作用。相反，由于病人下頜支的限制，在亞洲人下頜偏窄或面顱偏短的情況下，穿刺針在冠狀面和矢狀面上不能足夠偏內、偏前進入半月節(jié)，可能是卵圓孔穿刺對II支范圍疼痛控制效果不佳的原因之一。另外按照手術無效及疼痛減輕、疼痛消失分為兩組，分別測量卵圓孔最大直徑，比較兩組均值疼痛消失組卵圓孔直徑明顯大于前兩者，提示較小的卵圓孔內徑可能限制了更多的穿刺角度，從而導致穿刺針不能完全進入半月節(jié)，影響手術療效。

綜上所述，O形臂引導下卵圓孔穿刺三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術對三叉神經痛病人即可疼痛控制有較好的療效，但由于半月節(jié)解剖個體差異，部分病人經卵圓孔穿刺射頻針不能有效進入半月節(jié)內到達II支范圍，可能是導致病人術后疼痛控制不佳的原因，特別是單純II支痛的病人，可同期圓孔穿刺射頻，能夠更有針對性更加準確地控制II支疼痛，但仍需長期隨訪，確定該方法的復發(fā)時間長短。