覃旺軍 鄧 昂,2△

（1中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京100029；2冀藥師健康管理有限公司，北京100125）

疼痛是醫(yī)務(wù)人員接觸最多的臨床主訴和癥狀。隨著疼痛臨床診療技術(shù)的飛躍發(fā)展，更多的醫(yī)務(wù)人員開始重視疼痛及疼痛相關(guān)疾病的診療及藥物治療管理。但對(duì)以早產(chǎn)兒、新生兒、兒童、老年人、妊娠及哺乳期女性為主的特殊人群的疼痛問題，如何進(jìn)行安全有效的疼痛藥物治療管理，仍然是醫(yī)務(wù)人員所面臨的一大難題。本文將針對(duì)早產(chǎn)兒和新生兒這一特殊人群的疼痛藥物治療管理進(jìn)行探討。

一、早產(chǎn)兒及新生兒相關(guān)疼痛的產(chǎn)生機(jī)制及臨床影響

隨著對(duì)早產(chǎn)兒、新生兒在神經(jīng)生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究不斷深入，目前已經(jīng)能夠證實(shí)，胎兒以及新生兒對(duì)外界的刺激能夠產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，而這些疼痛反應(yīng)可能導(dǎo)致患兒經(jīng)歷急、慢性疼痛。胎兒及新生兒可以通過一系列復(fù)雜的生物化學(xué)、生理學(xué)和行為改變，對(duì)這些有害的刺激做出痛覺反應(yīng)。但胎兒、早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛是一個(gè)復(fù)雜的，多層次的反應(yīng)現(xiàn)象，不同的疼痛來源和不同類型的疼痛可能涉及各種受體組合和發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的不同機(jī)制[1]。

胎兒及新生兒的疼痛仍然可簡單歸類為生理性、炎癥性、神經(jīng)性或內(nèi)臟相關(guān)疼痛，但是對(duì)這些不同類別的疼痛，還可以進(jìn)一步根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度細(xì)分并且深入評(píng)估。胎兒及新生兒疼痛可以引發(fā)一系列神經(jīng)生物學(xué)變化，這些變化涉及并激活疼痛調(diào)制系統(tǒng)，對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和調(diào)制產(chǎn)生影響。如果疼痛延長或重復(fù)，就可能會(huì)引發(fā)疼痛系統(tǒng)的調(diào)控異常，例如可能導(dǎo)致脊髓水平的信號(hào)加工改變，這些不良經(jīng)歷進(jìn)而改變大腦發(fā)育和后續(xù)行為的變化。這些疼痛刺激進(jìn)一步引發(fā)異常的神經(jīng)生理狀態(tài)，如原發(fā)性和繼發(fā)性痛覺過敏，如果刺激加劇持續(xù)，甚至導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生[2]。因此對(duì)于胎兒及新生兒的有效的疼痛管理、積極控制疼痛體驗(yàn)對(duì)患兒短期或長期的結(jié)果都是有益的。然而，由于對(duì)在早產(chǎn)兒和足月新生兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟的關(guān)鍵階段控制疼痛及其長期后遺癥的必要性缺乏認(rèn)識(shí)，很少采取有效的疼痛控制措施。

盡管我們了解所有嬰幼兒都會(huì)感到疼痛，但對(duì)于正常新生兒來說，疼痛僅限于臨床常見的刺激性操作，如足跟采血針穿刺、靜脈穿刺選、肌肉注射等。而對(duì)于早產(chǎn)兒，他們可能反復(fù)暴露于重復(fù)的程序性疼痛，包括手術(shù)造成的廣泛組織損傷，或放置用于機(jī)械通氣的氣管插管的侵入性操作[3]。在被收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)的嬰兒中，疼痛感最為常見，且感受最強(qiáng)烈?；谏鲜龅恼J(rèn)知，無論是從人文關(guān)懷還是遵從患兒家屬的要求，目前的國內(nèi)外共識(shí)都趨向認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極的治療或預(yù)防早產(chǎn)兒和足月新生兒可能面對(duì)的疼痛問題。

二、國外早產(chǎn)兒及新生兒鎮(zhèn)痛診療的進(jìn)展和我國的現(xiàn)狀

早在2003年2月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)和美國國家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)成立了一個(gè)國際性的新生兒疼痛控制組，以評(píng)估新生兒疼痛領(lǐng)域的知識(shí)狀況。新生兒疼痛控制組定期開會(huì)討論臨床試驗(yàn)、藥物治療優(yōu)先次序、倫理約束、知識(shí)差距和未來研究需求。該小組編寫了3個(gè)主題方面的手冊(cè)，建立了減輕新生兒疼痛的處理原則：①與侵入性手術(shù)相關(guān)的疼痛管理；②機(jī)械通氣期間的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；③減輕新生兒手術(shù)期間和手術(shù)后的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。這些原則為開展新生兒疼痛處理指明了方向。之后不久，在2004年3月由FDA和NIH召開的 “新生兒藥物開發(fā)倡議”會(huì)議上，這些手冊(cè)原則得到了進(jìn)一步的討論。與會(huì)專家對(duì)該手冊(cè)進(jìn)行了審查和評(píng)論，討論也涉及了新生兒疼痛控制和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)問題各個(gè)領(lǐng)域的信息。在此之后，更多的關(guān)于早產(chǎn)兒及新生兒疼痛的問題受到了廣泛的關(guān)注，相關(guān)的基礎(chǔ)研究以及臨床研究也逐步開展。2008年法國的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[4]，在會(huì)產(chǎn)生疼痛的治療操作前，僅有20.8%的嬰兒接受了鎮(zhèn)痛治療，79.2%的嬰兒沒有得到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，而且這一比例在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)之間的差異巨大。

2009年意大利新生兒學(xué)會(huì)(the Italian Society of Neonatology)發(fā)布了新生兒鎮(zhèn)痛指南，其理念與世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO) 對(duì)成人疼痛控制的三階梯鎮(zhèn)痛法相似[5]，都認(rèn)為對(duì)于早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛治療應(yīng)基于評(píng)估，采取階梯式干預(yù)管理模式，進(jìn)一步奠定了評(píng)估疼痛和推行階梯式鎮(zhèn)痛管理模式的基礎(chǔ)。

2016年美國兒科學(xué)會(huì)和加拿大兒科協(xié)會(huì)(American Academy of Pediatrics and the Canadian Pediatric Society, AAP/CPS) 發(fā)布的指南更新推薦，每個(gè)治療新生兒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)建立新生兒疼痛控制計(jì)劃[6]。這些推薦意見包括：常規(guī)評(píng)估以發(fā)現(xiàn)疼痛、減少疼痛性操作的次數(shù)、預(yù)防/減少床旁侵入性操作所致急性疼痛、在手術(shù)后預(yù)測(cè)到可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛并對(duì)其給予治療、新生兒重癥監(jiān)護(hù)期間應(yīng)避免慢性疼痛/應(yīng)激。

相比于國外而言，我國的早產(chǎn)兒及新生兒相關(guān)疼痛的診療嚴(yán)重滯后，主要表現(xiàn)在：缺乏對(duì)早產(chǎn)兒新生兒疼痛感受的認(rèn)識(shí)；臨床診療過程中缺乏有效應(yīng)對(duì)的管理團(tuán)隊(duì)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對(duì)特殊人群疼痛藥物治療的管理缺失；針對(duì)特殊人群疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別應(yīng)對(duì)不足。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)專業(yè)組的專家發(fā)表了《小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2017版）》[7]，為小兒術(shù)后疼痛的評(píng)估和治療提供了推薦意見，但是在新生兒及早產(chǎn)兒的治療領(lǐng)域中，還缺乏標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的管理規(guī)范和指南。目前國內(nèi)尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的關(guān)于早產(chǎn)兒及新生兒疼痛診療相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，加之我國普通大眾對(duì)于疼痛管理的認(rèn)知嚴(yán)重不足，對(duì)疼痛藥物治療管理的意識(shí)淡薄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往忽視對(duì)早產(chǎn)兒和新生兒的疼痛管理。

國內(nèi)的疼痛藥物治療管理方面，由于疼痛?？婆R床藥師數(shù)量稀少，管理方向集中偏向成人術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性非癌痛以及癌痛方向等原因[8]，疼痛藥師在早產(chǎn)兒及新生兒疼痛管理方面的關(guān)注不足。另外，針對(duì)于早產(chǎn)兒及新生兒疼痛藥物治療管理方面的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及臨床實(shí)踐相對(duì)缺乏，這也是藥師在進(jìn)行臨床干預(yù)管理和用藥指導(dǎo)方面所面臨的一大困境。

三、早產(chǎn)兒及新生兒疼痛診療中的誤區(qū)和問題

盡管醫(yī)學(xué)界早就了解早產(chǎn)兒及新生兒對(duì)外界的反應(yīng)，但是對(duì)于新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)仍存在較多的認(rèn)知誤區(qū)。尤其是醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)知識(shí)更新不足的情況下，仍有較多的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)不足，常見的誤區(qū)包括：一是認(rèn)為因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，新生兒對(duì)外界的痛覺刺激不能有效傳導(dǎo)到大腦；二是認(rèn)為新生兒的丘腦和皮層之間的聯(lián)系尚未發(fā)育成熟，痛的知覺難以定位于大腦皮層；三是認(rèn)為新生兒沒有識(shí)別疼痛的心理場(chǎng)景，不能夠充分體驗(yàn)痛覺。這些誤區(qū)的存在直接導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員忽視早產(chǎn)兒及新生兒對(duì)痛覺的感受，在刺激性/侵害性操作過程中無法及時(shí)采取有效的疼痛干預(yù)措施。而事實(shí)上，早產(chǎn)兒及新生兒都可以對(duì)有害刺激產(chǎn)生應(yīng)激和疼痛反應(yīng)[9]，在妊娠中晚期，胎兒已經(jīng)有高度分化和功能完整的感覺系統(tǒng)。此外光學(xué)神經(jīng)影像學(xué)檢查的證據(jù)也顯示，早產(chǎn)兒在暴露于刺激之下，大腦軀體感覺區(qū)域的皮質(zhì)電生理活動(dòng)明顯增加[10]。

對(duì)新生兒的疼痛評(píng)估也存在問題。無法和新生兒進(jìn)行直接有效的溝通是最主要的困擾?；谔弁丛u(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直是以自我報(bào)告為核心的主觀評(píng)價(jià)體系，而新生兒則無法進(jìn)行主觀報(bào)告其反應(yīng)及感受。事實(shí)上，大量研究證明新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)可以從自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（如心率加快、血壓升高）、激素水平波動(dòng)（如皮質(zhì)醇及兒茶酚胺的升高）、行為變化（面部表情變化、哭鬧及規(guī)避性反應(yīng)）等方面得到體現(xiàn)[11]，而這些反應(yīng)正是建立對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒進(jìn)行急性疼痛評(píng)估工具的基礎(chǔ)。

四、早產(chǎn)兒及新生兒疼痛的藥物治療管理策略

1.早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛評(píng)估工具

從疼痛專科臨床藥師的角度來看，早產(chǎn)兒及新生兒疼痛藥物治療管理首先需要解決的是如何對(duì)新生兒進(jìn)行有效的疼痛評(píng)估。目前對(duì)于新生兒急性疼痛評(píng)估的工具包括單維度和多維度的工具，單維度評(píng)估工具主要從生理指標(biāo)或行為反應(yīng)來進(jìn)行評(píng)估，而多維度的評(píng)估工具則需要從生理、行為及場(chǎng)景參數(shù)綜合評(píng)估。

目前在NICU使用較多的主要是多維度的評(píng)估工具，這些評(píng)估工具已經(jīng)被證明具有較好的有效性、可靠性及臨床實(shí)用性。對(duì)于新生兒疼痛的評(píng)估主要基于新生兒可能接觸到的刺激所產(chǎn)生的急性疼痛來開發(fā)驗(yàn)證，評(píng)估工具中涉及到的體征也受到主觀評(píng)估的觀察者的影響，因此，各種類型的評(píng)估量表都具有一定的測(cè)評(píng)局限性，在臨床實(shí)踐中往往需要結(jié)合具體的病情、臨床場(chǎng)景及需要評(píng)估的疼痛類型來選擇，目前并沒有單一有效的工具可以滿足所有的評(píng)估需求。本文將常用的幾種新生兒疼痛評(píng)估工具進(jìn)行對(duì)比（見表1）。

疼痛評(píng)估是早產(chǎn)兒、新生兒疼痛的唯一重要預(yù)測(cè)方式，但是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的新生兒疼痛評(píng)估和管理是非常不穩(wěn)定的。除了為術(shù)后護(hù)理制定循證指南和教育專業(yè)人員提高新生兒術(shù)后疼痛控制意識(shí)之外，還必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)疼痛的評(píng)估[19]。由于任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。為了有效地評(píng)估疼痛，醫(yī)師及藥師必須與患兒及患兒照顧者進(jìn)行交流。疼痛治療后需評(píng)估其效果和不良反應(yīng)，按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛藥物治療的有效性和安全性。盡管評(píng)估工具的使用存在局限性，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需要建立一套實(shí)用性良好的針對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒疼痛的評(píng)估流程，醫(yī)務(wù)人員對(duì)評(píng)估的重視對(duì)提高新生兒的疼痛管理極其重要。臨床中對(duì)早產(chǎn)兒最常用的是“早產(chǎn)兒疼痛情況評(píng)估表（PIPP量表）”，用于評(píng)估急性疼痛；而“新生兒疼痛、激越和鎮(zhèn)靜評(píng)分（N-PASS評(píng)分）”用于評(píng)估長期疼痛。

2.早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛藥物治療管理原則

由于早產(chǎn)兒和新生兒疼痛主要來源于刺激性因素和術(shù)后急性疼痛，主流觀點(diǎn)都認(rèn)同應(yīng)采取疼痛預(yù)防性控制措施，防范或減輕傷害性刺激引起的疼痛。考慮到新生兒的生理與成人間存在顯著差異，對(duì)藥物代謝及敏感性方面具有獨(dú)特性，早產(chǎn)兒及新生兒的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)高，在臨床藥物治療管理方面存在極大的挑戰(zhàn)。一方面，小兒的血漿蛋白和α1-球蛋白水平較低，導(dǎo)致藥物結(jié)合蛋白含量低，阿片類藥物和局部麻醉藥等蛋白結(jié)合率高的藥物在小兒的血漿中將會(huì)出現(xiàn)更高的游離藥物濃度，使得藥物的作用增強(qiáng)和（或）毒性增強(qiáng)。另一方面，許多鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥都通過P450酶系代謝，而嬰兒剛出生時(shí)的肝藥酶分泌系發(fā)育不完善、藥物清除能力低，在出生后幾個(gè)月肝藥酶水平迅速增長到成人水平。因此嬰兒在藥物代謝方面存在著階段性變化。此外，嬰兒特別是未足月的新生兒的腎臟對(duì)藥物的排泄能力是低于成人的，藥物或有活性的代謝產(chǎn)物容易蓄積到有毒水平。

表1 新生兒疼痛評(píng)估方法對(duì)比表

正因?yàn)榇嬖谏鲜鲚^多不確定的影響因素，早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛藥物治療管理原則并不強(qiáng)調(diào)積極采取藥物治療干預(yù)[20]。主要原則包括四個(gè)方面：①針對(duì)所有預(yù)期疼痛性操作進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛；②避免不必要的傷害性刺激或疼痛性操作；③鼓勵(lì)父母積極參與協(xié)助孩子應(yīng)對(duì)這些操作；④聯(lián)用非藥物和藥物方法，以預(yù)防和減少新生兒疼痛。

基于階梯鎮(zhèn)痛管理的理念，早產(chǎn)兒及新生兒疼痛藥物治療管理模式可以細(xì)分構(gòu)建成為以防范為基礎(chǔ)，以非藥物治療為主，根據(jù)病情及鎮(zhèn)痛需求，基于疼痛評(píng)估體系的多階梯架構(gòu)（見圖1）[21]。

3.早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛治療建議

（1）口服蔗糖：口服蔗糖、葡萄糖等甜味液體可為足月兒和早產(chǎn)兒提供有效鎮(zhèn)痛。蔗糖或葡萄糖是通過激活腦干中阿片類和非阿片類系統(tǒng)來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的。對(duì)那些接受侵入性較小的操作的早產(chǎn)兒，葡萄糖的鎮(zhèn)痛效果似乎與蔗糖相同；治療新生兒疼痛的劑量范圍為0.012～0.12 g（0.05～0.5 ml 的24%蔗糖溶液）[6]。建議在疼痛性操作前2 min通過安撫奶嘴給予，并可根據(jù)疼痛緩解程度重復(fù)給予。通常按照矯正胎齡(postmenstrual age, PMA)調(diào)整插管嬰兒的蔗糖劑量： PMA為24～26周：0.1 ml，PMA為27～31周：0.25 ml，PMA為32～36周：0.5 ml，PMA為37～44周：1 ml，PMA為45～60周：2 ml。

圖1 早產(chǎn)兒及新生兒疼痛藥物治療管理階梯式模式圖

（2）非阿片類鎮(zhèn)痛藥：如對(duì)乙酰氨基酚、氯胺酮及非甾體類抗炎藥：對(duì)乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，幾乎可用作各類術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可單獨(dú)使用對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)或可待因聯(lián)合使用[22]。對(duì)乙酰氨基酚具有良好的安全用藥范圍，且沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)常用來治療小兒疼痛。對(duì)乙酰氨基酚的直腸[23]和靜脈制劑[24]均已在嬰兒中進(jìn)行過研究，其在新生兒中出現(xiàn)肝毒性或腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)較低[25～27]。對(duì)乙酰氨基酚已被廣泛用于治療輕至中度操作性疼痛和術(shù)后疼痛，但是單用對(duì)乙酰氨基酚的效果還不足以減少疼痛，尤其是對(duì)于刺激性明顯的操作性疼痛而言，對(duì)乙酰氨基酚的治療效果尚顯不足。因此對(duì)于接受致痛性操作的新生兒，不推薦單獨(dú)使用對(duì)乙酰氨基酚來預(yù)防或減少其急性疼痛（見表2）。

氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，通過腦組織及脊髓神經(jīng)細(xì)胞膜上的NMDA受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，廣泛用于新生兒和小嬰兒的操作、手術(shù)或術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)心率和血壓的影響較少[28]。 早產(chǎn)兒使用NSAIDs可引起消化道出血、血小板功能障礙及腎小球?yàn)V過率下降等不良反應(yīng)。因此，應(yīng)警惕NSAIDs在早產(chǎn)兒及新生兒的鎮(zhèn)痛治療的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物是迄今為止應(yīng)用最廣泛的小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，兼有鎮(zhèn)靜作用。嗎啡和芬太尼是新生兒鎮(zhèn)痛最常用的阿片類藥物。芬太尼類衍生物經(jīng)過結(jié)構(gòu)修飾，具備了更多變的治療特點(diǎn)，例如舒芬太尼效果更強(qiáng)，而阿芬太尼和瑞芬太尼作用時(shí)間更短。新生兒及嬰幼兒由于血腦屏障未發(fā)育成熟，代謝清除較慢，且在血內(nèi)與蛋白結(jié)合較少，阿片類藥物對(duì)于嬰兒尤其是早產(chǎn)兒的呼吸抑制效應(yīng)較成人更敏感，使用時(shí)應(yīng)注意觀察患兒的生命體征。

嗎啡常用于機(jī)械通氣或大手術(shù)后的嬰兒，通過持續(xù)輸注或者間斷輸注方式，緩解侵入性操作相關(guān)的急性疼痛和術(shù)后疼痛。早產(chǎn)兒使用嗎啡鎮(zhèn)痛可能發(fā)生低血壓和喂養(yǎng)延遲等副作用[30,31]，因此，不推薦機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒常規(guī)輸注嗎啡。新生兒使用嗎啡術(shù)后疼痛的推薦劑量如下[7]：①口服：每次80 μg/kg，每4～6 h一次；②靜脈和皮下注射：起始劑量為25 μg/kg，根據(jù)治療反應(yīng)確定最佳劑量。

表2 對(duì)乙酰氨基酚在早產(chǎn)兒及新生兒中的口服和直腸給藥劑量[7]

芬太尼能快速鎮(zhèn)痛，而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響極小，因此可用于新生兒。但目前尚無大型試驗(yàn)對(duì)芬太尼在新生兒中的應(yīng)用進(jìn)行過研究。由于新生兒的藥物清除率降低，芬太尼的半衰期延長易產(chǎn)生副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證安全。與嗎啡相比，芬太尼具有降壓效應(yīng)小和對(duì)胃腸動(dòng)力或尿潴留的影響小等優(yōu)點(diǎn)，但其也存在阿片類耐受和戒斷反應(yīng)大的缺點(diǎn)[32,33]。

（4）局部麻醉藥：局部麻醉藥能可逆性地阻滯鈉通道，抑制神經(jīng)動(dòng)作電位的產(chǎn)生，阻止神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時(shí)性感覺喪失，可減少新生兒的操作性疼痛，因而被廣泛應(yīng)用[34]。常用的局部麻醉藥包括利多卡因、布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因等。

（5）鎮(zhèn)靜劑：臨床常用的鎮(zhèn)靜劑包括苯二氮卓類、右美托咪定、巴比妥類和水合氯醛等藥物，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松弛和遺忘的作用。大部分鎮(zhèn)靜劑沒有鎮(zhèn)痛作用，還可能掩蓋新生兒疼痛的臨床體征。因此，在新生兒使用鎮(zhèn)靜劑的安全性、劑量和有效性得到充分證實(shí)之前[35]，目前并不推薦將右美托咪定等鎮(zhèn)靜劑常規(guī)用于新生兒。但也有研究表明，早產(chǎn)兒和新生兒在心臟手術(shù)后能夠耐受以0.3 μg/(kg·h)和0.75 μg/(kg·h)的速率持續(xù)輸注的右美托咪定[36]。

無論采取何種藥物及給藥方式，都要首先確保患兒的安全，要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下、在患兒家屬的照看下給藥。定期反復(fù)評(píng)估患兒的疼痛程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

五、總結(jié)與討論

早產(chǎn)兒及新生兒因其特殊的生理狀態(tài)和較高的治療風(fēng)險(xiǎn)受到了廣泛的關(guān)注，但該人群的疼痛相關(guān)問題仍未得到重視。由于在疼痛認(rèn)識(shí)中存在較多的誤區(qū)，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疼痛管理的意識(shí)薄弱，目前國內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒及新生兒的疼痛管理方面存在較多的不足，對(duì)這部分人群的疼痛治療管理仍缺乏大樣本高質(zhì)量的流行病學(xué)研究。

從疼痛專科臨床藥師角度來看，為滿足早產(chǎn)兒及新生兒人群的鎮(zhèn)痛需求，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)逐步建立完善有效的NICU疼痛管理單元/團(tuán)隊(duì)，建立適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛藥物治療管理流程模式，并對(duì)這類特殊人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)估及預(yù)防性干預(yù)。對(duì)于可引發(fā)刺激性疼痛的操作進(jìn)行優(yōu)化，并對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)防性管理。對(duì)于特定需要鎮(zhèn)痛治療管理的患兒，遵循階梯式鎮(zhèn)痛管理模式，逐步建立有效的早產(chǎn)兒/新生兒疼痛藥物治療管理模式。尤其需要關(guān)注鎮(zhèn)痛藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患兒的病生理特點(diǎn)和循證證據(jù)制定臨床有效的治療策略和具體方案。

盡管早產(chǎn)兒及新生兒疼痛管理在國內(nèi)仍處于起步探索階段[37]，近年來國外先進(jìn)的疼痛管理理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)卻值得我們深入學(xué)習(xí)挖掘。盡早開展在我國人群中的流行病學(xué)調(diào)查建立特殊人群合理用藥評(píng)價(jià)體系顯得尤為關(guān)鍵。