王成龍 宋 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽110001）

陰部神經(jīng)痛(pudendal neuralgia, PN)又稱陰部神經(jīng)卡壓綜合征 (pudendal nerve entrapment, PNE)，為陰部神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的難治性疼痛疾病，往往無器質(zhì)性病變，屬于一種神經(jīng)病理性疼痛，但目前其具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。通常可發(fā)生于激烈的騎車運(yùn)動(dòng)、妊娠、解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)后瘢痕以及放射治療后，從而造成陰部神經(jīng)融合到附近的解剖結(jié)構(gòu)中或卡壓在骶棘韌帶或骶結(jié)節(jié)韌帶處，誘發(fā)其附近神經(jīng)支配區(qū)的疼痛[2]。目前，針對(duì)陰部神經(jīng)痛的治療方法主要包括口服藥物治療，陰部神經(jīng)阻滯，脈沖射頻及脊髓電刺激等微創(chuàng)介入治療方法，但國(guó)內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報(bào)道哪種治療方法療效確切，其診斷與治療仍為當(dāng)今亟待解決的難題。

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)是用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法[3]，但是其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不十分明確[4]。傳統(tǒng)的PRF很早已經(jīng)被用于陰部神經(jīng)痛的治療，采用標(biāo)準(zhǔn)42℃脈沖射頻模式[5]，但由于其場(chǎng)強(qiáng)較低(40 V)、時(shí)程較短(120 s)，其作用強(qiáng)度受限，無法使病人得到最大程度的治療。在傳統(tǒng)PRF基礎(chǔ)上，為了使每個(gè)病人受到最大的治療效益，我科開創(chuàng)了高電壓長(zhǎng)時(shí)程的PRF模式治療陰部神經(jīng)痛，通過個(gè)體化治療原則，使每個(gè)病人盡可能多的獲得治療效益。本文的目的在于探討高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛的有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過后，收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2016年9月至2017年9月收治的陰部神經(jīng)痛病人35例，其中男13例，女22例，平均年齡為52.9±14.2歲，病程為3個(gè)月至10年不等，病人治療前視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)平均為5.9±1.0。該項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)已于chictr.org.cn注冊(cè)，臨床實(shí)驗(yàn)編號(hào)為NO ChiCTR-ONC-17011548。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)“南斯標(biāo)準(zhǔn)”[6]：①單側(cè)發(fā)作的陰部神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的疼痛；②診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人疼痛明顯減輕；③坐位時(shí)疼痛加?。虎芤归g痛不明顯，不會(huì)影響病人睡眠；⑤經(jīng)過口服非甾體類抗炎藥或阿片類藥物、坐浴以及理療等治療方法療效甚微，不伴有客觀感覺障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病而不能耐受微創(chuàng)手術(shù)的病人；②無法采用VAS及生活質(zhì)量評(píng)分病人；③病人入院時(shí)進(jìn)行PHQ-9抑郁量表評(píng)分(patient health questionnaire,PHQ-9)，本次研究中排除PHQ-9＞15分的重度以上抑郁癥病人。

2.主要儀器與材料

手術(shù)設(shè)備：射頻治療儀（Baylis，加拿大）；射頻電極套管針（Baylis，加拿大，尖端裸端長(zhǎng)度10 mm）；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；視覺模擬評(píng)分尺。

3.治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人均經(jīng)診斷性陰部神經(jīng)阻滯（1%利多卡因5 ml）后疼痛明顯減輕。手術(shù)當(dāng)天清晨血壓降至160/90 mmHg以下水平，血糖控制良好，并與病人及家屬簽署知情同意書，做好宣教及心理輔導(dǎo)。

病人病房開通靜脈通路，平車推入介入手術(shù)室，取俯臥位，吸氧心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)檢測(cè)病人生命體征。選擇骶尾骨至股骨干水平，層厚5 mm，連續(xù)CT掃描，分別定位于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)及坐骨棘水平。穿刺位點(diǎn)個(gè)體化，選擇可避開重要臟器血管的穿刺路徑，計(jì)算穿刺距離，穿刺靶點(diǎn)分別定位于患側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶與骶棘韌帶在坐骨結(jié)節(jié)與坐骨棘止點(diǎn)，閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣處，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪單，以18G射頻穿刺針分別在CT引導(dǎo)下穿刺，反復(fù)CT掃描確認(rèn)針尖位置，當(dāng)針尖到達(dá)目標(biāo)靶位置時(shí)（見圖1），連接射頻治療儀，調(diào)至感覺測(cè)試模式(100 Hz，1.0 ms)，刺激電流在0.1～0.5 V時(shí)可引出相應(yīng)神經(jīng)根異感，即穿刺到位時(shí)可誘發(fā)出病人會(huì)陰區(qū)域的疼痛，且跟病人原有疼痛位置一致；如＞0.5 V未誘發(fā)出原有疼痛區(qū)域痛感，對(duì)針尖位置進(jìn)行微調(diào)后再進(jìn)行感覺測(cè)試，直至0.1～0.5 V內(nèi)可誘發(fā)出病人原有復(fù)制痛時(shí)固定其針尖位置。位置確認(rèn)后，將射頻儀調(diào)至手動(dòng)脈沖模式，參數(shù)設(shè)定：治療溫度42℃（脈沖模式下溫度設(shè)定為42℃，但隨著場(chǎng)強(qiáng)增加會(huì)略微升高，最高不超過50℃），頻率2 Hz，脈寬20 ms，初始脈沖射頻場(chǎng)強(qiáng)為40 V，開始時(shí)病人會(huì)感覺原疼痛區(qū)劇烈燒灼感，待病人耐受后緩慢逐步增加場(chǎng)強(qiáng)，逐漸增加至病人可耐受的最大場(chǎng)強(qiáng)（最高可增加至70～90 V）直至900 s結(jié)束，術(shù)畢退針，無菌敷料覆蓋，待生命體征平穩(wěn)將病人送回病房。

4.觀察指標(biāo)及療效判定

圖1 穿刺目標(biāo)靶點(diǎn)于坐骨棘水平 (A) 及坐骨結(jié)節(jié)水平 (B)Fig.1 The puncture target is at the level of the ischial spine(A) and ischial tuberosity level (B)

以VAS來對(duì)疼痛的改善提供依據(jù)。0分為完全無痛；1～3分，輕度疼痛，不會(huì)影響日常活動(dòng)；4～7分，中度疼痛，影響睡眠時(shí)為4分以上；8～10分，劇烈疼痛。以10 cm長(zhǎng)的尺作為視覺模擬評(píng)分尺，一端0為無痛，另一端10為極痛，病人根據(jù)自己的疼痛程度，在視覺模擬評(píng)分尺上將疼痛程度表達(dá)出來，分別記錄病人治療前、術(shù)后1 w、術(shù)后4 w及術(shù)后12 w的VAS情況。

通過加權(quán)計(jì)算法，對(duì)術(shù)后VAS進(jìn)行深入的分析，將療效等級(jí)分為以下4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：VAS降低≥75%，良：VAS降低介于50%～75%，差：降低介于25%～50%，無 效：VAS降 低?25%，顯效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)，有效率=（優(yōu)+良+差）/總例數(shù)，復(fù)發(fā)率=無效/總例數(shù)。計(jì)算出病人術(shù)后1 w、術(shù)后4 w及術(shù)后12 w的顯效率、有效率及復(fù)發(fā)率。并以SF-36生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36 health survey questionnaire, SF-36)來對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，SF-36是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOS-SF)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，它從8個(gè)維度來綜合評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(MH)[7]。記錄病人治療前、術(shù)后1 w、術(shù)后4 w及術(shù)后12 w的SF-36評(píng)分情況。

陰部神經(jīng)痛的病人由于病變部位私密，長(zhǎng)時(shí)間疼痛可導(dǎo)致病人產(chǎn)生抑郁的癥狀，我們采用PHQ-9抑郁篩查量表來評(píng)價(jià)病人的抑郁狀況。PHQ-9評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～5分，沒有抑郁癥；6～9分，輕度抑郁癥；10～14分，中度抑郁癥；15～19分，重度抑郁癥；20～27分，極重度抑郁癥。記錄病人治療前、術(shù)后1 w、術(shù)后4 w及術(shù)后12 w的PHQ-9的評(píng)分情況。

同時(shí)記錄治療后有無并發(fā)癥及局部感染、周圍血腫、神經(jīng)損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；計(jì)量資料組內(nèi)治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前的比較采用t檢驗(yàn)，P?0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.VAS及療效評(píng)價(jià)

治療前所有病人平均VAS為5.9±1.0，在3個(gè)月的隨訪期內(nèi)，術(shù)后1 w的VAS為2.4±1.0，術(shù)后4 w為2.7±0.9，術(shù)后12 w為3.3±0.9，其變化趨勢(shì)見圖2，可見術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)病人VAS較術(shù)前明顯降低(P?0.01)，且術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)VAS有增加趨勢(shì)。

在療效評(píng)價(jià)方面（見表1），可見病人術(shù)后1 w的有效率及顯效率分別為100%和74.3%，術(shù)后4 w的有效率及顯效率分別為97.1%和68.6%，術(shù)后12 w的有效率及顯效率分別為88.6%和51.4%，說明經(jīng)過高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻后治療效果顯著，并可持續(xù)到治療后3個(gè)月。復(fù)發(fā)情況，術(shù)后4 w僅有1例(2.9%)，術(shù)后12 w后共有4例(11.4%)。

2.SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

治療前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分情況（見圖3）。研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)SF-36評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善(P?0.01)，表示病人在經(jīng)過高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻治療后，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前的生活質(zhì)量均有一定程度的提高。

3.PHQ-9抑郁量表評(píng)分

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，所有病人治療前的PHQ-9評(píng)分為10.1±2.4，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)病人的抑郁量表PHQ-9評(píng)分的變化情況（見圖4），研究結(jié)果表明術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)病人抑郁狀況均較治療前有明顯改善(P?0.01)。

圖2 VAS變化趨勢(shì)(D)Fig.2 VAS trend (D)

表1 病人治療后各時(shí)間點(diǎn)療效Table 1 Therapeutic effects at different time points after treatment

圖3 治療前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分情況(D)Fig.3 SF-36 scores before and after treatment (D)

4.并發(fā)癥及不良反應(yīng)

所有病人治療中均無嚴(yán)重并發(fā)癥，且無傷口感染、周圍血腫等不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

陰部神經(jīng)發(fā)自脊神經(jīng)前支，神經(jīng)纖維由S2-4神經(jīng)前支組成，向下與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈伴行，從梨狀肌向下走行離開骨盆，再繞坐骨棘的后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經(jīng)管（閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣與骶結(jié)節(jié)韌帶形成的鐮狀凸構(gòu)成）到達(dá)會(huì)陰部[8,9]。其主要分支為會(huì)陰神經(jīng)（淺支、深支）、直腸下神經(jīng)以及陰蒂（陰莖）背神經(jīng)。

陰部神經(jīng)痛的病因主要是因?yàn)殛幉可窠?jīng)在走形的過程中受到了卡壓，其2個(gè)主要卡壓的部位分別為：一是坐骨棘附近在骶結(jié)節(jié)韌帶與骶棘韌帶之間的鴉爪支；二是在骶結(jié)節(jié)韌帶的鐮狀凸和閉孔內(nèi)肌筋膜產(chǎn)生的陰部神經(jīng)管(Alcock' s canal)處[10～12]。在臨床上，根據(jù)病人的輔助檢查很難鑒別其卡壓部位，查體可伴有坐骨結(jié)節(jié)處的壓痛。

目前陰部神經(jīng)痛主要的治療方法包括口服藥物治療、陰部神經(jīng)阻滯、PRF、脊髓電刺激術(shù)、骶神經(jīng)電刺激及外科手術(shù)等治療方法[13～20]?？诜幬镆话悴捎每诜影蛧姸』蚱杖鸢土值戎委熒窠?jīng)痛的藥物輔以抗抑郁藥，但疼痛緩解往往不明顯[14]；陰部神經(jīng)阻滯可明顯緩解病人疼痛，但僅短期有效，其診斷意義大于其治療意義[16]；脊髓電刺激和骶神經(jīng)電刺激是目前治療陰部神經(jīng)痛較好的微創(chuàng)介入手段，可有效緩解病人疼痛，大大減少病人口服藥物用量[17,18]，但由于其高昂手術(shù)費(fèi)用，很多病人無法承受。外科手術(shù)治療主要針對(duì)有明確的原發(fā)病的陰部神經(jīng)痛病人[19,20]。

傳統(tǒng)的射頻治療包括42℃標(biāo)準(zhǔn)的脈沖射頻治療以及標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)射頻治療。42℃標(biāo)準(zhǔn)的脈沖射頻場(chǎng)強(qiáng)固定且治療效果持續(xù)時(shí)間短；連續(xù)射頻是以增大熱效應(yīng)為主的治療方式，超過60℃高溫會(huì)造成運(yùn)動(dòng)纖維損傷，影響病人排便功能，通常不宜應(yīng)用于這類病人的治療。而Teixeira等[21]研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻時(shí)場(chǎng)強(qiáng)與治療效果呈正相關(guān)；根據(jù)此原理，本研究采取個(gè)體化脈沖射頻治療原則，病人病變部位的不同及對(duì)治療中的不同反應(yīng)，通過手動(dòng)調(diào)節(jié)相應(yīng)脈沖射頻的治療參數(shù)，使病人在能夠耐受的情況下給予最大的場(chǎng)強(qiáng)刺激，這樣既保證了脈沖射頻的最大場(chǎng)效應(yīng)，同時(shí)也可降低熱效應(yīng)所帶來的負(fù)損傷?，F(xiàn)如今，高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻已廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛等神經(jīng)病理性疼痛的微創(chuàng)介入治療中，并取得了較好的治療效果[22]。我們的研究結(jié)果也表明了，病人治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS與術(shù)前相比均有明顯下降 (P? 0.01)，且有效率在術(shù)后3個(gè)月后可達(dá)88.6%，顯示療效肯定。高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻的不足之處在于其作用時(shí)間并不夠長(zhǎng)，3個(gè)月后病人可能會(huì)有復(fù)發(fā)的可能（我們研究顯示3個(gè)月復(fù)發(fā)率為11.4%），如遇復(fù)發(fā)情況，可同法再次行高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻治療，該方法創(chuàng)傷小，價(jià)格相對(duì)低廉，病人易于接受。

圖4 治療前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHQ-9評(píng)分情況(D)Fig.4 PHQ-9 scores before and after treatment (D)

陰部神經(jīng)痛多見于女性病人，這類病人往往羞于檢查，或多或少會(huì)造成一些心理及精神上的折磨，多數(shù)病人伴有抑郁傾向，并且這些癥狀可長(zhǎng)期存在，從而影響病人的生活質(zhì)量。考慮到病人與我們手術(shù)配合的方面，本次研究我們只納入了PHQ-9評(píng)分≤15分（輕中度抑郁癥）的病人，如合并較重抑郁癥傾向（PHQ-9＞15分），建議其應(yīng)先赴精神心理科就診。而我們的研究結(jié)果也顯示了病人術(shù)后1 w、4 w、12 w的生活質(zhì)量（SF-36評(píng)分）以及抑郁（PHQ-9評(píng)分）狀況均較治療前有明顯改善(P?0.01)。

在高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻治療的過程中，當(dāng)場(chǎng)強(qiáng)增加時(shí)，病人可由于疼痛而引起的心率增快、血壓升高等一系列反應(yīng)，對(duì)此研究者采用靜脈應(yīng)用相關(guān)藥物對(duì)癥治療和緩慢增加場(chǎng)強(qiáng)來處理；在本研究中，術(shù)后病人無一例感染、周圍血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

但本研究中，缺乏對(duì)照組，隨訪時(shí)間3個(gè)月較短，并缺少多中心大樣本研究，日后可通過設(shè)立對(duì)照組，增大樣本量來對(duì)其療效進(jìn)一步探討。

本研究表明，高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛有較好的治療效果，疼痛緩解明顯，并能顯著改善病人的生活質(zhì)量與抑郁焦慮狀態(tài)，并發(fā)癥及不良反應(yīng)較少，可安全用于臨床。